护理病历管理中的基本要求

2022 年病历书写基本规范与病历管理制度最新版一、住院病历基本要求:1、病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

书写文字需工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。

2、书写病历时,除医嘱需要“取销”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历的书写一律采用黑墨水或者蓝墨水,且必须使用签字笔或者油性笔书写。

3、病历书写使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用行业内已达成共识的外文或者符号。

4、病历书写严禁涂改,书写过程中如浮现错字,应当双线划在错字上,并加以纠正。

不得用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而导致原字迹不能辨认。

5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。

注:实习医务人员:指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。

包括本科、大学专科、中专等在读生。

无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。

试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论其是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均视作尚未取得在本院人材流动执业资格。

进修医务人员:指已经取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。

经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。

经治医师:指具备执业医师资格,并已注册登记,在本院具有合法执业权利的, 对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。

6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,需要注明修改时间、修改处数并签名。

7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后 24 小时内完成。

中华护理学会10项团体标准中华护理学会是中国护理行业的权威组织，为推动护理行业的发展，中华护理学会制定了多项团体标准，其中包括以下10项：1.护理质量评估标准这项标准旨在建立护理质量评估的基本标准，以确保护理人员能够提供高质量的服务，保证患者的安全和合理治疗。

这项标准涵盖了护理质量评估的基本原则、方法和流程。

2.护理文档编制标准护理文档是记录患者护理过程中重要信息的重要工具。

这项标准规定了护理文档的基本要求，包括文档格式、内容、签名、存档等方面。

3.护理病历管理标准护理病历是记录患者护理过程中的重要信息，对保证患者安全、协调团队合作、优化护理质量等方面具有重要作用。

这项标准规定了护理病历管理的基本要求，包括建立护理病历、病历格式、填写要求和存档等方面。

4.护理学术论文撰写标准护理学术论文撰写是护理学术研究和交流的重要方式。

这项标准规定了护理学术论文撰写的基本要求，包括论文结构、格式、内容和参考文献等方面。

5.护理专业技术评价标准这项标准规定了护理专业技术评价的基本要求，包括专业技术评价流程、评价标准和评价方法等方面。

6.护理人员培训标准护理人员培训是提高护理人员专业水平、保障服务质量的重要途径。

这项标准规定了护理人员培训的基本要求，包括培训内容、方法、指导和考核等方面。

7.护理技能考核标准护理技能考核是保证护理人员技能质量、实操能力的重要手段。

这项标准规定了护理技能考核的基本要求，包括考核流程、考核标准和考核方法等方面。

8.护理服务质量评估标准护理服务质量评估是保障患者安全、提高服务质量的必要手段。

这项标准规定了护理服务质量评估的基本要求，包括评估方法、指标体系和流程等方面。

9.护理安全管理标准护理安全管理是确保患者安全和护理人员安全的重要工作。

这项标准规定了护理安全管理的基本要求，包括安全管理机制、安全管理流程、安全意识培养等方面。

10.护理器材管理标准护理器材是保障患者生命安全的重要工具。

这项标准规定了护理器材管理的基本要求，包括器材管理流程、器材购入、审批和维护等方面。

护理病历书写基本规范及要求13、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占2格）。

14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

15、体温测量频次：①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。

②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天（精神病院、儿童医院自行规定）。

③37.5-38.4℃的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次体温。

④一般患者无发热者每日测量1次。

16、脉搏符号：以红“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。

心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如：腋温“×”，再用红色笔在体温符号外划“○”。

若是口温则先画蓝“●”，再将红圈“○”画于其外表示脉搏，若是肛温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏18、脉搏短绌的患者脉率以红“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写。

19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录,第一次呼吸应当记录在上方。

20、使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑色笔画R 。

21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸22、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注，记录方式：收缩压/舒张压（130/80），单位:毫米汞柱（mmHg）。

23、液体出入量填写或录入，如24小时入量、24小时出量、尿量等，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。

（1）入量记录频次：根据医嘱记录入量。

应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。

护理病历管理制度•相关推荐护理病历管理制度（通用14篇）现如今，需要使用制度的场合越来越多，制度是在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范。

想学习拟定制度却不知道该请教谁？以下是小编精心整理的护理病历管理制度，希望对大家有所帮助。

护理病历管理制度篇1一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。

患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

护理病历管理制度篇2（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

特殊情况由医务科及时办理。

（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

病历管理制度一、总则为规范病历管理工作，保障患者信息安全，提高医疗质量，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医师、护士及其他医护人员，包括患者病历的书写、整理、使用、存档、传输等全过程管理。

