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疑难病例讨论糖尿病酮症酸中毒护理糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA）是一种严重的代谢性酸中毒，常见于1型糖尿病患者，也可发生于2型糖尿病患者。
糖尿病酮症酸中毒的护理是糖尿病管理中的重要环节，以下是关于糖尿病酮症酸中毒护理的讨论。
一、糖尿病酮症酸中毒的病因和临床表现糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素缺乏和（或）胰岛素抵抗导致血糖升高，机体代谢紊乱，脂肪分解加速，产生大量酮体，引起血酮体水平升高，进而导致代谢性酸中毒。
糖尿病酮症酸中毒的临床表现包括：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、疲劳、呼吸深快、呼气中有烂苹果味（丙酮味）、口渴、多饮、多尿、脱水、血压下降、意识模糊、昏迷等。
二、糖尿病酮症酸中毒的诊断1. 病史：有糖尿病病史，尤其是近期血糖控制不佳的患者。
2. 临床表现：出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、疲劳、呼吸深快、呼气中有烂苹果味（丙酮味）、口渴、多饮、多尿、脱水、血压下降、意识模糊、昏迷等。
3. 实验室检查：血糖升高（通常大于11.1mmol/L），血酮体升高（通常大于1.0mmol/L），血pH降低（通常小于7.35），尿酮体阳性。
三、糖尿病酮症酸中毒的护理措施1. 紧急处理：立即开放静脉通道，补液、纠正电解质紊乱，给予胰岛素治疗，监测血糖、血酮体、血pH等指标。
2. 补液：糖尿病酮症酸中毒患者常有严重脱水，需迅速补充液体。
通常先给予生理盐水，根据患者每小时尿量、中心静脉压、血压等情况调整补液速度。
3. 胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗方案（0.1U/kg·h）能有效抑制酮体生成，降低血糖。
密切监测血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量。
4. 纠正电解质紊乱：糖尿病酮症酸中毒患者常伴有电解质紊乱，如低钾、低钠等。
需及时监测电解质，根据电解质水平给予相应治疗。
5. 呼吸支持：对于呼吸困难或呼吸衰竭的患者，应给予吸氧治疗。
6. 监测血糖、血酮体、血pH：密切监测血糖、血酮体、血pH等指标，观察治疗效果，及时调整治疗方案。
糖尿病酮症有哪些护理诊断
糖尿病酮症是一种严重的并发症，需要及时的护理诊断和护理措施来控制病情。
以下是针对糖尿病酮症的护理诊断：
1. 水电解质失衡：监测患者的血糖、血压、血钾、血pH等指标，及时纠正失衡，防止发生严重的并发症。
2. 酸中毒：监测患者的酸碱平衡情况，及时补充碱性药物，纠正酸中毒。
3. 脱水：积极补充液体，监测患者的水分摄入和输出情况，防止出现严重脱水。
4. 血糖控制：监测患者的血糖水平，严密控制血糖，避免出现高血糖或低血糖情况。
5. 心理护理：给予患者及其家属心理支持，帮助他们理解病情和治疗方案，缓解焦虑和恐惧情绪。
通过以上的护理诊断和护理措施，可以有效地控制糖尿病酮症的病情，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
6. 营养支持：根据患者的膳食习惯和医嘱，合理安排饮食，控制碳水化合物的摄入，避免发生血糖波动。
7. 安全护理：患者可能因体力不支或意识障碍而出现行动不便，需要提供安全护理，防止摔倒和其他意外发生。
8. 皮肤护理：定期翻身，保持皮肤清洁和干燥，预防压疮的发生。
9. 定期观察：密切观察患者的意识状态、呼吸情况、尿量等变化，及时发现并处理可能的并发症。
10. 与家属的沟通：向患者的家属提供相关知识，指导他们日常护理和观察患者的情况，以便及时发现和处理异常情况。
在护理糖尿病酮症的过程中，护理人员需要密切观察患者的身体状况和病情变化，及时采取相应的护理措施。
