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肺栓塞最新指南解读简介肺栓塞是一种严重的心血管疾病，通常由血栓阻塞肺组织中的动脉引起。
肺栓塞的症状和严重程度可以因栓子的大小和位置而有所不同。
为了帮助医生更好地诊断和治疗肺栓塞，医学界非常关注最新的肺栓塞指南。
本文将解读最新的肺栓塞指南内容，以便更好地理解和应用这些指南。
肺栓塞的定义和分类根据最新指南，肺栓塞的定义是：由血栓、脂肪或空气等物质造成的肺动脉系统的阻塞。
肺栓塞可以根据其临床表现和诱因进行分类。
根据临床表现，肺栓塞可分为急性肺栓塞和慢性肺栓塞。
急性肺栓塞是指血栓快速形成，阻塞肺动脉引起急性呼吸窘迫和心血管功能障碍。
而慢性肺栓塞则是指血栓逐渐形成，症状和体征较轻，并且可能已经复发多次。
肺栓塞的诊断根据最新指南，肺栓塞的诊断应综合临床症状、体征和检查结果。
常用的诊断方法包括：临床评分系统最新指南提供了一种临床评分系统，可以帮助医生评估患者是否有潜在的肺栓塞风险。
这个评分系统基于临床症状、体征和患者的基础疾病风险因素等指标进行评估。
影像学检查肺栓塞的诊断主要依靠影像学检查，如肺动脉CT血管造影。
这种检查可以清晰地显示肺动脉内的血栓情况，帮助医生确定肺栓塞的位置和严重程度。
血液检查血液检查可以提供有关凝血功能和其他相关指标的信息，有助于诊断肺栓塞，并评估患者的风险。
常用的血液检查项目包括D-二聚体、肺血管收缩素和肺动脉压力等。
肺栓塞的治疗根据最新指南，肺栓塞的治疗应根据患者的临床特点和风险评估进行。
常用的治疗方法包括：急性肺栓塞治疗对于急性肺栓塞患者，应立即给予抗凝治疗和溶栓治疗。
抗凝治疗可以预防血栓的进一步形成，而溶栓治疗可以溶解血栓，恢复肺血流。
慢性肺栓塞治疗对于慢性肺栓塞患者，治疗目标是减轻症状、改善生活质量和预防血栓复发。
常用的治疗方法包括抗凝治疗、血栓切除术和肺动脉支架植入术等。
预防和康复肺栓塞的预防和康复也非常重要。
在术后或恢复期间，患者应遵循医生的建议和指导，注意休息、适当运动，避免长时间坐卧。
肺栓塞诊疗指南最新简介肺栓塞是一种严重的疾病，是由于肺血管突然发生血栓堵塞导致肺循环障碍而引起的。
肺栓塞患者常常表现出呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状，严重者甚至会出现休克或死亡。
及时准确的诊断和治疗对于肺栓塞患者的生命和健康至关重要。
本文将介绍肺栓塞的最新诊疗指南，帮助医生更好地理解和应对这一疾病，为患者提供最佳的诊疗服务。
诊断临床表现肺栓塞的临床表现因病情轻重而异，常见症状包括：•可能出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等呼吸系统症状；•可能出现心悸、晕厥等循环系统症状；•可能出现发热、乏力等全身症状。
应注意，以上症状并非肺栓塞特有，还需根据病史、体征、以及辅助检查结果等综合判断。
辅助检查辅助检查是诊断肺栓塞的关键步骤之一，常用的辅助检查包括：•血液检查：D-二聚体检测、凝血功能检查等可以作为辅助诊断的指标；•影像学检查：胸部X线、CT肺动脉造影等对于确定肺栓塞的存在和程度非常有帮助；•心电图检查：心电图有助于了解患者的心脏状况和排除其他可能的心脏疾病。
辅助检查结果应综合分析，结合临床表现来进行判断。
分级与治疗分级肺栓塞的分级可以帮助医生快速评估病情的严重程度，以指导治疗方案的选择。
常用的分级方法包括：•Wells评分系统：根据病史、临床表现、辅助检查等参数进行评分，评估患者的肺栓塞风险；•PESI评分系统：根据患者的年龄、伴随疾病、临床表现等参数进行评分，评估患者的预后风险。
治疗肺栓塞的治疗目标是迅速解除肺动脉阻塞，缓解症状，改善预后。
