下载文档原格式
2017-11-16 10:00 疑难病历讨论记录讨论日期：2017年11月16日讨论地点：儿科医师办公室主持人（姓名、专业技术职称、职务）：李##副主任医师参加者（姓名、专业技术职称、职务）：##副主任医师、##副主任医师，###主治医师，##住院医师。
患者姓名：### 性别：女、年龄：2岁11月、目前诊断：急性支气管肺炎（重症）讨论记录：1.主管医师发言记录：##住院医师回报病史：患儿###，女，2岁11月，因“咳嗽3天，发热1天”门诊拟“急性支气管肺炎”入院。
入院查体：T：39.5℃，P:132次/分，R:36次/分，无哭闹，神清，无皮疹，手足无疱疹，口唇红润，面色无发绀，颈软，无抵抗，口腔粘膜光滑，无疱疹，咽充血（++），扁桃体无肿大，无疱疹及脓性分泌物，鼻扇及三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音、细湿罗音；心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，末梢循环好。
辅查：2017年11月12日我院门诊血常规：WBC7.5G/L ，N%68.04%，L% 22.44%，CRP <1mg/L。
入院后予炎琥宁抗感染，布地奈德、特布他林雾化等对症治疗。
完善相关检查：辅查：胸片提示支气管肺炎。
心电图：窦性心动过速，频发室性早搏。
尿常规正常。
流感两项均阴性。
生化、心肌酶、肝功、胆红素三项、免疫三项：大致正常。
肺炎支原体抗体及EB病毒衣壳抗原IgM阴性。
入院后次日患儿仍反复高热，加用头孢曲松抗感染治疗。
11.15复查血常规WBC4.5g/L，N58.74%，HGB118g/L，肺炎支原体抗体IgM阳性。
补充肺炎支原体感染诊断，加用阿奇霉素抗感染治疗，予甲强龙抗炎，多巴胺改善肺部循环，呋塞米利尿等治疗。
今日患儿仍反复高热，咳嗽剧烈，监测末梢血氧在90%左右，精神食欲欠佳，肺部听诊可闻及散在湿性啰音，病史汇报完毕。
###副主任医师：患儿病史如上述，现对患儿发热、咳嗽原因及进一步诊疗进行讨论。
![2016第二季度疑难病例讨论(重症肺炎)[1]](https://img.taocdn.com/s1/m/35aab89c1a37f111f1855bee.png)
2016 第二季度疑难病例讨论日期：2016-6- 主办部门：抢救室主持人：谢海香主讲人：张洁参加者：传阅者：题目：重症肺炎内容：一、病史汇报1.基本信息：床号：抢1 床姓名：陈福川性别：男年龄：56 岁2.入院诊断：重症肺炎补充诊断: 急性肝功能衰竭、急性肾功能不全、心功能不全3.简要病史: 患者因“发热4天”于2016-3-29-22:50 自行至发热门诊就诊，查胸片提示：“两下肺炎症；两上肺陈旧性结核”于23:50 送入抢救室。
患者入室时有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。
发病前两周有淋雨史。
既往有高血压，无糖尿病，否认肝脏及胆囊疾病。
有青霉素过敏史。
入室时生命体征T：39℃、HR：139次/分、SPO2：95%、BP：124/73mmHg、R:22 次/分、快糖：5.6mmol/L 。
4.体格检查：患者神志清，体型肥胖，巩膜黄染；呼吸急促，两肺呼吸音粗，可闻及干罗音，右肺明显；腹部膨隆，全腹无压痛，无反跳痛, 无肌紧张；Murphys 阴性，麦氏点无压痛；肠鸣音存在。
5.辅助检查1)心电图：窦性心动过速2)胸片：两下肺炎症；两上肺陈旧性结核。
3)胸部CT：两肺炎症伴部分实变，以两肺下叶为著；两肺上叶陈旧性结核；右肺中叶条索影，两侧胸膜增厚。
4)上腹部CT:脂肪肝；左肾钙化点。
5)血液检查:WBC:6.87*10 9/L ，中性粒细胞：86.0% ，淋巴细胞:8.7% ，血红蛋白:132g/L ，全血C反应蛋白：>210mg/L;血钾：4.3mmol/L，血淀粉酶：32U/L ;肌酐：137umol/L: ；总胆红素:121.2umol/L, 直接胆红素:94 umol/L ；血浆肌钙蛋白I 测定：0.014ng/ml;B 型脑肭肽：417pg/ml ; 氧分压：87mmHg，二氧化碳分压：26mmHg，PH 值：7.47 ，组织间液剩余碱：-4.8 mmol/L;D-D 二聚体：0.87 ug/ml 。
6）咽拭子：甲型流感病毒抗原检测：阴性6.治疗常规1）治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。
2）若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素；3）注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症；4）防治并发症。
5）治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。
用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。
7.护理措施1）病情观察（1）定时测血压、体温、脉搏和呼吸。
（2）观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。
（3）观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。
（4）注意痰液的色、质、量变化。
（5）密切观察各种药物作用和副作用。
2）环境的调整保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以18～28℃为宜，相对湿度以60%～65%为宜。
注意患者保暖，以免着凉。
尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。
3）氧疗法氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予供氧并评估治疗效果和记录。
4）保持呼吸道通畅（1）密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况；（2）帮助患者取合适体位，抬高床头30-60 度，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽；（3）帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。
促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。
5）发热的护理发热要采取相应的降温措施。
发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生。
6）营养及水分的补充（1）鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。
蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。
同时可以防止发热导致的脱水。
（2）静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24 小时出入量。
7）心理护理重症肺炎病情重，患者多有喘憋、胸闷、呼吸困难等症状且伴有恐惧感和濒死感。
尤其处于急诊特殊的环境，各种抢救设备更加重了患者的恐惧感。
（1）责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者急诊集中了全院最好的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感；（2）护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性；（3）护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持，实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情尽快恢复。
