病历书写基本要求

简述病历书写的基本要求。

病历书写是医务工作中非常重要的一项工作，它是记录患者就诊情况的重要文件。

正确、规范地书写病历对于医生的诊疗和患者的治疗非常重要。

下面将从基本要求的角度简述病历书写的基本要求。

病历书写的基本要求主要包括以下几个方面。

一、病历书写的基本要求之标题：病历书写的标题是病历的开头部分，应当简明扼要地反映患者的主要症状、就诊时间和就诊科室等信息。

标题应该准确、清晰地描述患者的病情，避免使用模糊、笼统的词汇。

同时，标题的书写应规范整洁，字迹工整，避免涂改和错别字。

二、病历书写的基本要求之患者信息：病历书写中患者信息是非常重要的一部分，包括患者的姓名、性别、年龄、职业和联系方式等。

在书写患者信息时，应当确保准确无误，避免信息的遗漏和错误。

同时，要注意保护患者的隐私，不得将患者的个人信息泄露给他人。

三、病历书写的基本要求之主诉：主诉是患者的病情陈述，是病历中非常重要的一部分。

在书写主诉时，应当注意准确、明确地描述患者的主要症状和就诊原因，避免使用模糊、笼统的语言。

同时，要注意客观描述，不要加入主观评价和猜测。

四、病历书写的基本要求之现病史：现病史是指患者当前就诊的病情发生前的情况，包括病情的起因、病程发展和治疗情况等。

在书写现病史时，应当客观描述患者的病情变化和治疗效果，避免夸大或缩小病情。

同时，要注意详细记录患者的用药情况和过敏史等信息。

五、病历书写的基本要求之既往史：既往史是指患者以往的疾病史、手术史、过敏史等。

在书写既往史时，应当准确、完整地记录患者的疾病史和手术史等信息，避免遗漏和错误。

同时，要注意详细描述患者的病情变化和治疗情况，以便医生全面了解患者的病情。

六、病历书写的基本要求之体格检查：体格检查是患者就诊时医生进行的一项重要工作，它可以帮助医生判断患者的病情和制定治疗方案。

在书写体格检查时，应当准确、细致地记录患者的体征和检查结果，避免遗漏和错误。

同时，要注意客观描述，不要加入主观评价和猜测。

病历书写基本要求病历书写是医务工作中不可或缺的环节，正确和规范的病历书写是医疗质量保障的前提之一。

在医学界，病历是指医师记录、总结病人既往病史、现病史、体格检查、实验室检查和治疗情况等信息的一种文书。

病历内容丰富、格式规范、书写清楚，对于患者的治疗和病情评估具有重要作用。

下面，就病历书写的基本要求进行详细阐述。

一、病历的基本要求1.病历书写要准确、全面。

病历中的每条信息都必须真实可信，包括患者的年龄、性别、病史、身体状况等基础信息都应该准确无误。

此外，患者的既往病史、家族病史等信息也应详细记录。

2. 病历书写要条理清晰。

病案各项记录应明确准确，主诉、现病史、既往史等信息不可混同。

特别是对于诊断和治疗措施，必须清晰地分段，以便于医生查询病情、进行下一步治疗。

3. 病历的格式规范。

病历的格式应该统一，内容应该分段，字迹应该清晰。

正文内容一般应沿用“SOAP”格式，“SOAP”的各项内容意为：主诉（S）、现病史（O）、体检（A）、诊断（P）等。

4. 病历书写要及时。

医生要注意及时地完成病历，尤其是对于急危重症患者应当在患者出院之前完成好病历书写工作。

二、病历书写的注意事项1. 病历中的信息要清晰准确，不可模糊不清或者含糊不清的表述。

例如，对于血压值或者其他身体生理参数的记录，医生应该尽可能的确保数据的精确性，包括单位、测量时间、测量位置等细节。

2. 医生要遵守病历保密原则。

医生不得暴露患者的个人信息，包括姓名、年龄、住址等敏感信息，即便是在日常工作中也应该严格保护患者隐私。

3. 病历中的诊断和治疗方式要遵循规范化流程。

医生应该根据患者的病情，遵循医疗规范安排合理的治疗方式，并且需要详细地记录治疗方案与药品剂量等信息。

4. 病历中的信息要符合实际情况。

医生应该尽可能减少主观判断，对于患者实际的状况要进行客观简述，不得添加虚假情况。

三、病例书写的标准化要求1. 标题：患者姓名、性别、年龄、住址，病历号，住院医师，单位地址，联系电话。

(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。

(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。

译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。

必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

病历书写的基本要求病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。

它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。

完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。

因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。

病历书写应遵循以下基本要求：（1）住院病历书写应当使用兰黑墨水，碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。