同时，也需要与医护人员和患者的家属密切配合，共同努力，全力以赴地帮助患者渡过难关，促进康复。
希望患者能够尽快康复，回归正常的生活轨道。
糖尿病酮症酸中毒护理诊断糖尿病酮症酸中毒是一种严重的并发症，需要及时的护理和诊断。
患者在发生糖尿病酮症酸中毒时，常常表现为口干、呼吸急促、恶心、呕吐等症状，严重时还会出现意识障碍、休克等症状。
因此，护理人员需要密切观察患者的症状变化，及时进行护理干预。
首先，护理人员需要监测患者的血糖、血气和电解质水平，及时发现异常情况并进行处理。
其次，及时给予氧气和静脉补液，维持患者的呼吸道通畅和血容量，防止休克的发生。
同时，护理人员还需要密切观察患者的意识状态和生命体征的变化，以便及时发现并处理并发症，确保患者的安全。
除此之外，护理人员还需要对患者进行心理护理，给予患者足够的支持和关怀，帮助患者建立信心，配合治疗。
同时，对患者进行相关糖尿病知识的宣教，帮助患者树立健康的生活方式和管理糖尿病的意识，预防糖尿病酮症酸中毒的再次发作。
综上所述，对于糖尿病酮症酸中毒患者的护理诊断和护理干预，护理人员需要密切观察患者的症状变化，及时发现并处理异常情况，给予患者综合性的护理和支持，帮助患者尽快康复。
此外，在护理诊断中，还需要注意患者的营养和饮食管理。
护理人员应该根据患者的病情和治疗需求，合理安排患者的饮食，控制摄入的碳水化合物和脂肪，避免加重病情。
同时，护理人员还需引导患者遵循医生的治疗建议，按时服用药物，以维持血糖的稳定水平。
在护理干预中，还需要重点关注患者的家庭支持和社会支持。
护理人员可以与患者的家人和社区医疗人员合作，共同制定并执行护理计划，确保患者在家庭和社区中得到持续的关怀和帮助。
此外，还要鼓励患者积极参与身体活动和运动锻炼，以加强体质，改善血糖控制和预防并发症的发生。
最后，护理人员在进行病情评估和护理诊断时，要对患者的心理状态进行全面了解，重点观察患者的焦虑、抑郁等情绪变化。
在处理患者的心理问题时，护理人员需要耐心倾听患者的诉求，给予积极的心理支持，并在必要时引导患者寻求专业心理咨询和治疗。
综合来看，糖尿病酮症酸中毒的护理诊断不仅需要综合考虑患者的生理和病理特点，还需要重点关注患者的心理、营养、家庭和社会支持等方面。
糖尿病酮症病护理诊断
病历描述：患者男性，63岁，入院就诊。
主述持续性腹痛、
呕吐和口渴，并伴有呼吸急促和意识模糊。
诊断：糖尿病酮症。
护理诊断及护理措施：
1. 液体不足，导致脱水。
护理措施：监测患者每日入出液量，及时补充足够的水分。
2. 酮症酸中毒，影响电解质平衡。
护理措施：监测血糖、血酮、尿酮等指标，及时纠正酸中毒。
3. 营养不良，影响患者康复。
护理措施：制定营养调理方案，提供高蛋白、低糖饮食，监测患者体重变化。
4. 心理压力大，影响治疗效果。
护理措施：进行心理疏导，提供心理支持，帮助患者调整情绪，提高治疗依从性。
5. 体力活动受限，影响康复进程。
护理措施：根据患者情况制定适宜的运动计划，逐步恢复体力活动，并教育患者保持适量运动的重要性。
6. 药物治疗不规范，影响疾病控制。
护理措施：帮助患者建立规律用药习惯，教育患者对药物的正确使用方法和注意事项。
护理评估：患者腹痛和呕吐症状减轻，口渴减轻，意识状态明显改善。
护理计划：持续监测患者生命体征及症状变化，调整护理措施，帮助患者康复。
护理措施应根据患者具体情况调整，以上仅为一般护理诊断及护理措施。
酮症酸中毒护理【观察要点】1、观察患者是否有糖尿病逐渐加重症状，如极度口渴、厌食、恶心、呕吐。
2、观察呼吸有无加深、加快。
3、观察患者有无脱水征：尿量减少、皮肤干燥无弹性、眼球下陷。
4、监测生命征及出入量，观察有无心率加快、脉细速、血压下降、四肢厥冷、嗜睡状态。
5、监测血糖及各种实验室检验结果：血二氧化碳结合力、血酮、电解质、尿糖、尿酮、血白细胞等。
【护理措施】1、确诊酮症酸中毒后，绝对卧床休息，应立即配合抢救治疗。
2、快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。
3、遵医嘱使用正规胰岛素。
使用小剂量胰岛素时准确抽吸剂量，以减少低血糖、低血钾、脑水肿的发生。
