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重症肺炎病例模板范文重症肺炎病例分析。
一、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 既往病史。
- [列出相关疾病，如高血压病史X年，一直规律服用降压药；糖尿病史X年，采用胰岛素/口服降糖药控制血糖等]- 吸烟史：[吸烟量（包/天）×吸烟年限]，已戒烟/未戒烟；饮酒史：[饮酒量（两/天）×饮酒年限]，已戒酒/未戒酒。
二、现病史。
1. 发病初期症状。
- 患者于[发病日期]开始出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液性质为[白色黏痰/黄色脓痰等]。
- 伴有发热，体温最高可达[具体体温数值]，发热类型为[稽留热/弛张热等]，使用[退烧药名称]后体温可暂时下降，但易反复。
- 同时出现气促，活动后加重，休息时也有轻度气促感，自觉呼吸费力。
- 全身症状包括乏力、肌肉酸痛等，食欲明显减退。
2. 病情进展。
- 在发病后[X]天，患者症状加重，咳嗽剧烈，咳痰增多且不易咳出。
气促进一步加重，安静状态下也有明显呼吸困难，伴有发绀，口唇、指甲床等部位呈现青紫色。
- 精神状态变差，出现嗜睡、意识模糊等表现。
三、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[测量体温]，血压：[具体数值]，心率：[具体数值]，呼吸频率：[具体数值]（正常成人呼吸频率为12 - 20次/分钟，重症肺炎患者呼吸频率常明显增快）。
2. 一般状况。
- 患者呈急性病容，神志[嗜睡/意识模糊等状态]，精神萎靡。
皮肤黏膜干燥，有发绀现象。
3. 肺部体征。
- 视诊：胸廓对称，呼吸运动减弱（由于肺部炎症导致通气功能障碍）。
- 触诊：语颤增强（肺部实变时语颤传导增强），可触及胸膜摩擦感（炎症累及胸膜时可出现）。
- 叩诊：肺部呈浊音（实变区域叩诊为浊音）。
- 听诊：双肺可闻及大量湿啰音，部分区域可闻及支气管呼吸音（提示肺部实变）。
四、辅助检查。
1. 实验室检查。
- 血常规。
- 白细胞计数：[具体数值]，中性粒细胞比例：[具体数值]（重症肺炎时白细胞计数常升高，中性粒细胞比例增高，提示细菌感染可能）。
会诊记录怎么写会诊记录怎么写?下面请参考公文站小编给大家整理收集的会诊记录，希望对大家有帮助。
会诊记录1会诊内容：不明原因发热患者姓名：xxx住院号：335463 性别：男病区/床号：18 住院日期：xxxx-12-25 床位医师：蒋建光、蒋林入院诊断：心功能Ⅲ级，扩心病、高血压3级(极高危)、发热待查。
双侧上颌窦炎?肺部感染?感染性心内膜炎当前诊断：用药历史：头孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、头孢米诺钠、青霉素、万古霉素患者现状：仍发热，血沉111mm/h，4次痰培养阴性，血培养5次均为阴性，痰找霉菌、TB均阴性，骨髓培养1次阴性，增生性贫血，肺部CT 示左下肺感染。
肿瘤指标未见异常，血Rt 14.5×10，Hb 由103降至74.8/L，有些耳背。
建议：1、患者先后使用了7种抗生素，患者诉说有听力下降，可能与用药有关，如大环内酯类阿奇霉素使用了8天，阿司匹林使用6天，两药重叠了6天，都有使耳听力下降，所以1月9号换用万古霉素的时候，药师已提醒医生注意万古霉素有耳毒性、肾毒性，随时监测，调整剂量。
92、另左克和海超也有肾毒性，海超和万古霉素重叠使用了2天，注意检查肾功能。
3、患者血红蛋白呈下降趋势，不知是否与用药有关。
记录人：陈xx会诊记录2会诊日期： xxxx-12-5 会诊药师：陈xx会诊内容：双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄病人，术前术后风险讨论患者姓名： xxx住院号：333626 性别：女，63岁住院日期：xxxx-12-2 病区/床号：一/6 床位医师：许凌云,陈小平入院诊断：双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄当前诊断：用药历史：12.2 9：30 NS250，PN400万单位○vgtt bid;5%GS 250ml，海超0.2 ○vgtt bid;5%GNS250，喘定0.5 ○v gtt，qd。
患者现状：因双侧颈部增粗30余年，咳嗽气喘10天，十余天前“上感”后觉呼吸困难，气喘，BP130/86mmHg，Hr80次/min,心律齐，无杂音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。
肺炎大病历模板范文# 肺炎大病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[工作类型，如工人、教师等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 入院日期：[年/月/日]10. 记录日期：[年/月/日]11. 病史陈述者：[患者本人/家属姓名及关系]二、主诉。
咳嗽、咳痰[X]天，发热[X]天。
这病啊，就像个不速之客，突然就闯进了我的生活。
开始就是咳咳咳，那痰就像个调皮的小虫子，一个劲儿地往外跑，后来呢，整个人就像个小火炉，烧得晕乎乎的。
三、现病史。
1. 起病情况。
[X]天前无明显诱因开始出现咳嗽，为阵发性咳嗽，程度较轻，未予重视。
当时就觉得喉咙有点痒痒的，就像有根小羽毛在里面挠啊挠，忍不住就咳嗽两声。
随后咳嗽逐渐加重，伴有咳痰，痰液开始为白色黏痰，量不多，一天也就吐个几次。
那感觉就像喉咙里糊了一层薄薄的浆糊，难受得很。
2. 病情发展。
咳嗽、咳痰[X]天后出现发热，体温最高达[具体体温]℃，呈持续性发热，伴有畏寒、寒战。
就感觉一下子掉进了冰窖，冷得直打哆嗦，可身上又像着了火一样烫。