根据患者的分级情况，治疗方案可包括：•抗凝治疗：普遍认为抗凝治疗是肺栓塞的首要治疗方案，目的是预防或阻断栓子的进一步形成，并促进已形成的血栓溶解；•溶栓治疗：对于高危和危重患者，可以考虑溶栓治疗，以快速溶解血栓，恢复肺动脉血流；•栓子摘除治疗：对于溶栓治疗效果不佳或存在禁忌证的患者，可以考虑栓子摘除治疗，通过机械器械取出血栓；•支持治疗：包括氧疗、液体复苏、循环支持等，以维持患者的生命体征稳定。
肺栓塞诊疗指南文件1. 引言肺栓塞是一种常见的危急病症，由肺动脉或其分支的血管阻塞引起。
它可能导致肺组织缺血、肺动脉高压和肺血管阻力升高。
如果不及时诊断和治疗，肺栓塞可能会造成严重的后果，甚至危及患者的生命。
为了提供在临床工作中准确诊断和有效治疗肺栓塞的指导，制定本肺栓塞诊疗指南文件。
2. 肺栓塞的诊断2.1 临床症状和体征的评估肺栓塞的临床症状和体征包括突发的呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血和心悸等。
医生应该详细询问患者的症状和病史，进行体格检查以寻找可能的体征。
2.2 临床评分和风险评估为了确定肺栓塞的严重程度和预后，可以使用一些临床评分工具进行评估。
其中包括 Wells 评分和 Geneva 评分。
此外，根据患者的临床特征和风险因素，还应该进行风险评估。
3. 肺栓塞的检查与鉴别诊断3.1 血液检查肺栓塞诊断的重要指标之一是 D-二聚体水平。
此外，还应该进行血常规、肝功能和肾功能等相关检查。
3.2 影像学检查肺栓塞的影像学检查是确认肺栓塞诊断的重要手段。
常用的影像学检查包括胸部 X-射线、肺通气/血流扫描和 CT 肺动脉造影等。
3.3 非影像学检查除了影像学检查外，还可以通过心电图、超声心动图和肺功能检查等非影像学检查来辅助肺栓塞的诊断与鉴别。
4. 肺栓塞的治疗4.1 抗凝治疗对于稳定的肺栓塞患者，抗凝治疗是治疗的首选。
常用的抗凝药物包括低分子肝素和华法林等。
4.2 溶栓治疗溶栓治疗适用于高危肺栓塞患者或危及生命的重症肺栓塞患者。
常用的溶栓药物有组织型纤溶酶原激活剂和尿激酶等。
4.3 栓塞物清除和手术治疗对于存在大块栓子或伴有右室衰竭的肺栓塞患者，可以考虑进行栓塞物清除和手术治疗。
4.4 对症支持治疗除了抗凝、溶栓和手术治疗外，对症支持治疗也是肺栓塞患者管理的重要措施。
包括输氧、镇痛和抗心律失常等。
5. 肺栓塞的预后评估与随访肺栓塞的预后评估是指对患者的疾病严重程度和预后进行评估。
常用的预后评估工具包括 RVDI、心肺功能和右房内径等。
肺栓塞最新指南（二）引言概述：肺栓塞是一种严重且常见的血管疾病，其发病率逐年增加。
针对肺栓塞的最新指南（二）旨在提供一种更加全面和更新的诊断和治疗方案，以提高患者的生存率和康复质量。
本文将分为五个大点来阐述该指南的内容，包括病因和发病机制、临床表现和诊断、治疗原则、药物治疗和手术治疗。
一、病因和发病机制：1. 血栓形成的机制及其在肺栓塞中的作用2. 肺动脉狭窄和肺血管阻力增加的常见原因3. 与肺栓塞相关的风险因素和潜在病因4. 其他少见但可能导致肺栓塞的病因5. 外源性风险因素及其与肺栓塞的关系二、临床表现和诊断：1. 典型和非典型肺栓塞患者的临床表现特点2. 常见的辅助检查方法及其在肺栓塞诊断中的应用3. 肺血管造影和磁共振成像在肺栓塞中的诊断价值4. 肺栓塞的分型及其对患者管理的意义5. 非肺栓塞病症的鉴别诊断和常见误诊情况三、治疗原则：1. 急性肺栓塞的治疗目标和原则2. 抗凝治疗在肺栓塞中的作用和应用3. 祛栓治疗及其适应症和禁忌症4. 支持治疗方式和病情监测策略5. 手术治疗在特定患者群体中的应用价值四、药物治疗：1. 抗凝治疗的药物选择和用药方案2. 抗凝治疗中的剂量调整和监测指标3. 非口服抗凝药物在肺栓塞中的应用4. 抗血小板治疗的作用和适应症5. 其他辅助治疗药物的选择和应用五、手术治疗：1. 溶栓手术的指征和手术前准备2. 对抗栓手术的适应症和手术技术要点3. 支架植入和导管取栓手术的应用范围和疗效评估4. 手术后的并发症和术后管理5. 手术治疗后的康复和预后评估总结：肺栓塞最新指南（二）为肺栓塞的诊断和治疗提供了更加系统和全面的指导，包括病因和发病机制、临床表现和诊断、治疗原则、药物治疗和手术治疗。