4、协助处理诱发病和并发症，昏迷者按昏迷护理常规，协助做好血糖的测定和记录。
5、暂禁食，待血糖控制后改糖尿病饮食。
6、做好口腔及皮肤护理，预防褥疮和继发感染，女性患者应保持外阴部的清洁。
7、指导患者或家属掌握有关糖尿病治疗的知识，树立战胜疾病的信心。
【健康指导】1、帮助患者（或家属）掌握有关糖尿病治疗的知识，树立战胜疾病的信心。
2、掌握饮食治疗的具体措施，按规定热量进食，定时进食，避免偏食、过食与绝食，采用清淡食品，使菜谱多样化，多食蔬菜。
3、应用降糖药物时，指导患者观察药物疗效、副作用。
4、帮助患者及其家属学会胰岛素注射技术，掌握用药方法，观察常见反应。
5、预防和识别低血糖反应和酮症酸中毒的方法及低血糖反应的处理。
6、注意皮肤清洁，尤其对足部、口腔、阴部的清洁，预防感染，有炎症、痈和创伤时要及时治疗。
7、避免精神创伤及过度劳累。
8、定期门诊复查，平时外出时注意随带糖尿病治疗情况卡。
糖尿病酮症酸中毒诊断与护理进展
糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是最常见的糖尿病急症，以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素绝对或者相对不足和胰高血糖素、皮质醇以及肾上腺素等
拮抗性激素分泌过多共同作用的结果[1]。
DKA主要发生在1型糖尿病（T1DM），部份2型
糖尿病（T2DM）也可发生。
近年来，随着我国糖尿病的发病率的显著提高，DKA的临床发病率也居高不下。
统计显示[2]，我国的DKA病死率在2%-10%，60岁以上的老年人病死率超过20%。
为此及早鉴别与诊断DKA，并进行预防护理具有重要意义。
本文通过查阅近几年相关
的DKA资料，对其诊断及护理方法进行归纳、整理，并展开如下综述，旨在为临床治疗提供
理论借鉴。
1.诊断与鉴别诊断
1.1 早期诊断及诊断标准
早期诊断是决定治疗成败的关键。
DKA进展较快，早期可有“多尿、多饮、多食、消瘦”
症状加重，酸中毒失代偿后，病情迅速恶化，疲乏、食欲减退、恶心和呕吐、头痛、嗜睡、
呼吸深快、呼气中有烂苹果味。
后期严重失水，尿量减少，皮肤干燥，脉搏细速，血压下降，意识障碍。
因此，对于不明原因的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷患者，无论有无糖
尿病史，均应考虑DKA可能。
尤其T1DM儿童，多以DKA发病，常伴有呼吸道感染、发热、恶心、呕吐、腹痛等非特异性症状，更需警惕。
另外有部分DKA首发腹痛症状，酷似急腹症，容易误诊，需要提高警惕。
DKA诊断标准[3]：高血糖（>13.8mmol/L），动脉血气PH≤7.30，血碳酸氢根<15mol/L，
尿酮体阳性。
血β-羟丁酸水平≥3.8mol/L对确诊DKA具有高度的敏感性和特异性。
1.2鉴别诊断
DKA具有特异性的三联征：高血糖、酮症和酸中毒。
鉴别诊断需要围绕这三个特征与以
下疾病展开[4]：①高血糖高渗透状态（hyperosmolar hyperglycemic state，HHS）：HHS的特
点为高血糖>33.3mol/L，动脉血气>7.30，血碳酸氢根>15mol/L，少量尿酮，微量或者无酮血症，有效血浆渗透压>320mOsm/L，常有意识障碍或昏迷。
但HHS也可与DKA合并存在，如
果动脉血气<7.3，尿酮体阳性，血β-羟丁酸升高，意味着DKA合并HHS。
②乳酸性酸中毒：
常见于口服双胍类药物的老年人，有心肾肺等慢性疾病史，血乳酸水平一般>5mol/L。
DKA与
乳酸性酸中毒也可共同存在。
③饥饿性酮症：因进食不足造成脂肪分解加强，血酮水平升高，尿酮体阳性，但血糖水平不高，尿糖阴性，并无酸中毒表现，碳酸氢根浓度>18mol/L。
④伴
阴离子间隙增大性酸中毒：慢性肾功能不全、醇类中毒、水杨酸类中毒等。
这些疾病均应有
相关病史，血糖不高，血β-羟丁酸水平不高。
2.护理措施
DKA是糖尿病严重的急性代谢并发症，护理目标是增加循环血量，改善组织灌流，降低
血糖，纠正电解质和酸碱平衡失调。
