最新整理死亡病历书写基本要求教学提纲

死亡病历存在问题及书写规范时间：2013年11月19日14：00地点：会议室参加人员：各科主任主持人：许金荣内容：一、死亡记录的书写要求1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡记录应另立一页。

2、死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

（1）入院情况：包括主要症状、体征、有意义的辅助检查结果等。

（2）诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况。

重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。

参加抢救的医务人员和抢救时在场的家属均应有记录。

（如：参加抢救的医护人员：杨xx副主任医师，张xx住院医师，吴xx主管护师。

抢救时患者爱人等在场，对诊断、治疗无异议，不同意作尸解。

）（3）死亡原因：指致患者死亡的直接原因。

（4）死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。

二、死亡病例讨论记录书写要求1、死亡病例讨论是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

在患者死亡一周内完成。

2、死亡病例讨论的内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名，专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。

要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。

3、每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，根据病情可简可繁。

4、另立专页，主持人审阅签名。

二、死亡病历存在的问题通过对十月份14例死亡病历的检查，存在问题如下：1、死亡原因和死亡诊断不确切。

如：死亡诊断和死亡原因都是多脏器功能衰竭、恶病质、心脏猝死。

（死亡原因心脏猝死我觉得用心脏骤停更合适）2、死亡讨论不符合要求。

过于简单，不符合死亡病例讨论的格式。

无参加人员的发言记录、无主持人小结等。

3、抢救记录过于简单。

死亡无心电图报告。

死亡记录书写要求及格式一、死亡记录书写要求（一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡记录另立一页。

（二）死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

1、入院情况：主要症状、体征，有诊断意义的辅助检查的结果。

2、诊疗经过: 住院后病情演变和诊治情况。

重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。

3、死亡原因：指致患者死亡的直接原因。

4、死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。

死亡记录姓名: 入院日期:性别: 死亡时间: 记录到分钟年龄: 住院天数: 入院情况:诊疗经过：死亡原因：死亡诊断：医师签名三、死亡记录示例死亡记录姓名: 赵××入院日期: 2010-02-14性别: 男死亡时间: 2010-03-11，4:50年龄: 32岁住院天数: 25天入院情况: 患者因低热、乏力、头晕及全身骨痛l个月入院。

体检:T37.8℃,P120次/分,R22次/分,120/70mmHg。

贫血貌,四肢皮肤散在出血点。

颈旁及腋下淋巴结如黄豆至蚕豆大。

胸骨压痛。

双肺未发现异常,心率120次/分,律整,心尖区可闻及2/6吹风样收缩期杂音。

肝于右肋下2cm,质软,有轻压痛,脾于左肋下1.5cm。

实验室检查:Hb 60g/L,WDC 2.5×109/L,幼稚细胞37%,血小板4×109/L。

骨髓检查示增生极度活跃,病理性早幼粒细胞47%。

入院诊断: 急性早幼粒细胞白血病诊疗经过: 住院期间经用COAP联合化疗方案治疗3个疗程,骨痛好转。

但从3月6日起出现持续高热,皮肤粘膜出血加重,并有黑便。

Hb降至42g/L,WBC2×l09/L,血小板20×l09/L,凝血酶原时间20秒,3P试验(+),纤维蛋白原I.5g/L,血培养有大肠杆菌生长。

死亡病例书写要求
一、死亡病例书写要求
1、死亡病例书写要精确、规范，要精确叙述病情及死因，避免使用模糊语言，所记载的内容应严格实事求是。

2、死亡病例书写要全面，应包括死者的身份证号、姓名、性别、年龄、职业、文化程度、住址、联系电话、病史、临床诊断、临床病程及治疗经过、死亡时间及死亡原因、尸体解剖、死因鉴定等内容。

3、死亡病例书写要准确，书写时要注意细节，把握好死者的身份证号、姓名、性别、年龄、住址等内容，对病史、临床诊断、临床病程及治疗经过要准确细致地写出；对死者的死亡时间及死亡原因要精确描述，并应附上死因鉴定证明材料，以便后续核查。