通过合理的诊断和治疗策略，可以提高患者的生存率和康复质量，减少并发症的发生。
然而，针对不同患者的个体化治疗方案仍需进一步研究和改进，以满足多样化的临床需求。
肺栓塞抗凝治疗指南（一）引言概述:肺栓塞是一种严重的疾病，其特征为肺动脉或其分支被栓塞，并导致肺循环血流受阻。
抗凝治疗是肺栓塞的一项重要治疗措施，本文将从药物选择、剂量调整、治疗时间等方面进行阐述。
1. 药物选择:- 抗凝药物主要包括华法林、肝素和新型口服抗凝药物等。
针对不同的患者情况，选择适合的抗凝药物是至关重要的。
- 华法林是一种维生素K拮抗剂，能有效抑制凝血因子的合成。
其优点是血药浓度易监测，但需要定期检测凝血功能并调整剂量。
- 肝素可分为普通肝素和低分子肝素，前者需要静脉注射，后者可皮下注射。
低分子肝素具有预防血栓的优势，在肺栓塞的早期治疗中常被推荐使用。
- 新型口服抗凝药物（如达比加群酯）不需要监测血药浓度，且安全性良好。
但对于有严重肝肾功能障碍的患者慎用。
2. 剂量调整:- 华法林的剂量需要根据患者的凝血功能指标（如国际标准化比值）进行调整。
开始治疗时，一般先给予大剂量以快速达到治疗剂量，然后逐渐减量至维持剂量。
- 肝素的剂量需根据体重以及血液凝固功能指标来调整，通常需经验性给予起始剂量，然后根据部分凝血活酶时间进行调整。
- 新型口服抗凝药物剂量相对固定，通常无需调整，但根据患者的肝肾功能情况可能需要适当调整剂量。
3. 治疗时间:- 抗凝治疗的持续时间要根据患者的疾病特点来确定。
对于初次发生的肺栓塞，一般建议至少进行3个月的抗凝治疗；而对于反复发作的肺栓塞，需延长抗凝时间至6个月或更长。
- 部分特殊情况下，抗凝治疗的时间可能会更长，如存在某些诱因使患者更易发生血栓形成，需要长时间抗凝以预防复发。
4. 重点监测指标:- 在抗凝治疗期间，患者需定期监测凝血功能指标，以确保抗凝剂量调整的准确性。
- 对于华法林治疗，需监测国际标准化比值；对于肝素治疗，需监测部分凝血活酶时间或抗十凝酶活性。
- 此外，监测患者的血小板计数、肝肾功能等也是重要的。
5. 不良反应与禁忌症:- 抗凝治疗容易引起出血并导致其他不良反应。
肺栓塞治疗指南（一）引言概述：肺栓塞是一种严重的血管疾病，常常导致死亡。
因此，准确而有效的治疗方法对于患者的生存和康复至关重要。
本文将介绍肺栓塞治疗的指南，旨在为医务人员提供指导并提升肺栓塞患者的生存率和生活质量。
正文：一、药物治疗1. 抗凝血治疗：使用肝素、华法林或新型口服抗凝药物等药物来抑制血小板和纤维蛋白原的形成，从而防止血栓的进一步扩散和再形成。
2. 纤溶治疗：使用尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等药物来促进纤溶过程，溶解血栓，恢复肺动脉血流。
3. 心肺复苏治疗：在患者心脏骤停后，进行心肺复苏治疗以提高成功复苏率并预防再次发生栓塞。
二、介入治疗1. 臂静脉置管：通过放置导管进入静脉，达到抗凝、导管置入和介入治疗的目的。
2. 颈静脉置管：通过颈静脉置管的方法可以实施导管置入和介入治疗，适用于无法进行臂静脉置管的患者。
3. 经内科肺栓塞导管置入：通过股静脉进针治疗法，以直接向血栓内注射纤溶酶原激活剂并进行吸附栓塞物质，从而快速溶解和清除血栓。