同时，及时发现和消除诱发因素，密切和持续的生命体
征及相关生化指标的监测是护理的基础。
2.1 补液
补液是护理的首要措施。
治疗初期快速补液，既可获得血液动力学的稳定，又可保证组
织灌注，促进胰岛素发挥生物效应。
而DKA确诊病人一般必须进行严格的静脉补液，补液量
通常按照体重的10%或者100ml/kg计算，第1小时到第2小时应尽快补充1000-1500ml生理
盐水，随后的补液速度取决于脱水程度及尿量，如果已经出现休克，需要联合应用其它抗休
克措施。
有研究表明[5]，最初的补液速度选择500ml/h或者1L/h，并不影响DKA患者的死亡率或者并发症的发生。
DKA最初的24小时补液量包括已失水量和部分继续失水量，前4小时补充约1/3，前8
小时补充到1/2。
在补液过程中需严密监测血浆渗透压、心、肺、肾及神经系统功能，避免
补液过量。
当血糖≤13.9mmol/L时，可改为5%葡萄糖也或者葡萄糖生理盐水，按照每2-4g葡萄糖加入1IU短效胰岛素。
患者症状体征改善后，无恶心和呕吐症状，可适当增加口服补液，减少静脉补液量。
2.2胰岛素静脉滴速
目前小剂量胰岛素静脉滴速（0.1IU/kg/h）仍是DKA治疗与护理的标准方案，通常使用
短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注[5]。
理想的血糖下降速度是2.8-4.2mmol/L左右，
若血糖下降速度不理想，应重新评估脱水程度，确保充分补液，必要时可考虑将胰岛素剂量
加倍。
当血糖下降，接近13.9mol/L左右时，应减慢胰岛素输注速度至0.02-0.05IU/kg/h，防
止低血糖和血浆渗透压过快下降。
有部分国内学者采用胰岛素泵连续皮下注射输入短效胰岛
素治疗DKA，取得了比较好的效果。
近期赵云芳[6]等采用胰岛素泵连续皮下注射输入短效胰
岛素类似物治疗DKA，同样得到降低血糖，纠正酸中毒，减少低血糖发生的效果。
但目前此
类研究均限于单一中心，样本量小，入选标准不一，故胰岛素泵静脉滴速在DKA的临床护理
中尚未推广。
而且DKA患者一般处于严重失水状态，外周循环差，皮下注射胰岛素或胰岛素
类似物吸收缓慢，并不适合对于重症DKA患者的抢救。
2.3纠正电解质及酸碱平衡失调
DKA治疗前的血钾水平不能真实反映体内的缺钾程度，胰岛素的输注应在血钾监测和补
钾之后，以免加重低血钾，诱发心律失常和呼吸机无力。
应及时监测血钾水平及尿量变化，
维持血钾在3.3-5.2mmol/L左右，尿量>30ml/h开始补钾，并根据血钾及尿量变化调整补钾的
速度及剂量，血钾>5.2mol/L暂停补钾。
通常情况下，DKA并不需要补碱来纠正酸中毒，在补
液和胰岛素治疗后，酸中毒可自行恢复。
由于缺乏前瞻性随机研究结果，重症DKA补碱也存
有争议[7]。
补碱可能导致氧离曲线左移，加重外周组织缺氧，加重低钾血症，诱发脑水肿。
在严重酸中毒PH值≤6.9情况下，可将100mmol碳酸氢钠加入400毫升注射用水中，缓慢静
脉滴注，注射时间>2h，PH>7.0以上，暂停补碱。
DKA护理与治疗并不推荐常规补充磷酸盐，没有明确的证据显示其对预后的作用，而且
高磷血症反而会引起严重的低血钙[3]。
为避免与低磷血症有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对于心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度<1mg/dl者给予磷酸盐，并监测血钙水平。
4.小结
总的来说，DKA的病理生理发生机制非常复杂，治疗的宗旨在于及早补充胰岛素，充分
的液体复苏和电解质的补充，现有的临床实践经验和相关治疗指南，已经为成功为DKA的临
床护理提供了坚实的基础。
同时，也需要不断的进行糖尿病的宣传和教育，向糖尿病患者和
普通人群提供相关的防治知识，能够使患者或者家人能识别糖尿病的初始症状和糖尿病控制
不佳的早期症状，最终降低DKA的发生。
参考文献：
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