下载文档原格式
托伐普坦作用机理
托伐普坦是一种选择性的血管加压素 V2 受体拮抗剂，主要用于治疗高容量性和正常容量性低钠血症，以及与心力衰竭、肝硬化和抗利尿激素分泌异常综合征等相关的低钠血症。
托伐普坦的作用机理基于其对血管加压素 V2 受体的拮抗作用。
血管加压素是一种由下丘脑分泌的激素，它与肾脏集合管上的 V2 受体结合，促进水的重吸收，从而维持体内水平衡。
托伐普坦通过与 V2 受体结合，阻断了血管加压素的作用，减少肾脏对水的重吸收，促进尿液的排泄，从而增加体内钠离子的排出，起到升高血钠水平的作用。
此外，托伐普坦还可以通过抑制肾脏集合管对尿素的重吸收，从而增加尿液中尿素的排泄，进一步提高血钠水平。
托伐普坦的作用机理使其在治疗低钠血症方面具有独特的优势。
它能够快速升高血钠水平，并且在正常容量性低钠血症和高容量性低钠血症的治疗中都有较好的效果。
需要注意的是，托伐普坦的使用需要在医生的指导下进行，并且应根据患者的具体情况和病情来调整剂量。
同时，托伐普坦也可能会引起一些不良反应，如口渴、多尿、头痛等，在使用过程中需要密切观察患者的反应。
加压素V2受体拮抗剂
邱飞;王礼琛
【期刊名称】《药学进展》
【年(卷),期】2003(27)2
【摘要】充血性心力衰竭(CHF)是发病率和死亡率均很高的疾病.CHF病人体内高水平的精氨酸加压素是导致CHF病人低钠血症和死亡率居高的原因之一,而加压素V2受体拮抗剂可缓解水、钠潴留.本文综述加压素V2受体拮抗剂的作用机制及新近开发的若干加压素V2受体拮抗剂用于CHF的治疗研究.
【总页数】5页(P73-77)
【作者】邱飞;王礼琛
【作者单位】中国药科大学有机教研室,江苏,南京,210038;中国药科大学有机教研室,江苏,南京,210038
【正文语种】中文
【中图分类】R972.9
【相关文献】
1.精氨酸加压素 V2受体拮抗剂托伐普坦的合成进展 [J], 彭伟;陈磊
2.选择性血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦的临床应用进展及评价 [J], 韩容;赵志刚
3.心衰治疗中选择性精氨酸加压素 V2受体拮抗剂托伐普坦临床应用及研究进展[J], 文博;刘凯;陈晓平
4.选择性血管加压素V2受体拮抗剂在心脏大血管外科围手术期的临床应用进展
[J], 王文君;何学志;高峰;庄熙晶
5.血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦治疗肝硬化并低钠血症和肝性水肿的系统评价 [J], 郭皓;吴利娟;金哲;李小珍;金建军
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
心力衰竭合理用药指南-预防和利尿剂的应用近30年的医学发展使心衰成为可预防和可治疗的疾病，然而，我国传统的医疗模式重治轻防、疏于管理，大量的医疗资源被投入到终末期疾病的救治中。
将心衰预防提高到与治疗同等的重视程度，以循证医学和精准医学的理念指导临床实践，是当今心脏病领域的重要方向。
疾病的三级预防策略包括：一级预防（primary prevention），亦称病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取的措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施；二级预防（secondary prevention），亦称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是在发病初期为防止或延缓疾病进展而采取的措施。
三级预防（tertiary prevention），亦称临床预防，是在疾病发生后为防止伤残、提高生存质量、降低病死率而采取的对症治疗和康复治疗措施。