三、病历书写规范1. 病历书写应以患者的姓名、性别、年龄等基本信息为首行，书写时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言。

2. 病历应按照患者就诊的时间先后顺序书写，详细记录就诊医生的诊断、治疗方案、用药情况等信息。

3. 对于麻醉、手术等特殊操作，应按照规定填写相应的麻醉记录单、手术记录单等表格，确保相关信息完整准确。

四、病历整理与归档1. 病历应按照患者的姓名或病历号进行分类整理，保证患者信息的完整性和真实性。

2. 病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保病历的安全性和保密性。

3. 病历的留存期限不得少于十年，超时的病历要按照相关规定进行销毁处理。

五、病历使用与查阅1. 医务人员在查阅病历时应先经患者同意或家属代为同意，确保病历信息的隐私性。

2. 医务人员应根据患者就诊的需要进行病历查阅，不得越权查阅他人病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。

3. 病历的查阅记录应每日进行备份，以备查阅历史记录。

六、病历传输与电子化管理1. 医疗机构可根据需要建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。

2. 电子化管理的病历系统应具备数据库备份、加密传输等功能，确保患者信息的安全性。

3. 医疗机构在实施电子化管理时，应培训医务人员的使用技能，确保系统正常稳定运行。

七、病历管理的监督与考核1. 医疗机构建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写、整理、使用等工作进行定期考核。

2. 对于病历管理中存在的问题，医疗机构应及时纠正并进行整改，确保医疗质量和患者信息安全。

八、附则1. 本制度由医疗机构负责起草，经医务委员会审议通过后执行，并定期进行修订。

2. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的管理水平和意识。

3. 医疗机构领导要注重对病历管理工作的宣传和督促，确保本制度的贯彻实施。

医院护理病历书写基本规范及管理制度
一、护理病历书写质量监管制度
1、护理部定期对护士进行护理病历书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理病历进行检查反馈，保证护理病历书写规范、完整。

2、护理部每季度检查一次；护士长每周检查，主管护士每天检查护理人员护理病历书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

3、护理部对检查中发现的问题，反馈到相关科室，并进行跟踪检查；对反复出现的问题进行分析，提出改进意见。

4、护士长对出科前的归档病历进行质量把关。

二、病历全程质量监控、评价、反馈制度
1、病案作为医疗信息的原始资料，是医疗护理质量管理中的核心环节，在整个医疗护理过程中发挥重要的作用。

2、病历质量在院长的领导下，由医务科、护理部、门诊部、信息资源部负责全程监控、评价、反馈。

3、认真贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》，《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理办法》。