4. 血栓摘除术：通过导管置入和抽吸的方法将血栓从肺动脉内取出。
5. 器械取栓术：通过植入血栓取栓网捕获血栓并将其从肺动脉内取出。
三、手术治疗1. 肺动脉缺损闭孔术：通过手术修补肺动脉缺损，阻止再发生血栓形成。
2. 肺动脉血栓切除术：通过手术切除肺动脉内的血栓，恢复肺循环功能。
四、康复治疗1. 呼吸康复训练：通过呼吸运动和肺功能锻炼来增强肺部功能，改善患者的呼吸状况。
2. 物理治疗：包括按摩、热敷和理疗等疗法，可以减轻患者的疼痛和不适感，促进康复。
3. 心理治疗：通过心理咨询和支持，帮助患者缓解心理压力，恢复自信和乐观的心态。
五、预防措施1. 早期诊断：对高危人群进行定期筛查和检测，及早发现并治疗肺栓塞。
2. 防止血栓形成：定期佩戴弹力袜、避免长期卧床不动、合理运动等措施可以预防血栓形成。
3. 药物预防：低分子肝素、华法林等抗凝药物可以帮助高危人群预防肺栓塞的发生。
肺栓塞诊疗指南最新版本简介肺栓塞是一种较为严重的疾病，可能导致患者的死亡。
因此，针对肺栓塞的诊疗，制定相应的指南十分重要。
本文档即为肺栓塞诊疗指南的最新版本。
通过该指南，医生可以更好地进行肺栓塞的诊断和治疗，提高患者的生存率和生活质量。
诊断临床表现肺栓塞的临床表现多样，包括呼吸急促、胸痛、咳嗽、咯血等。
然而，这些症状并非特异性，容易与其他疾病混淆。
因此，临床医生应当综合考虑患者的病史和临床表现，进行初步诊断。
D-二聚体（D-dimer）检测D-二聚体是一种血液生化指标，其升高可以提示可能存在肺栓塞。
对于高风险患者，D-二聚体检测是一种敏感且简便的方法，可以用于排除肺栓塞的可能性。
影像学检查•胸部X线检查：对于怀疑肺栓塞的患者，可以进行胸部X线检查。
然而，胸部X线检查的敏感性有限，不能作为肺栓塞的确诊手段。
•胸部CT血管造影：肺栓塞的确诊主要依赖于胸部CT血管造影。
该检查可以直接显示肺动脉及其分支的血栓。
但是，胸部CT血管造影对于部分患者可能存在禁忌或者无法进行，因此需要谨慎使用。
治疗急性肺栓塞的治疗对于急性肺栓塞患者，应当立即进行治疗。
具体措施如下：•并发症的处理：针对性地处理并发症，如休克、呼吸衰竭等。
•抗凝治疗：对于无禁忌症的患者，可以使用肝素或者低分子肝素进行抗凝治疗。
抗凝治疗可以有效防止血栓的进一步形成，并减少死亡风险。
•溶栓治疗：对于合适的患者，可以考虑进行溶栓治疗。
溶栓治疗可以迅速溶解血栓，恢复肺动脉的通畅。
然而，溶栓治疗也存在出血等并发症的风险，因此需要谨慎选择适当的患者。
•外科手术治疗：对于抗凝治疗或者溶栓治疗无效的患者，可以考虑行肺动脉栓塞切除术。
手术治疗可以直接清除血栓，恢复肺动脉的通畅。
慢性肺栓塞的治疗对于慢性肺栓塞患者，治疗的目标是减轻症状、改善生活质量。
具体措施如下：•抗凝治疗：慢性肺栓塞患者通常需要长期抗凝治疗，以预防再发血栓。
常用的药物包括华法林和新型口服抗凝药物。
肺栓塞诊疗指南2023版1. 引言肺栓塞是一个严重并且常见的疾病，其发生率和死亡率逐年上升。
为了提高对肺栓塞的诊断和治疗水平，本指南根据最新的研究成果和临床实践经验，制定了肺栓塞诊疗的指南，旨在帮助医务人员提供更准确和高效的肺栓塞患者管理。
2. 肺栓塞的定义和危险因素2.1 定义肺栓塞是由于肺动脉或其分支的血管被栓子（主要是血栓）阻塞而导致的肺循环障碍性疾病。
2.2 危险因素以下是肺栓塞的主要危险因素：•深静脉血栓形成（DVT）•外伤或手术•长期卧床或长途旅行•先天性或获得性高凝状态•荷尔蒙替代治疗或口服避孕药•肿瘤•心力衰竭3. 临床表现和诊断3.1 临床表现肺栓塞的临床表现非特异，常见的症状包括：•呼吸困难•胸痛•咳嗽•咯血•心悸•静脉曲张扩张•腿部肿胀或疼痛3.2 诊断肺栓塞的诊断是一个综合性的过程，包括临床评估、实验室检查和影像学检查。