依据此防治策略，心衰的三级预防包括预防阶段A进展至阶段B，即防止有心衰危险因素者发生结构性心脏病；预防阶段B进展至阶段C，即防止无心衰症状的心脏病患者进展为症状性心衰，有临床证据显示通过控制危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生；防止阶段C和阶段D的患者出现心衰加重、恶性心律失常、猝死等恶性心血管事件。
对心衰危险因素的控制与治疗高血压治疗治疗高血压能够帮助预防或延缓心衰的发生并延长患者寿命（Ⅰ类，A级）。
高血压是心衰的首要危险因素，其机制可能是长期增大的压力负荷引起心室肥厚、心肌损害，继而激活神经内分泌系统导致心肌细胞增生、基质纤维化、心肌重构，从而导致心衰的发生。
对于大多数高血压患者而言，最重要的目标是“血压达标”，然而目前国际上对于高血压的降压目标值尚未完全统一，且不断被更正。
宜依据患者实际情况制订个体化降压方案，利用诊室血压、动态血压及家庭血压监测等方法及时发现血压升高患者，并根据高血压的分型（勺型、非勺型）、血压晨峰、平滑指数、谷峰比值等指标制订科学的个体化治疗方案。
血管加压素治疗感染性休克的临床进展感染性休克是脓毒症的严重阶段，其基本病理特征是血管扩张、通透性增加、低血容量和心室功能障碍，与病死率显著相关，其住院病死率超过40%。
感染性休克的首要治疗策略是通过液体复苏恢复组织器官灌注，保持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。
如果经液体复苏后未能达到目标MAP，则应使用血管升压药物。
指南推荐去甲肾上腺素（NE）是首选的血管活性药物，其次是多巴胺（DA）。
然而这些药物可能具有严重的副作用，包括免疫抑制、高代谢状态以及心肌细胞死亡。
为此，指南推荐在难治性感染性休克、需要大剂量NE和DA时，配合使用小剂量血管加压素（A VP）以稳定血流动力学，改善组织灌注，减少其他升压药物的使用剂量，降低不良事件发生率。
A VP 在感染性休克的治疗中表现出良好的应用前景，引起了人们的广泛关注。
现就A VP及其类似物在感染性休克患者中的应用进行综述，以便人们能够更充分地认识A VP的临床价值。
1A VP及其类似物的药理作用A VP也称精氨酸加压素，是下丘脑大细胞和小细胞神经元合成的一种九肽。
大细胞神经元位于视上核和室旁核，其突触进入神经垂体，释放的A VP进入垂体后叶的体循环。
小细胞神经元位于室旁核，其突触进入脑垂体的正中隆起，释放的A VP进入垂体门脉系统。
A VP释放与合成的重要触发因素包括高渗性血浆/尿、低血压和低血容量。
加压素受体亚型为G蛋白耦联受体超家族，分为V1、V2、V3和催产素受体（OTR）4种类型。
V1a（V1）受体位于血管平滑肌细胞，接受刺激引起血管收缩[10]。
肾集合管细胞表达V2受体，V2受体激活导致肾集合管主细胞中水通道蛋白2的表达和移位，介导水重吸收，减少水分排出，维持渗透压及体液容量[11]；V2受体亦可在肝脏中表达，激活后促进多种凝血因子释放，有促凝作用。
V1b（V3）受体主要存在于中枢神经系统的细胞内，尤其是腺垂体，当血浆渗透压、血浆Na+浓度增加或血压降低时，A VP释放增多[13]。
血管加压素受体拮抗剂（VRAs）欧阳歌谷（2021.02.01）传统治疗等容性或高容量性低钠血症的方法包括限水、应用高渗盐水及去甲金霉素等，但均有明显的副作用，导致其临床应用受限。
血管加压素受体拮抗剂（VRAs）主要通过阻断过度产生的（精氨酸加压素）AVP，使净水（非溶质水）排出增加，达到升高血浆渗透压的作用已被美国食品药品管理局（FDA）批准用于治疗等容性低钠血症。
对此类药物的进一步研究发现VRAs还可用于治疗由于AVP受体变异导致的肾源性糖尿病（NDI），甚至可能延缓多囊肾的进展。
本文对于目前国内外非肽类VRAs药物的研究情况进行综述，并进一步探讨其潜在的临床使用价值。
1 AVP及其受体AVP又被称为抗利尿激素(ADH),是下丘脑垂体分泌的一种肽类激素,还有文献报道外周组织如心脏也可分泌AVP〔1〕。