4、死亡病例书写要有权威性，书写者应有足够的权威性，确保书写的内容真实可靠；书写者应具备足够的专业基础，保证书写的内容科学准确。

5、死亡病例书写需要注意时效性，要及时反映死者的经过，并在合理的时间内完成书写，以免影响死者的家属收到遗产等情况。

二、死亡病例书写的重要性
死亡病例书写是死因鉴定的重要依据，是家属收到遗产的重要凭据。

正确准确、完整有力的死亡病例文书可以为死因鉴定提供科学准确的参考依据，为家属追索遗产提供有力的证据，确保死因鉴定的准确性以及遗产的合法性。

引言概述正文内容1.设计原则1.1标准格式：死亡报告病历模板(docx)应该采用标准化的格式，包括患者基本信息、死亡原因、病历摘要等。

1.2易于填写和查询：模板应该具有简洁明了的界面，便于医生和护士填写相关信息，并能够方便地进行查询和检索。

1.3实用性：模板应该包含足够的必填项，并能够支持医生根据特定情况添加或删除信息，以便灵活应对不同病例的需求。

1.4安全性：模板应该保护患者隐私，确保只有授权人员能够查看和修改相关信息。

2.患者基本信息2.1姓名和年龄：死亡报告病历模板(docx)应该包含患者的姓名和年龄，以确保正确的标识和识别。

2.2性别和婚姻状况：这些信息有助于医生和病历管理员了解患者的背景和人口统计数据。

2.3住院号和病历编号：这些信息对于标识和检索患者的医疗记录至关重要。

3.死亡原因3.1主要诊断：死亡报告病历模板(docx)应该包含患者的主要诊断，以及与死亡相关的疾病或症状。

3.2病因分析：模板应该提供一个字段，供医生填写对患者死亡原因的分析和评估。

这有助于医院和相关研究人员了解死亡的潜在原因和趋势。

4.病历摘要4.1病史回顾：模板应该包含患者的病史回顾，包括诊断、治疗和手术等重要信息。

4.2进展和转归：医生应该在模板中记录患者的病情进展和治疗效果，以便于后续的病例分析和总结。

4.3用药信息：药物治疗对患者的健康和生命至关重要，模板应该包括所有使用的药物、剂量和频率等信息。

5.统计和分析5.1数据统计：死亡报告病历模板(docx)应该支持数据统计功能，包括患者死亡率、死亡原因分布等。

5.2可视化图表：模板可以提供可视化图表，以显示病例分布、趋势和相关分析结果，帮助医院和决策者更好地了解死亡病例的情况。

总结死亡报告病历模板(docx)对医院和医生的工作具有重要意义。

通过遵循设计原则、详细记录患者信息、提供统计和分析功能，该模板可以提高医疗工作的效率，并确保患者相关信息的准确性和保密性。

死亡病历书写及质控重点要求汇总死亡病历书写是住院病历书写中重要的内容，也是最容易引起医疗纠纷的部分。

因而不管是为了提高病案首页质量还是避免医疗事故纠纷，死亡病例报告的书写与质控都是非常重要的，它还可以真实地反映一个国家或地区的人群死亡情况与特点，作为死因分析与变化趋势监测的重要信息来源。

出院（死亡）记录常见错误1.出院记录中无主要诊疗经过的内容出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院前完成。

其中诊疗经过是出院记录的重要内容。

2.无治疗效果及病情转归内容经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录，可以供其他医师参考。

3.死亡记录中未写明死亡原因1）死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。

2）死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符。

死亡时间应具体到分钟，须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。

4.无出院医嘱患者出院后继续治疗、出院带药、门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体地在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。

5.不规范书写这一条是指出院（死亡）记录中除上述问题以外的某些内容书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺。

如：1）缺入院时主要症状；2）缺入院诊断；3）缺辅助检查结果；4）治疗经过不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间等）；出院时病人的症状和体征记录有欠缺；5）缺出院（死亡）诊断；6）出院（死亡）诊断填写有欠缺；7）出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间）；出院记录缺医师签名；8）出院（死亡）记录缺项或内容不全；9）出院记录中其他项目书写欠缺，如：患者一般情况空项或遗漏等以上未提及的某些欠缺等；10）死亡记录中抢救及治疗经过内容简单、不具体及其他欠缺；11）死亡讨论记录内容简单、缺项或讨论无重点及其他欠缺；12）死亡讨论项目不全如缺记录日期等。