（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的字迹。

（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。

译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。

记录时间应该详细到分，按照24小时计时法书写，例如：16：30。

（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

（7）度量单位必须用法定计量单位。

（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。

修改和签名一律用红墨水笔。

修改过多（每页5处以上）应及时重抄。

（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。

危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。

病历书写的基本要求
《病历书写的基本要求》
一、准确性：
1、病历始终以患者为中心，记录应准确可靠，书写规范，不得有漏、误、粗心、错字和病名错误等情况。

2、诊疗记录的所有内容，应准确、完整、准确记录患者实际的信息，不得有用”猜测”字眼等内容。

3、患者个人身上信息，如体重、血压、脉搏、体温等应标明本次检查的具体数据，且记录时间应跟临床记录相符。

二、完整性：
1、诊断的准确性，应由医生本人确诊并标注“确诊”字样；
2、记录应包括但不限于患者的个人信息，出诊日期时间，就诊诊断、诊疗内容和结果，医嘱，患者的体征及其变化等初步诊断和治疗及使用的药物，患者本次就诊的情况等；
3、临床诊断及治疗应严格按照《中华人民共和国医师注册条例》《临床诊断与治疗技术规范》等有关法规规定进行书写；
4、记录的药物，应当列明药物名称、用法、用量及用药时间；
5、手术记录应简要记录手术名称、日期、切口状况、术中操作、患者体征变化等；
6、临床实验室检验结果应以实验室报告书为准，病历中记录应有实验室检验项目名称、检查值、参考范围等。

三、专业性：
1、病历书写应简洁明了，思路清晰，有助于今后治疗；
2、临床会诊意见及处置要求书写应简明清晰；
3、不同科室、具有不同病人的诊断和治疗，应当由不同的医生书写，不可使用其他科室诊断和治疗的病历；
4、病历书写不可有模拟、套用的句子，不可有语言问题，句子要简洁、明了，不可只记录简单的诊断，及“诊断、治疗、鉴别诊断有待观察”等字套。

病历书写的基本要求包括哪些病历书写是医疗工作的重要环节之一，对于保证病患的安全和医疗质量具有重要意义。

病历应该准确、清晰、完整、有序地记录患者的病情和医疗过程，以便医患双方沟通和医疗决策。

下面是病历书写的基本要求：1.病历的格式：-病历应采用固定的格式，包括首页、入院记录、查体记录、病程记录、检查及检验记录、手术记录、出院记录等；-病历应使用规范的医学术语和缩写。

2.病历的基本信息：-患者的主要症状、病史以及既往就医情况也需要记录。

3.病史采集：-应详细记录主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等；-记录疾病的发病时间、过程、治疗情况等。

4.查体和辅助检查：-包括体格检查和实验室检查等；-对于每项检查，应该记录检查部位、项目、结果、参考范围等。

5.诊断：-根据病史、查体和辅助检查结果进行综合分析，做出准确的诊断；-应明确诊断的疾病名称、病情的轻重程度等。

6.治疗方案和医疗过程：-应记录医生对患者的治疗方案；-对于手术、药物治疗和其他治疗措施，应详细记录用药剂量、次数、频率等；-对于手术病历，还应记录手术过程的详细情况。

7.注意事项：-病历应当保证患者隐私及机密性；-在书写过程中要注意病历的整洁、清晰以及书写规范。

8.病程记录：-应按时间顺序记录患者的病情变化；-对于疾病的进展、治疗效果等，应及时更新病程记录。

以上是病历书写的基本要求，旨在保证病历的准确性和完整性，为医患之间的沟通和医疗决策提供支持。

每个医院可能会根据自身的需求和规章制度对病历书写有具体要求，请具体参考所在医院的规章制度。

此外，最新的死亡病历书写规范可以参考医院或卫生部门的相关规定。

病历书写的基本要求(一)内容真实，书写及时病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过,不能臆想和虚构。