AVP在体内主要负责调节水的重吸收，维持体液渗透压、血容量、血压等，还在细胞收缩、增殖和肾上腺皮质激素的分泌等方面扮演重要角色，这些生理作用都是通过与其受体结合而产生的〔1〕。
AVP受体属于G蛋白耦联受体，有3种亚型：V1a受体（V1aR）、V1b受体（V1bR）和V2受体（V2R），它们在体内的分布和信号传导的机制均不同。
V1aR位于血管平滑肌、血小板、肝细胞和子宫肌层，通过激活磷脂酶C增加细胞内钙离子浓度，分别介导血管收缩、血小板聚集、肝糖原分解及子宫收缩；V1bR位于垂体前叶，介导促肾上腺皮质激素（ACTH）释放；V2受体（V2R）位于肾脏集合管细胞的基底侧膜，通过激活蛋白激酶A使位于细胞内囊泡中已形成的水孔蛋白2（AQP2）磷酸化并使其插入集合管细胞顶膜，从而调节集合管对水的通透性。
V2R还在血管内皮及血管平滑肌细胞表达，可诱导血管性血友病因子第8因子(vWF)及Ⅷ因子释放及介导血管扩张效应。
正常情况下，当体液渗透压降低至一定水平，血浆AVP水平也相应下调，同时产生利尿效应。
在抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)患者，虽然存在低渗，但AVP释放却不完全受抑制。
小细胞肺癌合并抗利尿激素分泌异常综合征研究进展谭光根;李静;刘丽【摘要】小细胞肺癌(SCLC)患者常合并抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH),其原因主要是肿瘤细胞分泌抗利尿激素(ADH)增多,一些化疗药物也可引起ADH释放增加,从而引起体内水钠代谢平衡紊乱,导致不同程度的低钠血症,因临床症状多样,无特异性表现,与肿瘤引起的症状类似,易造成误诊、漏诊.在积极治疗原发肿瘤的基础上,严格限制液体摄入量是有效的治疗方法.此外,精氨酸加压素V2受体拮抗剂对SIADH所致轻、中度低钠血症有良好疗效和安全性.多数报道认为SIADH是SCLC 预后不良的独立因素.【期刊名称】《中国全科医学》【年(卷),期】2013(016)027【总页数】4页(P3164-3167)【关键词】癌,小细胞;ADH分泌不当综合征;低钠血症【作者】谭光根;李静;刘丽【作者单位】400062,重庆市第五人民医院肿瘤科;400062,重庆市第五人民医院肿瘤科;400062,重庆市第五人民医院肿瘤科【正文语种】中文【中图分类】R730.267.85抗利尿激素分泌异常综合征(syndrome of inappropriate secretion ofantidiuretic hormone，SIADH) 是指患者体内合成和分泌异源类抗利尿激素(ADH) 多肽，不受正常调节机制控制而自主性释放，患者血清和肿瘤组织中ADH 升高，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等综合征[1-2]。
1957年首先由Schwartz等[3]报道，多种肿瘤如支气管肺癌、胰腺癌、脑癌、血液系统恶性肿瘤均可引起SIADH，但在所有伴发SIADH的恶性肿瘤中，最常见的是小细胞肺癌[4](small cell lung cancer，SCLC)。
SCLC是一种起源于支气管黏膜上皮Kulchitsky细胞的异源性神经内分泌肿瘤，因其具有内分泌功能，临床中常合并SIADH，综合多个文献报道其发生率为5%～15%[5-7]。
