麻醉记录

运汽团体职工病院麻醉记载单

年 月 日病区： 床号住院号 手术间

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姓名性别年纪 体重kg身高 cm 血压mmHg 脉搏bpm

呼吸bpm 血型 ASA麻醉前用药：麻醉方法：

术前诊断：拟行手术：

术后诊断： 施行手术： 手

术

类

型 急

择

时 间 事宜

吸氧

SpO2%

维

持

用

药

特别

监测 Petco2

CVP

240

220

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

mmHg

呼

吸 30

20

10

ＢＰＭ

符号

附

记

麻醉

用药

介入手

术人员 麻醉医师： 手术医师： 器械护士： 巡迴护士：

容量

治疗 胶体液： ml 晶体液： ml 冷沉淀： Ｕ 出血量： ml 尿量： ml

血浆： ml 血小板： 治疗量 自体血回输： ml 悬浮红细胞： Ｕ

**县人民医院麻醉苏醒记录单

姓名 科室 床号 住院号 日期

入复苏室时间 手术名称

麻醉方式

术中输血：□有 □无 全血 ml 红细胞悬液 单位 血浆 ml 其它

入室情况：麻醉：□ 未醒 □ 已醒 气管插管： □ 有 □无

术区引流管： 根 胃 管： □ 有 □无

尿管： □ 有 □无 引流管通畅：□ 是 □否

皮肤： □完整 □ 破损 （部位 大小 其它 ）

出室情况：Steward苏醒评分： 分

气管插管： □已拔 □未拔

呼吸模式： □自主呼吸 □辅助呼吸

引流管通畅：□是 □否

皮肤情况：□完整 □ 破损 （部位 大小 其它 ）

余液量： ml 其它

医生： 记录护士： 出复苏室时间： 时间 血压mmHg 脉搏

次/分 呼吸

次/分 氧饱和度 % 氧流量

麻醉操作记录

麻醉操作描述

患者信息：

姓名：____ 性别：____ 年龄：____ 住院号：____

手术信息：

手术名称：____ 手术部位：____ 手术开始时间：____ 手术结束时间：____

麻醉医生：____

麻醉助理：____

麻醉前操作：

1. 患者麻醉前准备：

- 确认患者身份，核对住院号。

- 检查患者病历，了解患者的麻醉史、过敏史以及其他相关疾病史。

- 与患者及家属进行沟通，解释麻醉操作的目的、风险以及可能产生的并发症。

- 询问患者对麻醉药物和麻醉方法的过敏情况。

麻醉操作过程：

1. 静脉注射麻醉药物： - 在患者的麻醉前，正确选择、准备所需的静脉麻醉药物。

- 检查麻醉药品有效期、产品标签和适应症等信息。

- 清洁自己的手部并佩戴手套。

- 使用无菌技术，准备麻醉药物。

- 根据患者情况和手术类型，选择合适的麻醉药物剂量。

- 静脉穿刺部位清洁，使用无菌技术插入静脉导管。

- 慢慢注射麻醉药物，观察患者的反应和血压等生理指标。

- 记录药物注射开始时间、剂量以及患者的反应情况。

2. 患者监测：

- 在麻醉操作过程中，实施患者生命体征的监测，包括血压、心率、呼吸频率和血氧饱和度等。

- 应用监护仪器设备，确保监测数据的准确性。

- 持续观察和记录患者的生理参数变化情况。

3. 麻醉维持：

- 根据患者需要，调整麻醉深度和维持麻醉药物浓度。

- 监测患者的生理指标，确保麻醉的稳定性和安全性。

- 随时记录麻醉深度和维持药物的剂量。

4. 手术结束： - 在手术即将结束时，逐渐减少麻醉药物的输注。

- 观察患者的苏醒情况，确保患者的安全苏醒。

- 记录麻醉药物停止输注的时间和患者的苏醒情况。

麻醉操作结束后操作：

1. 麻醉医生向手术团队报告麻醉操作的情况，包括麻醉的效果、药物的使用等。

麻醉记录书写规范

1、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另立专页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

局部麻醉，除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。

2、麻醉记录由麻醉医师填写。

3、麻醉记录应内容完整，随时记录患者各种生命体征变化的情况，使用规范符号、缩写及法定计量单位。

4、麻醉记录书写内容及要求

（1）麻醉前记录

①患者姓名、性别、年龄、身高、体重、简要病史及体格检查，有关实验室及器械检查结果，术前的特殊治疗及结果。

②按ASA分类，正确评估患者身体情况。

③术前用药的药物名称、剂量、用法及时间。

④患者到达手术室时的脉搏、呼吸、血压，必要时测体温及心电图。

⑤麻醉前小结主要内容有：

A.患者的主要病理生理改变；

B.拟施行的麻醉方法；

C.麻醉中及麻醉后可能发生的问题及对策。

（2）麻醉过程中记录

①麻醉诱导是否平稳。

②按规定，监测并记录血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、呼气末CO2、中心静脉压、肌松和尿量等。

③麻醉起、止时间，麻醉方法，麻醉药物名称和剂量。

④手术起、止时间。

⑤椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉平面。

⑥手术体位及术中体位改变情况。

⑦麻醉过程中的重要治疗内容、用量和时间。

⑧手术重要操作步骤。

⑨术中意外情况。

（3）手术完毕记录

①手术名称，术后诊断，手术者、麻醉者及护士姓名。

②输液、输血总量，麻醉用药总量。

③术终时患者意识、反射及血压、脉搏、呼吸、瞳孔等情况。

附：ASA分类标准

I类 患者的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育良好，能耐受麻醉和手术。

II类 患者的心、肺、肝、肾等实质性器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。

III类 患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能减损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术仍有一定的风险。