这不仅关系到病历质量,也反映出医师的品德和作风。

内容的真实来源于认真仔细的问诊,全面细致的体格检查,辩证而客观的分析和正确科学的判断。

病历应按各种文件完成时间的要求及时书写。

门(急)诊病历及时书写,入院记录应于患者入院后24小时内完成。

危急患者的病历应及时完成,因抢救危急患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

各项记录应注明时间,一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

(二)格式规范.项目完整病历具有特定的格式,临床医师必需按规定格式进行书写。

例如:门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录,有其特有的格式。

入院记录格式分为传统式人院记录和表格式人院记录两种,两者记录的格式和项目基本上是一致的。

前者系统而完整，经多年实践证明无论是资料储存还是人才培训都是十分有用的;后者简便、省时.便于计算机管理,有利于病历的规范化。

1.各种表格栏内必须按项认真填写.无内容者画“/”或"-”。

2.每张记录用纸均须完整填写眉栏(患者姓名、住院号、科别、床号)及页码,以避免与其他患者混淆。

3.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

4.各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历。

(三)表述准确，用词恰当要运用规范的汉语和汉字书写病历.要使用通用的医学词汇和术语.力求精练.准确。

语句通顺、标点正确。

1.规范使用汉字,按《新华字典》为准,避免错别字。

双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。

2.病历书写应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。

但为避免不必要的纠纷,除如“CT"等已为众所周知的外文缩写外,建议在诸如医患沟通记录、各类知情同意书.病危(重)通知书、出院记录等需告知患方有关诊断或诊疗方案的医疗文书中,仍应使用中文书写。

病历书写的基本要求包括哪些病历书写是医务人员在诊断和治疗中非常重要的一项工作，它直接关系到医疗质量和医患关系。

因此，医务人员需要遵循一定的规范和要求来书写病历，其中包括以下基本要求：2.主诉：主诉是患者或家属提供的首发症状或疾病原因，应准确、简明地描述患者的主要不适感和希望得到解决的问题。