肾素-血管紧张素系统拮抗剂在高血压治疗中的应用张新军【摘要】肾素-血管紧张素系统拮抗剂是高血压治疗中最重要的药物种类,目前应用于临床的主要是血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂.近年一系列大型临床研究显示了这两类药物在降压和心肾血管保护中的重要作用,也是各国高血压指南推荐的用于降压和减少心血管事件风险的初始治疗药物,无论是单药或与其他降压药物联合治疗.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2015(036)006【总页数】4页(P673-676)【关键词】肾素-血管紧张素系统;血管紧张素转换酶抑制剂;血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂;高血压;治疗【作者】张新军【作者单位】四川大学华西医院,四川成都610041【正文语种】中文【中图分类】R544.1;R972+4肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system，RAS)是人体最重要的神经内分泌调节机制之一，在维持和调节人体血压、调节肾脏水-电解质平衡和细胞生长以及心血管结构与功能健全和稳定中起着至关重要的作用。
高血压及其心血管靶器官损害与RAS过度激活密切相关，同时与肥胖及代谢疾病、肾脏疾病和心力衰竭的发生发展相关。
抑制包括RAS在内的神经内分泌过度激活是改善高血压和心血管疾病预后的重要手段。
目前临床应用的RAS 拮抗剂主要包括血管紧张素转换酶(angiotensin-converting enzyme，ACE)抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensinⅡreceptor blockers, ARB)和肾素抑制剂等。
其中ACE抑制剂和ARB是各国高血压指南推荐的一线降压药物，在降压治疗和相关靶器官损害预防中发挥着重要作用[1-2]。
现仅对ACE抑制剂和ARB的作用机制研究和临床应用做一概述。
ACE抑制剂通过与ACE的活性部位的锌离子(Zn2+)结合，使之失活而发挥作用。
结合强度和结合位点数目决定了不同ACE抑制剂的作用强度和持续时间。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的心血管保护作用
罗加庆
【期刊名称】《现代诊断与治疗》
【年(卷),期】2013(000)011
【摘要】血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）属于一种全新的降压药物，该药物具有患者耐受性好、使用方便、副作用小和降压效果稳定等显著优势，同时能够改善患者的血管运动能力，降低血尿酸，逆转或延缓心室重构，因而近年来得到广泛的应用。
本文对血管紧张素受Ⅱ体拮抗剂的药理作用进行分析，并在此基础上探讨血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的心血管保护作用。
【总页数】2页(P2619-2619,2620)
【作者】罗加庆
【作者单位】梅州铁炉桥医院，广东梅州 514073
【正文语种】中文
【中图分类】R54
【相关文献】
1.血管紧张素Ⅱ 1型受体拮抗剂与醛固酮受体拮抗剂对逆转高血压伴左室扩大患者心肌重塑的作用 [J], 赵林双;丁东平;向光大;戚本玲;柯琴梅;乐岭;侯洁;曹红艳
2.血管紧张素ⅡⅠ型受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂的肾保护作用及其对肾内肾素-血管紧张素系统的影响 [J], 周安宇;余凌;李惊子;张峻;王海燕
3.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ1型受体拮抗剂抑制血管紧张素Ⅱ促增殖在急性肾损伤发生发展中的作用 [J], 谷松磊;白海涛
4.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂对慢性心力衰竭肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性的临床干预研究进展 [J], 何军;刘晓方
5.血管紧张素Ⅱ1型受体拮抗剂与醛固酮受体拮抗剂对逆转高血压大鼠心肌重塑的作用 [J], 彭永平;江时森;陈锐华;李俭春
