病历分享模板优秀课件

入院记录姓名：籍贯：性别：单位：年龄：入院日期：婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话：主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。

呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。

循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。

消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。

泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。

内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。

无双手震颤、性格改变。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。

肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。

神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。

否认“高血压、冠心病”病史。

否认有“肝炎、结核”等传染病史。

预防接种史不详。

无外伤及手术史。

磺胺药过敏。

个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。

无化学性、放射性物质接触史。

无其他不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，育 2 女1 子。

爱人及子女均体健。

家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。

否认家族遗传病史。

体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。

身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。

皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

姓名:*＊** 性别：女年龄：63岁民族:汉族住址：＊*＊＊*婚姻：已婚出生日期：1956。

07证件号码：＊*＊＊**工作单位：暂无职业:务农详细地址:*＊*＊＊联系电话：-联系人：＊＊＊*关系：配偶入院日期：2017-7-23病历完成日期:2017—7-23病史申诉者：患者本人可靠程度:可靠过敏史(-）入院记录首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐,呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详)症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛,呈持续性钝痛，并振阵加剧,伴有恶心,呕吐,腹胀（呕吐物为胃内容物）,为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院.患者自发病以来神清,精神差，表情痛苦，食欲减退,小便少,大便未行，体重无明显变化。

..。

.。

文档交流既往史:平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史,无输血、献血史,无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。

.。

.。

.文档交流个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史:初潮年龄：15岁,行经天数:4—5天，间隔天数:28—30天，经量中等,色暗红，无痛经史,46岁闭经.。

..。

文档交流家族史：父母已故，原因不详。

否认家族遗传性及传染性疾病。

体格检查T 36。

8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg 发育正常,营养良好，神志清醒，精神好，自动体位,查体合作。

全身皮肤粘膜轻度黄染,未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。

鼻外观无畸形,鼻通畅，鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

脂肪瘤病历模板诉：发现右侧腰部包块1年，明显增大半年。

现病史：患者缘于１年前在无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小的包块,质软，边界清,可活动，因忙于劳作,未作彻底治疗，近半年来发现包块明显增大,为求手术治疗，今日来我院就诊，故门诊拟＂右侧腰部脂肪瘤”收住入科。

病程中无畏寒、有发热，无咳嗽、咳痰。

饮食、睡眠及大小便如常。

体重无减轻。

仍需治疗的合并疾病情况：无。

既往史:一般健康状况：■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：输血史：■无□有，血型:/外伤手术史：无.传染病史：无。

预防接种史：不详。

其他：／个人史：到过传染病流行区：■否□是:饮酒：■无□有:平均／两／天，时间/年；吸烟:■无□有：量 /支/天,时间 /年月经史:/婚育史：结婚年龄：２3岁配偶健康状况：良好。

家族史:亲属患肿瘤史：/ 称呼: / 肿瘤名称：/其他：／体格检查一般情况:T 36.７℃， P 72 次/分， R ２0 次/分，BＰ 117/7６ mmHｇ..体重69 kg；发育(■正常□不良) 营养(■良好□中等□不良）体位自主神志清楚皮肤：弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他:/浅表淋巴结肿大:■无□有：头颈：巩膜黄染：■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右２.5ｍm）、对光反射：灵敏口唇发绀：■无□有颈静脉怒张：■无□有气管:■居中□偏移（□左□右）甲状腺：■正常□异常：其他:/胸部：胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律：■齐□不齐心率7２次／分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常:其他：/腹部:视诊:外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸：■存在□消失胃（肠)型：■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张,方向: ）手术瘢痕:■无□有,部位其他：/触诊:腹肌紧张度(■软□紧张□板样），压痛(■无□有，部位:/ )反跳痛(■无□有，部位：）肝脏：肋下未触及胆囊:肋下未触及 Murpｈｙ征阴性脾脏:肋下未触及腹内（壁）肿块：位置/ , 大小／cm×/ｃm, 质地/,活动度/，搏动/，压痛 /其他：/叩诊：肝浊音界：■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛（■无□有）脾区叩痛（■无□有）肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性其他：／听诊：肠鸣音：3—5 次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有）血管杂音（■无□有，部位 ) 脊柱四肢:脊柱：■正常□畸形：压痛（■无□有），部位：四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无关节:■正常□异常（）下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡: 无下肢坏疽:无直肠肛门：未检.外生殖器：未检。