质控管理流程死亡病例质控流程包括数据采集、质量控制、结果分析与反馈、问题改进4个步骤，可参考世界卫生组织发布的《孕产妇死亡评审技术指南》中的流程按照质控要求，参考世界卫生组织《孕产妇死亡评审技术指南》中的评价指标，构建和制定科室死亡病例质控质量评价标准，督促科室提升死亡病例讨论质量和改进效果。

病历书写的基本要求包括哪些（死亡病历书写规范最新）对不宜立刻离开医院但又因为各种原因不能住院的患者可以暂时帮在
观察室观察，并建立门(急)诊留观病历，经治医师应在门(急)诊留观病历
上记录病情观察内容和处理措施。

重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求
执行。

1.急诊留观记录内容包括:一般项目、病史、查体、初步诊断、重要
检查结果、急诊处置、医生签名。

2.每次记录时间要精确到分钟，观察病情记录每24小时不得少于两次，急、危、重症者随时记录。

3.如患者在观察期间出现病情变化或医师进行了新的诊疗措施，值班
医师均应详细记录在门(急)诊留观病历上。

4.患者如出现输液反应或药物过敏反应，经治医师应及时处理并详细
记录。

6.患者结束留观时，应详细记录留观时在院情况，诊疗经过，离开时
病情、诊断、院外治疗措施及复诊医嘱等注意事项。

死亡病人护理记录书写1️⃣ 引言：死亡病人护理记录的重要性在医疗工作中，死亡病人的护理记录不仅是医疗过程的一部分，更是对逝者尊严的尊重和对家属情感的支持体现。

这份记录不仅记录了病人生命的最后阶段，也为医疗团队提供了宝贵的经验和反思素材，对于提升医疗质量和改进护理流程具有重要意义。

因此，书写准确、清晰、专业的死亡病人护理记录是每位医护人员不可推卸的责任。

2️⃣ 书写原则与要点2.1 准确性与客观性护理记录必须基于实际观察和医疗操作，确保信息的准确无误。

记录时应避免主观臆断和情感色彩，以客观事实为依据，如实反映病人的生理指标变化、治疗反应及心理状态。

2.2 完整性与连续性从病人病情恶化开始，直至生命体征消失，每一阶段的护理活动、药物使用、病情评估等均需详细记录。

同时，要体现护理的连续性，记录不同时间段内病人的病情变化及护理措施的调整。

2.3 尊重与人文关怀在记录过程中，应充分尊重逝者及其家属的隐私权和情感需求。

对于敏感信息，如病人的临终遗言、家属的反应等，应谨慎处理，确保在合法合规的前提下，体现对逝者的尊重和对家属的关怀。

2.4 法律合规性护理记录作为医疗文件的一部分，具有法律效力。

因此，在书写时必须严格遵守相关法律法规，确保记录的合法性、合规性。

对于涉及医疗纠纷或法律诉讼的情况，护理记录将成为重要的证据之一。

3️⃣ 书写步骤与实践建议3.1 初步评估与记录在病人病情恶化初期，医护人员应迅速进行初步评估，包括生命体征、意识状态、疼痛程度等，并立即记录在案。

这有助于为后续的治疗和护理提供基础数据。

3.2 持续观察与记录随着病情的发展，医护人员需持续观察病人的病情变化，如心率、呼吸、血压等生命体征的变化，以及意识状态、疼痛控制等方面的改善或恶化情况，并实时记录在护理记录单上。

3.3 沟通与记录与病人及其家属的有效沟通是护理记录中不可或缺的一环。

医护人员应详细记录与家属的沟通内容，包括病情告知、治疗方案解释、心理支持等，以确保家属对病人病情的了解和同意。

《死亡病历书写基本要求》一、基本要求1、首页要求主要诊断导致死亡的疾病名称并发症次要诊断同时伴有的疾病诊断举例1: 主要诊断肝癌、上消化道出血、失血性休克次要诊断高血压、冠心病、糖尿病、糖尿病视网膜病变举例2: 主要诊断肺癌伴肝转移、脑转移、骨转移、呼吸衰竭次要诊断高血压、肾病综合症、胃溃疡举例3: 主要诊断脑出血定位、定性、脑疝形成、中枢性呼吸衰竭次要诊断肺部感染、泌尿系感染、应激性溃疡、上消化道出血2、死亡记录按照死亡病例的要求书写死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录应当在患者死亡后24小时内完成。