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
2022肝硬化顽固性腹水（全文）腹水是失代偿期肝硬化患者常见的并发症之一，一旦出现腹水，1年病死率约为15%，5年病死率约为44%。
而顽固性腹水（RA）患者预后更差，1年病死率高达60%。
本文将主要论述肝硬化RA的定义和病理生理学，以及临床治疗管理手段。
一、肝硬化RA的定义2012年欧洲肝病学会（AASLD）推荐的RA诊断标准是：（1）限盐（4～6 g/d）及强化利尿药物（螺内酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d）治疗至少1周或治疗性放腹水（每次＞5000 ml），腹水无治疗应答反应（4天内体重平均下降＜0.8 kg/d，尿钠排泄少于50 mEq/d；或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级）。
（2）出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。
临床上仅以对利尿药物的治疗反应作为顽固型腹水的定义一直存在争论。
我国2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》给出的参考标准是：（1）较大剂量利尿药物（螺内酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治疗至少l周或间断治疗性放腹水（4000-5000 ml/次）2周无治疗应答反应。
（2）因利尿药物相关的严重并发症而限制利尿药物剂量递增。
二、RA的病理生理学如图1所示，晚期肝硬化肝硬化患者常伴有严重的门静脉高压，导致内脏血管扩张，而内脏血管扩张的另一部分原因是肠道细菌和细菌产物的易位增加，这些细菌及其产物多具有直接致血管扩张的特性。
随着内脏血管上剪切应力的增加，局部产生血管扩张剂（如一氧化氮）。
内脏血管扩张剂通过门体系统分流转移到体循环导致全身性血管扩张。
图1 全身性炎症、RA与肝肾综合征的相互作用在没有任何血容量丢失的情况下，机体感觉到扩张的血管没有被充分填充，有效动脉血容量下降（EABV）。
这导致交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活。
肾脏对这些系统的血管收缩作用非常敏感，导致肾脏血管收缩。
·论著·选择性血管加压素Ｖ２受体拮抗剂治疗抗利尿激素分泌异常综合征的疗效和安全性杨叶虹 孙 皎 叶红英 鹿 斌 刘 红 李益明 【摘要】 目的 观察选择性血管加压素Ｖ２受体拮抗剂托伐普坦治疗抗利尿激素分泌异常综合征（ＳＩＡＤＨ）的疗效和安全性。
方法 回顾性分析２０１２年１２月－２０１３年９月在２个临床中心收治的３例应用托伐普坦治疗的ＳＩＡＤＨ患者治疗前后的临床表现和电解质等生化指标的改变。
结果 ３例患者口服托伐普坦３．７５～２２．５ｍｇ／ｄ，低钠血症纠正且无严重不良反应。
结论 选择性血管加压素Ｖ２受体拮抗剂可有效治疗ＳＩＡＤＨ，其有效剂量个体差异较大。
【关键词】 抗利尿激素异常分泌综合征；低钠血症；血管加压素Ｖ２受体Ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ａｒｇｉｎｉｎｅ ｖａｓｏｐｒｅｓｓｉｎ Ｖ２ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ａｎｔａｇｏｎｉｓｔ ｆｏｒ ｔｈｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｏｆｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ａｎｔｉｄｉｕｒｅｔｉｃ ｈｏｒｍｏｎｅ ｓｅｃｒｅｔｉｏｎ ＊ＹＡＮＧ Ｙｅｈｏｎｇ，ＳＵＮ Ｊｉａｏ，ＹＥ Ｈｏｎｇｙｉｎｇ，ＬＵ Ｂｉｎ，ＬＩＵＨｏｎｇ，ＬＩ Ｙｉｍｉｎｇ． ＊Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ，Ｈｕａｓｈａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００４０，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＬＩ Ｙｉｍｉｎｇ．Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｉｍｉｎｇｌｉ＠ｆｕｄａｎ．ｅｄｕ．ｃｎ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｔｏｌｖａｐｔａｎ，ａ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ａｒｇｉｎｉｎｅ ｖａｓｏｐｒｅｓｓｉｎ（ＡＶＰ）Ｖ２ｒｅｃｅｐｔｏｒ ａｎｔａｇｏｎｉｓｔ，ｏｎ ｔｈｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｏｆ ｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ａｎｔｉｄｉｕｒｅｔｉｃ ｈｏｒｍｏｎｅ ｓｅｃｒｅｔｉｏｎ（ＳＩＡＤＨ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｒｅｅ ＳＩＡＤＨ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｔｏｌｖａｐｔａｎ ｉｎ ２ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｅｎｔｅｒｓ ｂｅｔｗｅｅｎ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１２ａｎｄＳｔｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１３ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｔｈｅｒａｐｙ ｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｌｌ ｔｈｅ ３ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｒｕｉｔｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｏｆ ＳＩＡＤＨ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｎｏｒｍｏｎａｔｒｅｍｉｃ ｌｅｖｅｌ ｂｙ３．７５ｍｇ／ｄ ｔｏ ２２．５ｍｇ／ｄ ｔｏｌｖａｐｔａｎ ｔｈｅｒａｐｙ．Ｎｏ ｓｅｖｅｒｅ ａｄｖｅｒｓｅ ｒｅａｃｔｉｏｎ ｏｃｃｕｒｒｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＳＩＡＤＨ ｃａｎ ｂｅｉｍｐｒｏｖｅｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｂｙ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｖａｓｏｐｒｅｓｓｉｎ Ｖ２ｒｅｃｅｐｔｏｒ ａｎｔａｇｏｎｉｓｔ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｒｅ ｉｓ ｇｒｅａｔ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｄｏｓｅ．（Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｍｅｄ Ｊ，２０１４，３７：５７－５９）【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｏｆ ｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ａｎｔｉｄｉｕｒｅｔｉｃ ｈｏｒｍｏｎｅ ｓｅｃｒｅｔｉｏｎ；Ｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ；Ａｒｇｉｎｉｎｅｖａｓｏｐｒｅｓｓｉｎ Ｖ２ｒｅｃｅｐｔｏｒ 作者单位：２０００４０ 上海，复旦大学附属华山医院内分泌科（杨叶虹、叶红英、鹿斌、刘红、李益明）；复旦大学附属华东医院内分泌科（孙皎）通信作者：李益明，电子邮箱为ｙｉｍｉｎｇｌｉ＠ｆｕｄａｎ．ｅｄｕ．ｃｎ 抗利尿激素异常分泌综合征（ＳＩＡＤＨ）是低钠血症的原因之一，是指由多种原因引起的内源性抗利尿激素（ＡＤＨ）［又称精氨酸血管加压素或血管加压素（ＡＶＰ）］分泌异常增多，ＡＤＨ浓度相对于体液渗透压水平呈不适当升高，从而导致水潴留、稀释性低钠血症的一组综合征。
肿瘤异源性分泌ＡＶＰ或各种因素包括血容量下降、低血压、恶心、低氧血症、应激等刺激下丘脑释放过多ＡＶＰ均可导致ＳＩＡＤＨ［１］。
ＳＩＡＤＨ发病率较低，医务人员对该病的认识尚有待提高，传统治疗以限制水分摄入为主，长期治疗往往疗效欠佳。
本研究旨在观察选择性ＡＶＰ Ｖ２型受体拮抗剂托伐普坦（商品名为苏麦卡，浙江大冢制药有限公司）治疗ＳＩＡＤＨ的疗效和安全性。
１ 临床资料收集２０１２年１２月－２０１３年９月于复旦大学附属华山医院、华东医院就诊的ＳＩＡＤＨ患者３例。
实验室检查：血、尿电解质，血、尿常规，血、尿渗透压，肝、肾功能，血脂，血糖，促甲状腺激素（ＴＳＨ），生长激素（ＧＨ），催乳素，血清促黄体生成素（ＬＨ），促卵泡刺激素（ＦＳＨ），促肾上腺皮质激·７５·上海医学２０１４年第３７卷第１期素（ＡＣＴＨ），游离三碘甲腺原氨酸（ＦＴ３），游离甲状腺素（ＦＴ４），皮质醇，雌二醇（Ｅ２），孕酮（Ｐ）、睾酮（Ｔ）。
限水试验：入液量＜１ ０００ｍＬ／ｄ，每日观察尿量、电解质的变化。
影像学检查：鞍区ＭＲＩ、胸部ＣＴ和腹部超声检查。
ＳＩＡＤＨ诊断：血清钠＜１３５ｍｍｏｌ／Ｌ，血浆渗透压＜２７５ｍｍｏｌ／Ｌ，尿渗透压＞１００ｍｍｏｌ／Ｌ；不使用利尿剂的情况下尿钠水平自发性升高（＞４０ｍｍｏｌ／Ｌ）；肾上腺和甲状腺功能在正常范围；血尿酸＜２００μｍｏｌ／Ｌ，尿酸盐排泄分数＞１２％，血尿素氮＜４．５ｍｍｏｌ／Ｌ，血肌酐＜８０μｍｏｌ／Ｌ；存在相关病史（肺部疾病、中枢神经系统病变、恶性肿瘤和特殊用药史），无水肿性疾病（心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等）和导致血容量丢失的疾病（呕吐、腹泻等）；静脉滴注０．９％氯化钠溶液不能纠正的低钠血症；限水治疗可纠正低钠血症［２］。
病例１，男，８１岁。
诊断为ＳＩＡＤＨ、肺癌。
低钠血症病程４个月，最低血钠水平为１０２ｍｍｏｌ／Ｌ。
临床表现：头晕、纳差和走路不稳。
入复旦大学附属华山医院前已在外院经反复补钠治疗效果不明显，入院时血钠水平为１１８ｍｍｏｌ／Ｌ，试用补钠治疗，１２ｈ后血钠水平降至１０８ｍｍｏｌ／Ｌ，遂停用所有补液，行限水试验，１周后达１３９ｍｍｏｌ／Ｌ。
血浆和尿渗透压、电解质、尿酸在限水后恢复正常。
病例２，男，２２岁。
诊断为ＳＩＡＤＨ、第二脑室内生殖细胞瘤。
全身皮肤疼痛、睡眠障碍、低血压、明显消瘦、纳差、乏力、间断性癫发作，低钠血症病程２周，最低血钠水平为１１８ｍｍｏｌ／Ｌ。
临床表现：放疗后出现乏力、纳差。
入复旦大学附属华山医院治疗时伴有垂体前叶功能减退症并已接受生理剂量激素替代治疗，限水治疗时患者不能完全配合，入液量有所减少但尚未控制到＜１ ０００ｍＬ／ｄ。
１周后血钠水平升高至１２８ｍｍｏｌ／Ｌ。
