静脉全身麻醉记录单

年月附 记

1400204060100图例心率 ·血压∨∧呼吸 ○机械通气〰麻醉 ×手术开始 ⊙手术结束 插管 ○吸痰 Ｔ拨管 Φ体温 △静脉压 ▲220术前特殊情况：12016080200260180240302826242220℃4038363432用药及输液情况出量术中监测备注输液巡回护士手术者麻醉者器械护士mmH标记手术方式麻醉方式SpO2(%)输血(血型麻醉前用药手术体位时间(分钟)O2择期术前禁食 (是□ 否□)术前诊断拟施手术日期日ASA分级□急诊□身高cm体重kg姓名性别年龄 ####医院页码：第 页 共 页科别：病房：麻 醉 记 录病历号：药品c备注注：“c”代表颈椎，“A”代表动脉，“V”代表静脉。 针号 留置深度 cm肌间沟法/ 腋路法/ 锁骨上法腰丛神经阻滞： 左/ 右注1：包括麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理注2：抢救时应记录参加抢救人员的姓名和职称，抢救记录可在抢救后6h内补齐 返家无特殊情况有特殊情况（具体请说明） 清醒 嗜睡 麻醉状态其他 左/ 右 病房 门/急诊观察室穿刺点2：A穿刺置管：意识：

麻醉者：足背 颈内V 股V深V穿刺置管：去 向 麻醉监护有创操作： PACUICU桡A 锁骨下V 型号：股神经阻滞： 左/ 右维持方法：药品：股外侧皮神经阻滞：套囊： 有/ 无臂丛神经阻滞： 左/ 右喉罩坐骨神经阻滞： 左/ 右 经口/ 经鼻/ 经气管造口颈丛神经阻滞：型号： 浅丛 左/ 右深度：cm 深丛 左/ 右 支气管内麻醉平面： 左/ 右神经阻滞备注：气管插管麻醉平面： 谵妄 昏迷 气管内病人自控镇痛： 有 无 快诱导腰硬联合麻醉骶麻咳嗽吞咽反射： 有 无 慢诱导穿刺点1： 针号 留置深度 cm定向力恢复： 是 否全身麻醉椎管内麻醉离 室诱导方法：腰麻硬膜外麻醉肌力恢复： 好 差 ####医院页码：第 页 共 页姓名：麻 醉 记 录病历号：

附件29

页脚内容1

麻醉记录单

1 范围

本标准规定了建立麻醉记录的内容范围。

本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。

2 规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

GB 3100 国际单位制及其应用(ISO 1000)

GB 3101 有关量、单位和符号的一般原则(ISO 31-0 )

GB 3102 量和单位（ISO 31）

DA/T 11—1994 文件用纸耐久性测试法

DA/T 16—1995 档案字迹材料耐久性测试法

WS HRC00. 03 住院病案首页基本数据集

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3. 1

病历 medical record

医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

3. 2

麻醉记录anesthesia record

麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。

4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求

麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T 11—1994中对一般耐久纸的技术要求。

5 麻醉记录书写要求

5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T 16—1995。

5.3 应当使用中文简体，通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5.5 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，须另附页书写。附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整。附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。

_______________ 年_____月_____日 第 ____ 页 共____页

图例: 收缩压∨一∨ 舒张压∧一∧ 心率●一● 自主呼吸○一○ 控制呼吸一 辅助呼吸⊙一⊙ 气管插管接麻醉机○十○十 麻醉始与终一 手术始与终一 体温△一△ 中心静脉压▲一▲ 吸痰T 气管拔管○×○×○一○一泸州福音肾病专科医院麻醉记录单姓名:_________性别:___年龄:___岁体重:___Kg科室床号:________住院号:______________□择□急ASA: 1 2 3 4 5 心功能: Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ麻醉医师 器械护士 巡回护士 手术医师 术前诊断 拟行手术 特殊情况 项目\时间15min 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45备 注ECG: N/ASpO2: %O2: L/minVT: ml/kgPeak: cmH2OPetCO2：mmHg咪达唑伦mg丙泊酚mg/kg.h瑞芬: ug/kg.h七氟烷: %维库溴铵mg维库溴铵mg/h硝酸甘油mg/h多巴胺 mg/h乌拉地尔mg/h阿托品 mg新斯的明mg多沙普仑 g

聚明胶肽ml）0.9N·S (ml)复方氯化钠(ml)血压 240mmHg 220 200 180CVP 160cmH2O 14018 12015 10012 809 606 40: （时○×间舒芬太尼 ug.iv维库溴铵 mg.iv丙泊酚 mg.iv静脉缓推全麻诱导气管插管：经口/ 经鼻明视/可视纤维喉镜/盲插/逆行ID：_____ 深度 ______cmI:E为( 1:2 )/（______）1、阿托品： mg.iv 地塞米松： mg.iv 格拉司琼： mg.iv

①PCIA(2ml/h)配方：舒芬太尼： ug mg： ml ml3 20 控制性降压： □是 □否麻醉事件②控制性降压开始：术中事件③控制性降压结束：麻醉方法：□全身麻醉 □椎管内麻醉 □神经阻滞 □基础麻醉 □局部麻醉 出 入 量体位： □平卧位 □侧卧位：（左 右） □俯卧位 □截石位N.S ml红悬 单位术后诊断：L.R ml血浆 ml已施手术：G.S ml尿量 ml术后镇痛：□是 □否胶体液 ml失血量 ml

1.麻醉前纪录的书写格式是怎样的

麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。

麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。

1、总的要求 （1）及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。 （2）准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和 过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。

（3）清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。 （4）完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格， （5）一致：正副页记录必须一致。

2、麻醉前访视 （1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。 ①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。

②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。 ③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种*********和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。

④过敏史：有无药物（包括*********）过敏史。 （2）全身情况：体检、化验、特殊检查。

通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。