麻醉术前记录单

武警北京总队第二医院

麻 醉 前 访 视 记 录

病人姓名 性别 男/女 年龄 岁 科别 床 住院号

临床诊断：

拟施行手术：

简要病史：

过敏史： 药物不耐受情况：

体格检查 BP mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃

器官功能、疾病情况重点及相关实验室检查：（无异常选“无”，现有疾病及异常记录在后）

气道: 无（ ），有：

张口度、甲颏距，Mallampati口咽分级，颈部活动，伸下颌能力，体重，困难气道史，打鼾，牙齿。

心血管系统：无（ ）有：

心率，心律，杂音（收缩期舒张期性质位置级别），S3,S4,颈动脉搏动（搏动频率杂音）心功能分级，高血压病,冠心病，体力活动（能量代谢当量MET<4METs?）,心脏病人行非心脏手术是否评估，心电图，超声心动图，运动试验，核素等检查。

呼吸系统：无（ ）有：

呼吸模式（呼吸急促三凹征）呼吸音（表现，局部消失踹鸣音，干湿啰音）脊柱侧弯后突，桶装胸，肺部疾患 ，X线，肺功能。

肝：无（ ）有：

腹水，恶病质，淤斑，肝功能检查异常。

肾：无（ ）有：

虚弱，周围性水肿，淤斑，神经刺激征（如扑翼样震颤，见于尿毒症），尿常规，尿素氮，肌酐检查。

血液及凝血：无（ ）有：

皮肤颜色，淤点，淤斑，既往异常出血史，血液病，贫血，抗凝治疗（阿司匹林，华法林药物，肝素等时间，用法），大手术且出血量多需检测PT,APTT。

代谢及内分泌系统：无（ ）有：

糖尿病，粘多糖病，紫质症，甲状腺，甲状旁腺，肾上腺皮质及髓质，睾丸和卵巢，嗜铬细胞瘤。

神经系统：无（ ）有：

意识状态（神清，谵妄，嗜睡，浅昏迷，中度昏迷，深昏迷）：外伤，肿瘤，脑血管异常，帕金森病，癫痫，Alzheimer病，睡眠障碍。精神疾病：精神分裂症，抑郁症，躁狂症，酒精中毒，孤独症。无（ ）有：

四肢，关节／肌肉骨骼系统：无（ ）有：

病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V

拟施麻醉方法及辅助措施：

椎管内麻醉：连硬 腰麻 腰麻硬膜外麻醉

神经阻滞： 臂神经丛阻滞 颈神经丛阻滞 其它

全身麻醉： 静脉麻醉 吸入麻醉 气管内插管

麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温 中心静脉穿刺置管 动脉穿刺置管 飘浮导管置入其它需要说明情况

麻醉医师：年 月 日

麻醉术前记录

患者姓名： 性别 年龄，

日期： 年 月 日 时

麻醉前访视记录单的要求、内容、格式

完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。

麻醉前访视记录单的要求、内容、格式

【要求】

麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人的病历资料一同保存。

【内容】

麻醉前访视记录单的内容

1.一般项目

⑴病人姓名、性别、年龄。

⑵科别、病房、床号、住院号。

2.临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。

3.病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。

4.病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。

5.手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。 6.拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。

7.其它需要说明情况?对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。

8.访视麻醉医师签名

9.访视时间

【格式】

“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。

麻 醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记 录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律 依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。

1、总的要求

(1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。

(2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和

过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。

(3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。

(4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，

（5）一致：正副页记录必须一致。

2、麻醉前访视

（1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。

①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。

②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。

③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。

④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。

(2)全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体 温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行 重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进 一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。

(3) 术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足，麻醉 前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中可能出现的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综 合分析和评价，简明扼要地填写在病情估计栏内。

（4）麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效 果，在麻醉前预先给病人使用某些药物。常用的麻醉前用药有：①镇静和催眠药；②麻醉性镇痛药；③神经安定；④抗胆碱药；⑤抗组胺药。药物的种类、剂量、用 药时间和途径，总的要求是希望药效发挥最高峰的时间，恰好是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果。

3、麻醉中管理

(1)一般项目：

①全身情况：根据 ASA分类标准评级和急诊或择期上划“√”

②麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。对危急或不能站立的病人，凡无法作体重测量者，简单地做法是询问病人或作大致的估计，填写“约××kg”，当然准确性差些，但也实用。不过对择期及小儿病人必须强调测量并记录。

③体温、血压、脉搏、呼吸：指术前接近手术麻醉时最近的测量值，便于术中对照。体温摄氏度、血压 kPa(或 mmHg)、脉搏呼吸bpm，术中血压脉搏呼吸每3分钟测量一次。

④临床诊断：记录需手术的疾病诊断和其它并存的疾病诊断。

(2)麻醉药：记录麻醉用药(可简单)名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填写在记录单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。

(3)监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。

(4)术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位下。

(5)呼吸机：应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。

(6)输血输液：有两格，供两路静脉开放应用。注明输液名称、量、滴速、标明起止时间，↓5％GS500ml--↓。输血要标明成份、血型、数量、起止时间。如 ↓AB型全血400ml(或血浆200ml)——↓。

(7)附记：此栏填写治疗用药和手术关键操作。书写格式为横写。

(8)麻醉剂总量：是指整个麻醉过程的总用药量，按所列剂量 单位表示。

(9)麻醉方法：连硬、侧入(直入)、穿刺间隙(L1～2)、针深cm、置管方向(如↑↓ )。全麻：如清醒鼻腔插管静脉复合加吸入麻醉，快诱导插管静脉复合麻醉，

(10)麻醉效果评价：分级评定。

4、麻醉后医嘱

根据麻醉种类和病情开出麻醉后医嘱，

5、麻醉总结

(1)病人人室后麻醉前生命体征和精神状态。麻醉前用药是否达标，并作出评价。

(2)找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问题，特别对操作 困难获成功或失败加以分析总结，以便提高和改进。

(3)麻醉过程中对手术的意外或特殊要求的配合情况，如手术方案改变或遇到损伤重要器官，对呼吸、循环系统等有直接影响，麻醉是如何配合处理的，效果如何。

(4)通过麻醉中监测手段了解术中液体进出量(输血、补液，出血、尿量)，麻醉深浅的判断，供氧等情况以及术中各种药物施予的处理是否合理，尚有哪些不足之处有待改进，有哪些优点需加以肯定，可作重点分析；应监测的项目是否已实行并记录。

(5)对术中出现的各种并发症或意外的原因、处理和效果，应作深入分析和讨论。

(6)根据麻醉深度、镇痛、肌松、控制内脏牵拉反应、呼吸和循环系统变化，对麻醉效果作出客观评价。

(7)出手术室病人情况按各种麻醉的特点简述之，如全麻病人的反射恢复情况，清醒程度，肌张力的恢复情况及呼吸和循环系统的稳定情况等；椎管内麻醉术终麻醉平面等。

(8)总结本次麻醉中经验教训。最后交待需术后特殊随访或 留置硬膜外导管止痛等情况。

6、术后随访