8.病人转归: 患者于3-30-2:45 由医护人员护送下收入ICU 病房予进一步监护治疗。
出抢救室时患者神志清，生命体征T ：38.5 ℃ HR:114次/分、SPO2: 96%、BP:110/77mmHg 、R:20 次/ 分。
二、知识回顾1.肺炎是全球致死率排名第三的疾病，仅次于肿瘤和心血管疾病。
而重症肺炎是肺炎死亡的主要原因。
2.定义：重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。
按肺炎病变范围和对器官功能的影响作出界定。
亦有人将影响预后的危险因素包括在内。
急危重症患者肺炎是指并发于各种急危重症患者的肺炎，其本身不一定符合重症肺炎的界定标准。
急危重症则指病情严重、多变，存在威胁生命的危急病况，多伴有一个或多个脏器功能不全或衰竭，但处理得当仍有康复或恢复病情稳定的可能性。
3.病因及分类（1）按病因分类：可分为感染性肺炎和理化因素所致肺炎，其中感染最常见。
（2）按环境和宿主状态分类：社区获得性肺炎（CAP）：其中肺炎球菌40％,G－杆菌20%。
医院获得性肺炎（NP 或HAP）：其中肺炎球菌约占30％，需氧G－杆菌占50％。
重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎（VAP）常见，HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他危重患者。
（3）解剖位置分类：可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。
4.重症CAP/HAP诊断标准主要标准（1）需要机械通气（2）48h 内肺部浸润增大50%（3）脓毒性休克（4 ）急性肾衰少尿（每日<400mL）或非慢性肾衰患者血清肌酐>177umol/L （2mg/dl）。
次要标准（1）呼吸30/min（2）PaO2<250（3）双肺或多叶受累（4）收缩压<90mmHg（5）舒张压<60mmHg5.病理生理病原体入侵肺, 引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，重症可产生呼吸衰竭。
由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。
缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。
三、讨论1. 重症肺炎主要的护理诊断有哪些？如何落实相应的护理措施？答：主要护理诊断1）气体交换受损与肺部炎症有关密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况；帮助患者取合适体位，抬高床头30-60 度，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽；帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。
促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。
2）体温过高与感染有关（1）要采取相应的降温措施。
发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生，注意营养及水分的补充。
① 鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。
蛋白质和热量不足会影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。
同时可以防止发热导致的脱水。
② 另一方面，静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24 小时出入量。
（2）寒战时注意保暖，高热时物理降温，汗较多时及时更换衣服和被褥，保持皮肤清洁干燥。
（3）口腔护理。
（4）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效。
3）知识缺乏缺乏疾病防治知识（1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。
（2）向患者及家属宣教肺炎的相关知识，平时应注意锻炼身体。
（3）天气变化时随时增减衣服，避免受寒，预防上呼吸道感染。
4）营养失调低于机体需要量提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物如鱼、蛋。
注意少量多餐，指导病人进易消化的优质蛋白如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类；进食各种新鲜蔬菜、水果以补充维生素类。
加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。
病人进餐时给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。
遵医嘱给予肠道外营养如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。
定期称体重、查血象掌握数据的变化情况。
5）皮肤完整性受损的危险与病情重长期卧床有关（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。
⑵保持皮肤清洁干燥。
（3）避免局部长期受压：1、一般白天1-2 小时翻身一次。
2 骨突部位垫以棉圈或气垫气圈、气垫床。
（4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：a、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30 度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋30 度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。
b、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。
（5）定时为患者按摩受压处部位。
2. 重症肺炎的相关并发症有哪些？答：1）全身炎症反应综合征是指机体在遭受各种感染性炎症或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎症反应。
是由炎症介质增多引发的介质病。
重症肺炎的SIRS 是由于感染所导致的全身炎症反应。
临床表现：在原发病症状基础上，可概括为：二个加快二个异常与二高一低一过度：二个加快即呼吸频率与心率加快；二个异常：体温与外周白细胞总数或分类异常（WBC>12.0×109/L 或< 4.0 ×109/L ，或杆状核细胞> 0.10 ）；二高：机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加（PaCO2< 32mmH）g，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力；一低一过度：一低：脏器低灌注，患者出现低氧血症、急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡，少尿、高乳酸血症；一过度：血中多种炎症介质和细胞因子，如TNF-a、IL-1 、IL-6 、IL-8 的含量及内源性NO浓度与C 反应蛋白的测定数值明显高于正常。