3.病史：病历中必须详细记录患者的个人病史、家族史、既往史、过敏史以及社会病史等相关信息。

这些信息有助于医生全面了解病情和制定合理的治疗方案。

4.现病史：除了主诉外，病历还应记录患者当前就诊的详细病史，包括病程、疾病发展过程、主要症状、体征等，以及就诊前是否接受过其他治疗措施。

5.体格检查：病历中应详细记录医生对患者进行的体格检查结果，如生命体征、器官功能和异常表现等。

这些信息有助于医生判断患者的身体状况和疾病进展情况。

6.辅助检查：病历中应包含患者的辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查和其他特殊检查。

这些结果有助于医生对患者的疾病进行更准确的诊断和评估。

7.诊断与治疗：病历中应明确记录医生对患者的诊断和治疗方案，包括主要诊断、次要诊断以及适当的鉴别诊断。

治疗方案应包括药物、手术、康复训练等综合治疗措施。

8.随访与转归：病历中应将患者在治疗过程中的随访情况、疗效评估和转归结果进行详细记录，包括治疗效果、不良反应、并发症等。

这些信息有助于医生对治疗进行及时调整和跟进。

9.签名与日期：病历最后一页应有医生的签名和日期，表示该病历的真实性和完整性。

对于死亡病历的书写规范，除了以上基本要求外1.死亡登记：应准确、完整记录患者死亡的时间、地点和原因。

对于多个原因导致的死亡，应按重要性排序。

2.死亡过程：应详细描述患者死亡的过程和相关病情变化，包括死前症状、体征和治疗措施。

3.死因分析：尽可能进行死因分析，评估死亡的相关因素和风险。

如果有必要，可以进行尸检和其他特殊检查。

4.生命体征记录：应将患者死前的生命体征记录清楚，包括血压、心率、呼吸频率、体温等。

书写病历的基本要求书写病历是医务工作者在接诊病人时所必须的一项基本技能，它在医学实践中扮演着至关重要的角色。

一份完整的病历可以为医生提供多方面的信息，包括病症描述、病史、体格检查结果和其他相关资料，有助于医生进行正确的诊断和制定合理的治疗方案。

为了确保病历的准确性和可读性，以下是书写病历的基本要求：1. 注意病历的完整性：病历需要包含病人的个人信息，包括姓名、性别、年龄、职业等基本资料。

此外，还应包括病人的主诉、既往病史、过敏史、家族史等详细信息，以便医生能够全面了解病人的状况。

2. 使用规范术语和简洁语句：在书写病历时，医务工作者应使用规范的医学术语，避免使用不当或模糊的描述。

此外，应尽量使用简洁明了的语句，避免冗长和复杂的表达方式，以提高可读性和理解性，降低歧义的可能性。

3. 注意病情描述的客观性和客观性：在书写病历时，应以客观的态度和语言描述病人的病情。

避免主观评价或臆断，而是根据病人的自述、体格检查结果以及化验和影像学检查等实验室数据来描述病情。

同时，还应准确记录病人的病史、用药史和治疗过程，以提供全面的信息供医生参考。

4. 使用规范的格式和结构：病历应按照规范的格式和结构进行书写，以便医生和其他医疗工作者可以迅速和准确地找到所需信息。

一般来说，病历的格式包括主诉、既往史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等部分。

在每个部分内部，还可以按照时间顺序或系统顺序进行排列，以方便阅读和理解。

5. 病历应具备可读性和易懂性：为了确保病历的可读性，医务工作者应注意书写规范和清晰度。

使用清晰的字迹和字体，避免潦草和模糊的书写方式。

此外，还应使用正确的标点符号和断句，以及合理的段落结构，以提高整体的可读性和易懂性。

6. 保护病历的隐私和机密性：在书写病历时，医务工作者应注重保护病人的隐私和机密性。

只有授权人员才能访问和查看病历，不得将病历用于非法用途或泄露病人的个人信息。

此外，在书写病历时，还应尽量避免使用病人的真实姓名和其他可以识别其身份的敏感信息，以保护其隐私。

病历书写的基本要求包括以下几点：
1.真实性：病历应记录医护人员对病患实施的各种医疗行为和病患的反应。

所有的记录必须真实，不可编造，不得隐瞒，也不能故意夸大或缩小。

2.完整性：病历应包括病人的全部诊疗过程信息，从门急诊、住院、手术、病理、护理、药物治疗，到出院、追踪观察及其他诊疗活动，都应一一纪录。

3.准确性：病历记录应能准确反映病人的病情变化和医疗服务的实施情况，避免模糊、错乱或重复。

4.及时性：应在诊疗过程中及时记录，不能事后补记。

5.连续性：病历记录应有连续性，反映病情的动态过程，如病情的起伏和转归。

6.规范性：病历下笔应工整，词语表达准确，尽量使用专业术语，量化指标尽量使用国际通用的计量单位。

7.保密性：病历属于医疗秘密，除法定职能部门和经过病人或其法定代理人同意外，其他任何单位和个人都无权查阅。

这些基本要求是为了确保病历数据的质量和完整性，以便在治疗过程中及治疗结束后提供必要的信息。

病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。

2、书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。

3、病历书写发使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。

不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。

5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。

（实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。

包括本科、硕士、博士研究生、大学专科、中专等在读生。

无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。

试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。

进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间，除本院在接受其进修时专门机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者。

经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。

经治医师：指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。

6、上级工程师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。

7、医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。

对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者至少5天记录一次。

试述病历书写的基本要求病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对于医生诊断和治疗具有至关重要的作用。

因此，病历书写的质量直接关系到患者的健康和医疗质量。

下面将介绍病历书写的基本要求。

1. 完整准确：病历应全面记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等信息，确保病情的完整性和准确性。

同时，医生应根据患者的病情进行详细的体格检查，并将检查结果详细记录，包括生命体征、病征、实验室检查等，以便后续的诊断和治疗。

2. 规范统一：病历书写应符合规范的格式和要求。

一般病历分为病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等部分，每一部分都有相应的格式和内容要求。

医生应按照标准的格式书写病历，确保病历的统一性和规范性。

3. 逻辑清晰：病历应按照时间的先后顺序，将患者的病情、诊断和治疗过程进行逐步记录。

医生应将不同阶段的病情变化、治疗效果等有机地联系起来，形成一个完整的逻辑链条。

同时，医生还应注意使用恰当的段落和标题，使病历的结构清晰，易于阅读。

4. 语言简练：病历书写应使用简练明了的语言，避免使用过多的专业术语或缩写。

医生应用通俗易懂的语言描述患者的病情，并尽量避免歧义或错误信息的出现。

此外，医生还应注意使用正确的词汇和语法，使病历的语句通顺、准确。

5. 保护隐私：医生在书写病历时应严格遵守患者的隐私权，并尽量避免透露患者的个人信息。

医生应尽量使用患者的编号或其他代号来代替其真实姓名，并在病历上注明患者的隐私保护措施，确保患者的隐私得到有效保护。

6. 避免涂改：医生在书写病历时应一次性完成，避免频繁的涂改和删改。

如确需修改，应使用正规的涂改方式，如用直线划掉错误信息，并在旁边注明修改的原因和时间。

7. 签名齐全：病历应注明医生的姓名、职称和签名，并在签名后注明日期和时间。

这样可以确保医生对患者的诊疗负责，并便于患者及其他医生对病历的追溯和核对。

病历书写是医生诊断和治疗的重要工作之一，要求医生在书写病历时务必准确、规范、逻辑清晰、语言简练、保护隐私、避免涂改，并注明医生的签名和日期。