麻醉记录单(最新版)

运汽团体职工病院麻醉记载单

年 月 日病区： 床号住院号 手术间

第 页

姓名性别年纪 体重kg身高 cm 血压mmHg 脉搏bpm

呼吸bpm 血型 ASA麻醉前用药：麻醉方法：

术前诊断：拟行手术：

术后诊断： 施行手术： 手

术

类

型 急

择

时 间 事宜

吸氧

SpO2%

维

持

用

药

特别

监测 Petco2

CVP

240

220

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

mmHg

呼

吸 30

20

10

ＢＰＭ

符号

附

记

麻醉

用药

介入手

术人员 麻醉医师： 手术医师： 器械护士： 巡迴护士：

容量

治疗 胶体液： ml 晶体液： ml 冷沉淀： Ｕ 出血量： ml 尿量： ml

血浆： ml 血小板： 治疗量 自体血回输： ml 悬浮红细胞： Ｕ

年月ⅠⅡ体格精神麻醉

器巡回12010080604020 180160图例心率 ·血压∨∧呼吸 ○机械通气〰麻醉 ×手术开始 ⊙手术结束 插管 ○吸痰 Ｔ拨管 Φ体温 △静脉压 ▲2602402826242220输液℃403836343230出量术中监测备注药时间(分钟)异氟醚丙泊酚mg瑞芬太尼mg芬太尼mg麻醉方式手术者麻醉者平面mmH标记手术方式 手术体位2202001400出血量mlO2SpO2(%)输血(血型)尿量ml乳酸钠林格ml706代血浆ml聚明胶肽ml罗库溴胺mg维库溴胺mg阿托品mg麻黄碱mg利多卡因ml丙泊酚mg瑞芬太尼mg芬太尼mg氯胺酮mg哌替啶mg咪达唑伦mg术前禁食(是□ 否□)术前诊断拟施手术时间(分钟)异氟醚用药及输液情况日期日ASA分级□急诊□择期身高cm体重kg姓名性别年龄绥阳县人民医院页码：第 页 共 页科别：床号：麻 醉 记 录病历号：

图例心率 ·血压∨∧呼吸 ○机械通气〰麻醉 ×手术开始 ⊙手术结束 插管 ○吸痰 Ｔ拨管 Φ体温 △静脉压 ▲260240220200180160140120 8060402028262422200100403836343230℃备注输液用药及输液情况出量术中监测出室情况：肌力恢复：□好□差 咳嗽吞咽反射：□有□无 定向力恢复：□是□否 意识：□清醒 □嗜睡 □麻醉状态 □昏迷病人自控镇痛：□有(舒芬太尼100ug2%利多卡因5ml异丙嗪50mg0.9%NS90ml) □无 去向：□复苏室 □ICU □病房交接情况：心率： 次/分；血压 / mmHg；呼吸： 次/分 SPO2 % 神志：□清醒 □嗜睡 □深睡送出医师/护士： 接收医师/护士：麻醉操作记录插管/喉罩： 气管/支气管 快/慢 经口/经鼻 明视/探插 套囊/塞布 型号 深度 cm穿刺部位： 针斜而向 头/骶 穿刺体位（左/右）侧 导管进入 cm 神经阻滞：□肌间沟 □锁骨上 □腋路麻醉经过：诱导期：□平顺 □呛咳 □喉痉挛 麻醉效果：□优 □一般 □欠佳手术麻醉中生命征：□平稳 □不平稳 原因：O2SpO2(%)平面mmH标记尿量ml出血量ml聚明胶肽ml输血(血型)利多卡因ml乳酸钠林格ml706代血浆ml哌替啶mg咪达唑伦mg罗库溴胺mg维库溴胺mg阿托品mg麻黄碱mg氯胺酮mg

**县人民医院麻醉苏醒记录单

姓名 科室 床号 住院号 日期

入复苏室时间 手术名称

麻醉方式

术中输血：□有 □无 全血 ml 红细胞悬液 单位 血浆 ml 其它

入室情况：麻醉：□ 未醒 □ 已醒 气管插管： □ 有 □无

术区引流管： 根 胃 管： □ 有 □无

尿管： □ 有 □无 引流管通畅：□ 是 □否

皮肤： □完整 □ 破损 （部位 大小 其它 ）

出室情况：Steward苏醒评分： 分

气管插管： □已拔 □未拔

呼吸模式： □自主呼吸 □辅助呼吸

引流管通畅：□是 □否

皮肤情况：□完整 □ 破损 （部位 大小 其它 ）

余液量： ml 其它

医生： 记录护士： 出复苏室时间： 时间 血压mmHg 脉搏

次/分 呼吸

次/分 氧饱和度 % 氧流量

麻醉记录书写规范

1、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另立专页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

局部麻醉，除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。

2、麻醉记录由麻醉医师填写。

3、麻醉记录应内容完整，随时记录患者各种生命体征变化的情况，使用规范符号、缩写及法定计量单位。

4、麻醉记录书写内容及要求

（1）麻醉前记录

①患者姓名、性别、年龄、身高、体重、简要病史及体格检查，有关实验室及器械检查结果，术前的特殊治疗及结果。

②按ASA分类，正确评估患者身体情况。

③术前用药的药物名称、剂量、用法及时间。

④患者到达手术室时的脉搏、呼吸、血压，必要时测体温及心电图。

⑤麻醉前小结主要内容有：

A.患者的主要病理生理改变；

B.拟施行的麻醉方法；

C.麻醉中及麻醉后可能发生的问题及对策。

（2）麻醉过程中记录

①麻醉诱导是否平稳。

②按规定，监测并记录血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、呼气末CO2、中心静脉压、肌松和尿量等。

③麻醉起、止时间，麻醉方法，麻醉药物名称和剂量。

④手术起、止时间。

⑤椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉平面。

⑥手术体位及术中体位改变情况。

⑦麻醉过程中的重要治疗内容、用量和时间。

⑧手术重要操作步骤。

⑨术中意外情况。

（3）手术完毕记录

①手术名称，术后诊断，手术者、麻醉者及护士姓名。

②输液、输血总量，麻醉用药总量。

③术终时患者意识、反射及血压、脉搏、呼吸、瞳孔等情况。

附：ASA分类标准

I类 患者的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育良好，能耐受麻醉和手术。

II类 患者的心、肺、肝、肾等实质性器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。

III类 患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能减损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术仍有一定的风险。