内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等。

记录死亡时间应当具体到分钟。

3、入院记录按照要求书写4、病程记录除基本病程记录外必须有抢救记录、死亡小结自动放弃治疗者家属须签署《患者拒绝医疗知情同意书》的文字记录如“放弃抢救后果自负”、“拒绝抢救后果自负”等。

5、医师资质要求抢救时必须有在本院具有独立执业资格的主治或主治医师以上人员参加并记录在抢救记录中。

6、死亡病例讨论记录包括死亡诊断、死亡原因及小结意见、经验或教训。

7、辅助检查应有死亡直线心电图。

8、死亡患者此次住院的门诊病历。

9、其他的病历内容按照《病历书写基本规范》的要求书写。

二、入院24小时内死亡病历要求1、24小时内入院死亡记录卫生部2010版《病例书写基本规范》第21条患者入院不足24小时死亡的可以书写24小时内入院死亡记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断医师签名等。

2、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3、病程记录首次病程记录、抢救记录。

4、死亡病案讨论记录。

死亡病例讨论记录书写要求及格式一、死亡病例讨论记录书写要求（一）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（二）死亡病倒讨论记录的内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。

要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。

（三）每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁。

（三）另立专页，主持人审阅签名。

二、死亡病例讨论记录格式讨论日期: 死亡病例讨论记录主持人（姓名、专业技术职务）:参加人员（姓名、专业技术职务）：具体讨论意见:主持人小结意见:主持人签名/记录者签名三、死亡病例讨论记录示例2010-3-16 死亡病例讨论记录主持人: 王××主任医师参加人员: 李××副主任医师、张××主治医师、高××住院医师、进修医师、实习医师多名。

讨论意见:高××住院医师(报告病历): 患者女性，67岁，退休工人，因意识不清、呕吐20小时于2010-03-05，16:00点入院。

患者于3月4日晚9点无明显诱因地突发头痛，呈撕裂样，即之意识不清, 恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。

近2年测血压偏高（具体数字不详），未进行治疗。

入院时查体: T37.2℃，P80次/分，R20次/分，BP200/100mmHg，发育正常，营养一般，轻度意识障碍。

皮肤粘膜无黄疸、出血点，浅表淋巴结未及肿大。

头颅外观正常，双眼裂等大，双侧瞳孔3mm，等大，光反射存在，眼底检查未见玻璃体下出血，颈部有抵抗感。

双肺（一），心率80次/分，律齐，心音有力，A2>P2，未闻及杂音。

腹部无异常发现。

脊柱四肢无畸形。

神经系统查体：眼底视乳头边界清，动脉细，反光强。

死
亡
病
例
讨
论
记
录
本
科年月至年月
死亡病例讨论记录本格式及说明
1、死亡病例讨论由本科科主任（或副主任）或副主任以上技术职称医师主持，全科和相关科室人员参加。

2、要注明参加死亡病例讨论人员的专业技术职称或行政职务。

2、记录要字迹工整、客观，其“死亡日期”与“讨论日期”应记录具体到分钟。

3、“讨论意见”栏医师发言的意见逐一记录清楚，每位医师的发言记录均要求另起一行。

4、最后由主持人总结其讨论意见，主要内容包括：在诊治中的①经验；②教训；③探讨本疾病的学术观念；④教学等内容。

5、死亡病例讨论应该在患者死亡以后7天内完成。

科室。

出院（死亡）记录书写要求
一、出院记录书写要求
1、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。

内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

2、病人出院后24小时内完成。

由住院医师书写，上级医师审核后签名。

3、要认真、具体，以供病人复诊或随访时使用。

出院记录要求单独一页，一式两份。

二、死亡记录书写要求
1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。

内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

2、应当在患者死亡后24小时内完成。

记录死亡时间应当具体到分钟。

3、死亡记录应单独一页，住院医师书写，上级医师审核后签名。

三、死亡讨论记录书写要求
1、死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

2、对每个死亡病例均要求有死亡讨论，根据病情可简可繁。

3、另起一页，住院医师记录，主持人审阅签名。

4、内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

要记录每个人的具体发言内容。