发热的时候整个人软绵绵的，一点力气都没有，就想躺在床上一动不动。
自行服用了[具体药物名称]（如果有），症状未见明显好转，于是前来我院就诊。
3. 伴随症状。
伴有胸闷、气短，活动后加重。
就像有个大石头压在胸口上，稍微走两步就喘得厉害，感觉气都不够用了。
无胸痛、咯血。
这算是不幸中的万幸了，要是再咯血，那可真是雪上加霜了。
食欲明显减退，看着啥都不想吃，就像嘴巴和胃闹别扭了似的。
以前爱吃的东西现在摆在面前都觉得没胃口。
睡眠质量差，夜间因咳嗽、发热频繁醒来，整个人都快被折腾成熊猫眼了。
四、既往史。
1. 既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
以前身体可棒了，从来没想过会被肺炎这个家伙缠上。
2. 否认手术、外伤史。
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院入院记录科室：内 1 病区：3 床号：住院号：姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ岁婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人入院日期：2011-02-24，15：30 记录日期：2011-02-24，17：30主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5-0-0-5，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。
肺炎大病历模板范文# 肺炎大病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如上班族、退休人员、学生等]籍贯：[籍贯地点]现住址：[详细居住地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（注明关系）二、主诉。
“咳咳咳，感觉肺都要咳出来了，还发烧，喘气都费劲，这都好几天了。
”（患者原话或者类似口语化表述）三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因开始出现咳嗽，最开始是偶尔咳几声，就没当回事儿。
哪知道这咳嗽就像那上了发条的小闹钟，越来越厉害，到后来那是一阵接一阵地咳，根本停不下来。
而且这咳嗽还带着痰呢，那痰一开始是白色的，黏黏糊糊的，就像胶水似的。
这几天啊，痰的颜色还变深了，有点发黄，量也比之前多了。
伴随着咳嗽啊，这体温也开始“凑热闹”，就像那火箭发射似的蹭蹭往上升，最高的时候都到了[具体体温]度呢。
一发烧啊，整个人就像霜打的茄子——蔫儿了，浑身没力气，脑袋也昏昏沉沉的，就想躺在床上，啥也不想干。
更糟糕的是，喘气也变得困难起来。
以前走路带风的，现在稍微活动一下，比如说从卧室走到客厅，就感觉胸口像被一块大石头压着似的，喘个不停，就像那破风箱一样，呼哧呼哧的。
在家自己吃了点感冒药，以为能好呢，结果根本不管用。
这症状实在是太折磨人了，没办法就来咱们医院了。
患病以来，患者的食欲就像那泄了气的皮球，越来越差，吃啥都不香。
睡觉也睡不好，老是被咳嗽和喘气给弄醒，大小便倒还基本正常。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就像一辆保养得还不错的汽车。
不过呢，小时候得过几次感冒，都是吃点药就好了。
也没有什么心脏病、糖尿病、高血压这些“麻烦病”。
没做过什么大手术，就有一次因为调皮把胳膊摔破了，在小诊所缝了几针。
也没有药物过敏史，就是那种吃了药身上不会起红疙瘩，也不会呼吸困难的那种。
预防接种史也都按部就班地做了，就像小朋友上学按时交作业一样。
肺炎大病历模板范文# 肺炎大病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如工人、教师等]婚姻状况：[已婚/未婚等]籍贯：[XX省XX市]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
咳咳咳，就像有个小坏蛋在肺里敲锣打鼓似的，喘不上来气儿，还发烧，已经[X]天啦。
三、现病史。
这病啊，就像突然来的一场暴风雨。
[X]天前，好好的突然就开始咳嗽了，那咳嗽就没个停的时候，一阵儿接一阵儿的，感觉肺都要被咳出来了。
一开始以为就是普通感冒，喝点儿水、吃点止咳药就能好呢，谁知道根本不管用。
接着啊，就开始发烧了，那体温就像坐火箭似的，“嗖”地就上去了，最高的时候能达到[具体体温]度呢。
整个人就像霜打的茄子，浑身没劲儿，软绵绵的，连床都不想下。
喘气也变得特别费劲，就像有人在胸口压了一块大石头，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这期间啊，也没什么胃口，看着啥好吃的都不香，就想喝点儿水。
咳嗽的时候还会咳出一些痰来，一开始痰不多，而且比较黏，后来痰慢慢变多了，颜色有点黄，就像那种有点儿脏的黄油似的。
因为这病啊，这几天啥事儿都干不了，晚上也睡不好觉，刚要睡着就被一阵咳嗽给弄醒了，可把我折腾坏了。
四、既往史。
以前身体还算不错，就像一辆保养得还可以的小破车。
不过呢，小时候得过[疾病名称，如麻疹]，但那都是好久以前的事儿了。
没有什么高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
平时就是偶尔感冒，吃点药就好了。
对了，没有药物过敏史，也没有食物过敏史，什么海鲜啊、鸡蛋啊，都能吃，以前还特别爱吃呢。
五、系统回顾。
1. 呼吸系统。
除了这次得肺炎，平时感冒的时候会有点咳嗽、流鼻涕，但都不严重，也没有过长期的咳嗽、咳痰，更没有咯血、胸痛这些吓人的情况。
2. 循环系统。
心脏一直都挺老实的，没有心慌、心悸，也没有过胸闷、胸痛，就像一个安静的小鼓，稳稳当当的。