病例３，男，５９岁。
诊断为ＳＩＡＤＨ、运动神经脱髓鞘病变、先天性硬脑膜动静脉畸形、间脑炎。
全身皮肤疼痛、睡眠障碍、低血压、明显消瘦、纳差、乏力、间断性癫发作，低钠血症病程３．５个月，最低血钠水平为１１７ｍｍｏｌ／Ｌ。
入复旦大学附属华东医院治疗前曾在外院每天补充氯化钠１５～２０ｇ，血钠水平仍在１２３～１２８ｍｍｏｌ／Ｌ，入院后经限水＜１ ０００ｍＬ／ｄ，３ｄ后血钠水平上升至１３９～１４２ｍｍｏｌ／Ｌ。
３例患者均无心力衰竭、慢性肝病、慢性肾脏病和糖尿病史。
２ 结 果病例１明确诊断后开放自由进水，２ｄ后血钠水平降至１２８ｍｍｏｌ／Ｌ，口服托伐普坦３．７５ｍｇ／ｄ，并逐渐加量至７．５ｍｇ／ｄ，６ｄ后血钠水平升至１４０ｍｍｏｌ／Ｌ。
患者由推车入院改善为自己步行出院。
因患者高龄，本人放弃原发病肺癌的进一步诊治，１个月后血钠水平再次下降至１２６ｍｍｏｌ／Ｌ，托伐普坦加量至１０．７５ｍｇ／ｄ后血钠再次恢复正常。
患者口服托伐普坦前肝功能正常，治疗后５个月复查肝功能均在正常范围。
病例２明确诊断后口服托伐普坦３．７５ｍｇ／ｄ，并逐渐加量至１５ｍｇ／ｄ，血钠水平升至１３０ｍｍｏｌ／Ｌ，出院后继续逐渐加大托伐普坦用量至２２．５ｍｇ／ｄ，血钠水平升至１３６ｍｍｏｌ／Ｌ。
患者口服托伐普坦前肝功能正常，治疗后２个月复查肝功能均在正常范围。
病例３在未应用降压药的情况下，收缩压维持于９０～１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），舒张压维持于６０ｍｍＨｇ，且存在血管畸形，在体位改变和情绪激动时易出现眩晕和癫发作，故开放饮水，同时加服托伐普坦３．７５ｍｇ／ｄ，３ｄ后血钠水平升至１４１ｍｍｏｌ／Ｌ，尿钠排出明显减少，收缩压维持于１１０～１２０ｍｍＨｇ，舒张压维持于６０～７０ｍｍＨｇ，结合其他抗癫治疗，患者由推车入院改善为自己步行出院，体力、体重稳步恢复。
患者口服托伐普坦前肝功能正常，治疗后１个月复查肝功能均在正常范围。
３ 讨 论ＳＩＡＤＨ的病因主要有６个方面，包括神经系统疾病、感染（主要是中枢神经系统和肺部感染）、药物（如抗抑郁药等）、肿瘤、遗传性（ＡＤＨ受体缺陷）和特发性［３］。
ＳＩＡＤＨ的治疗包括原发病的处理和去除多余水分纠正低钠血症。
轻症患者通过限水治疗可以提高血钠浓度，改善症状。
但是对于某些病因需较长时间方可去除或类似病例１放弃原发病治疗的患者，长期的限水常难以坚持，并且严格的入液量限制可能会影响抗感染治疗或其他合并疾病的治疗。
而类似病例２抗拒限水的患者，更加难以做到长期限水。
口服尿素可通过渗透性利尿起到治疗稀释性低钠血症的作用，但是尿素口感欠·８５·Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｍｅｄ Ｊ，２０１４，Ｖｏｌ．３７，Ｎｏ．１佳，患者不易接受。
选择性ＡＶＰ Ｖ２受体拮抗剂的问世极大改善了ＳＩＡＤＨ的治疗现状。
ＡＶＰ在下丘脑的视上核和室旁核合成，并储存于垂体后叶，其生物学作用由其受体介导。
血ＡＶＰ受体有Ｖ１Ａ型、Ｖ１Ｂ型和Ｖ２型。
其中Ｖ２型受体主要分布在肾脏集合管的基底细胞，激活Ｖ２受体促进自由水的重吸收。
Ｒａｊｅｎｄｒａｎ等［４］报道了在ＳＩＡＤＨ患者中使用ＡＶＰ Ｖ２受体拮抗剂增加自由水清除以治疗稀释性低钠血症的成功经验。
治疗成功的评价标准为血钠水平＞１３０ｍｍｏｌ／Ｌ。
目前，托伐普坦治疗的起始剂量多为１５ｍｇ／ｄ［５－６］。
本组资料中，病例３存在血管畸形，且有癫发作，血压偏低，在开放饮水的同时加服托伐普坦３．７５ｍｇ／ｄ即可将血钠水平控制在正常范围。
而病例１为高龄慢性ＳＩＡＤＨ患者，试用小剂量托伐普坦以预防血钠水平过快上升，７．５ｍｇ／ｄ的剂量就可在数日内将血钠水平纠正至１４０ｍｍｏｌ／Ｌ，可能由于放弃原发病的积极治疗，导致原发疾病的进展而引起患者出院后１个月的血钠水平再次下降，但托伐普坦１０．７５ｍｇ／ｄ的剂量使低钠血症再次得到控制。