4、各临床科室安排专门人员监督检查本科医疗护理文书的书写。

5、医务处、护理部相关人员负责全院在院患者病历的抽查，按照上述规范、规定与办法内容检查。

6、发现病历质量问题及时与科主任、护士长联系，及时反馈，提出整理和修改意见，并做好记录。

7、通过病案管理委员会或医疗、护理质量管理委员会对问题病历进行处罚，落实整改措施。

病历书写基本规范与管理制度
1、严格执行护理文件书写规范及护理记录质量标准，病历书写应要客观、真实、
准确、及时、完整。

2、各科室指定专人进行护理病历检查，所有出院病历必
须完成，科内检查后归档。

3、严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、
抢夺、窃取病历。

4、住院病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，应由
病区指定专门人员负责携带和保管。

5、病区护士长应每天检查新入院病人、手术病人、危重
病人的护理记录，每周检查全病区的护理记录一次，及时反馈存在的问题，及时改进。

6、护理部组织，病区护士长参加，每月抽查全院各科室
护理文件书写规范情况及护理记录质量标准执行情况。

及时发现存在问题，及时改进的情况。

7、建立病历环节质量控制，病历质量监管、评价、反馈
制度。

要上下反馈，持续改进全院护理记录质量。

病历护理文书管理制度一、总则为规范医疗机构病历护理文书管理工作，提高病历信息记录质量，保障患者权益，制订本制度。

二、适用范围本制度适用于医疗机构所有医务人员，包括医生、护士、医技人员等。

三、病历护理文书管理要求1. 病历书写规范（1）所有医务人员书写病历应使用规范的医学术语，不得使用难以理解或不规范的缩写或简写。

（2）病历必须按照患者就诊的顺序进行记录，确保病历内容的连贯性和完整性。

（3）每一页病历必须标注患者姓名、年龄、性别、就诊日期等基本信息，并在病历首尾页签名确认。

2. 病历信息记录（1）病历应准确记录患者主诉、既往病史、病情变化、诊断治疗经过等重要信息，不得出现遗漏或错误。

（2）病历中的医嘱必须由医生亲自书写，不得代签或代写，确保医疗质量和安全。

（3）病历中的检查报告、检验结果等必须及时归档，不得遗漏或错放。

3. 病历保密（1）医务人员必须严格遵守患者隐私保护法规，对患者的个人信息和病情资料保密。

（2）未经患者同意，不得将患者病历信息透露给其他机构或个人。

（3）严禁未经审核批准擅自泄露或篡改病历信息，一经查实，将依法追究责任。

4. 病历管理（1）医疗机构应建立病历管理系统，确保病历信息的存档、备份和查询工作有序进行。

（2）医务人员应定期进行病历借阅、整理和归档工作，及时更新病历信息。

（3）医疗机构应建立病历档案室，配备专业人员管理病历信息，确保信息的安全和完整性。

5. 病历查阅（1）医务人员在查阅病历时，应按照规定程序进行，不得擅自翻阅他人病历或透漏患者隐私。

（2）患者及其家属有权查阅患者病历信息，医务人员应协助提供必要的帮助。

6. 病历护理质量评价（1）医疗机构应定期对病历护理工作进行评估，发现问题及时整改，并向医务人员提供必要的培训和指导。

（2）医疗机构应建立病历护理质量考核制度，根据评价结果对医务人员进行奖惩。

7. 病历护理文书管理责任（1）医务人员应严格遵守本制度规定，认真履行病历护理文书管理工作，确保病历信息的准确性和可靠性。

病历书写基本规范与管理制度病历是医疗机构记录患者就诊情况的重要文件，对于医疗质量的评估、医疗纠纷的解决、医学研究的开展等都具有重要意义。

为了保证病历的准确性、完整性和规范性，医疗机构需要建立病历书写的基本规范和管理制度。

一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者的基本信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号等。

此外，还应包括医疗机构的名称、科室、医生的姓名和职称等。

2. 病历主述病历主述是患者就诊原因和主要症状的陈述，应包括患者的主诉、病史、既往史、家族史等。

医生在记录时应准确、简洁地描述患者的病情，避免使用含糊、含糊不清的词语。

3. 病历体格检查病历体格检查部份应包括患者的普通情况、生命体征、系统检查等内容。

医生在进行体格检查时应细致入微，准确记录患者的体征指标，并注意与患者的主述相结合。

4. 病历诊断病历诊断是医生根据患者的病情和检查结果进行的疾病判断和分类。

医生应准确描述患者的诊断结果，并列出可能的鉴别诊断，避免盲目下结论或者使用不确定的诊断词语。

5. 病历治疗病历治疗部份应详细记录医生对患者的治疗方案和措施，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

医生应注明治疗的目的、方法、剂量、频次等，以及治疗效果的观察和评估。

6. 病历护理病历护理部份应记录患者的护理措施和效果，包括生活护理、心理护理、营养护理等。

护士应详细描述护理操作的过程和结果，以及患者的反应和感受。

7. 病历医嘱病历医嘱部份应记录医生对患者的医嘱内容，包括药品、剂量、用法、用量等。

医生应明确医嘱的目的和要求，并注意避免使用不规范或者含糊的词语。

二、病历书写管理制度1. 病历书写规范培训医疗机构应定期组织对医生和护士进行病历书写规范的培训，包括书写要求、注意事项、常见错误等内容。

培训应结合实际案例进行，提高医务人员的书写水平和质量意识。

2. 病历书写质量审核医疗机构应设立专门的病历质量审核机构，对医生和护士的病历进行定期审核。

护理病历书写的基本要求
以下是 6 条关于护理病历书写的基本要求：
1. 一定要准确呀！就像给病人量体温，你能随便写个差不多的数字吗？比如说，病人明明体温是度，你可不能写成 38 度呀！
2. 要详细记录细节哦！这可不像流水账，得把关键的都写上。

比如病人用药后的反应，怎么个不舒服法，都得细细道来呀！
3. 书写得规范呀，可不能龙飞凤舞的！这可不是在画抽象画呢，如果字都看不清，那怎么帮医生了解病情呢？
4. 及时性也很重要哇！总不能等病人都出院了才来写病历吧，得像抢凳子游戏一样，快速及时地记录下来呀！
5. 难道内容不要完整吗？从病人入院到出院，每一个环节都不能落下呀，这就像讲故事，不能少了重要情节呀！
6. 要保持客观中立呀！不能因为你喜欢这个病人就把情况写得特别好，得实事求是，就像法官判案一样公正！
我的观点结论就是：护理病历书写非常重要，这些基本要求一定要严格做到，这样才能更好地为病人的治疗和康复服务呀！。