主要的诊断手段有：•D-二聚体检测•血气分析•胸部 X 射线检查•CT 肺动脉造影•肺通气/灌注扫描4. 肺栓塞的治疗4.1 急性期治疗急性期治疗的目标是阻止血栓进一步生长和栓塞，同时缓解症状和改善患者的生活质量。
常规的急性期治疗包括：•抗凝治疗：肝素或低分子肝素•血栓溶解治疗：组织型纤溶酶原激活剂（tPA）等•支持性治疗：氧疗、镇痛等4.2 慢性期治疗慢性期治疗主要目的是预防再发，减少复发的风险。
常用的慢性期治疗措施包括：•抗凝治疗：维持性口服抗凝药物•非抗凝治疗：如抗血小板药物等•特殊情况下的手术治疗：如血栓剥除术、肺栓塞栓塞术等5. 预后和随访肺栓塞的预后与早期的治疗是否及时和有效密切相关。
患者在出院后应定期随访，包括复查相关的影像学指标和实验室检查，并根据随访结果进行个体化的治疗调整。
6. 结论肺栓塞是一种常见且危险的疾病，正确的诊断和治疗对拯救患者生命至关重要。
本指南提供了肺栓塞诊疗的最新指南，希望能够为临床医者提供科学、规范的医疗指导，提高肺栓塞患者的管理水平和治疗效果。
肺栓塞最新指南2023年简介肺栓塞是一种严重的疾病，常常导致患者死亡。
随着科学技术的不断进步，肺栓塞的诊断和治疗方案也在不断更新。
本文将介绍2023年最新的肺栓塞指南，包括肺栓塞的定义、病因、临床表现、诊断和治疗等内容。
定义肺栓塞是指由血栓或其他物质堵塞肺动脉或其分支而引起的肺组织缺血和坏死。
它通常是由下肢深静脉血栓形成后脱落并堵塞肺动脉引起的。
病因肺栓塞的主要病因是深静脉血栓形成，这在医学上被称为深静脉血栓形成并肺栓塞病（DVT-PE）。
深静脉血栓形成的风险因素包括长时间不活动（如长时间卧床）、手术后或严重创伤、恶性肿瘤、某些遗传病和服用口服避孕药等。
此外，其他因素如肺动脉高压、心房颤动、心功能不全和糖尿病等也可能增加患者患上肺栓塞的风险。
临床表现肺栓塞的临床表现各异，主要取决于患者的年龄、基础健康状况和血栓的大小等因素。
常见症状包括：•呼吸困难：由于肺动脉堵塞，导致肺部气体交换不畅，使患者出现呼吸急促、气短等症状。
•胸痛：肺栓塞引起的心肌缺血和心肌坏死可能导致胸痛，疼痛可在胸骨后方或胸骨两侧出现。
•咯血：肺栓塞导致肺部血流不畅，使肺组织受损并出现咯血症状。
•心悸：由于肺栓塞导致心脏负荷增加，患者可能出现心悸、心律不齐等症状。
•晕厥：严重的肺栓塞可能导致供血不足，使患者出现晕厥、意识丧失等症状。
诊断诊断肺栓塞的金标准是肺动脉造影，但这是一种有创性检查，风险较高。
常规的非创伤性方法包括：•血液检查：通过检查D-二聚体等指标，可以初步判断患者是否存在血栓的风险。
•胸部X线：可以观察肺部是否出现异常阴影。
•超声心动图：可以观察心脏的结构和功能，从而评估是否存在肺动脉血栓。
•肺通气灌注扫描：通过注射放射性示踪剂，可以评估肺部通气和血流情况，从而诊断肺栓塞。
治疗肺栓塞的治疗目标是阻止血栓的继续形成，溶解已经存在的血栓，恢复肺动脉的通畅。
根据患者的病情和风险评估，包括以下治疗方法：•抗凝治疗：使用肝素、华法林等抗凝药物，可以有效地阻止血栓的形成。
・心脑肺血管病专家论坛・ 作者单位:050000河北省石家庄市,河北医科大学第二医院呼吸科肺血栓栓塞症的现代药物治疗新指南马俊义,袁雅冬 【关键词】 肺栓塞;药物疗法 【中图分类号】R 56315 【文献标识码】A 【文章编号】1008-9571(2006)02-0096-03 肺血栓栓塞症(pul m onary thr omboe mbolis m,PTE )未予适当治疗其病死率达20%～30%,如能及时诊断、正确治疗,病死率可下降至8%以下。
PTE 的治疗方法包括全身抗凝、溶栓治疗、手术血栓切除术和血管再通术等。
无论紧急情况下溶栓还是随后的抗凝治疗,药物治疗均是重要的内容。
文献报道PTE 患者经正规抗凝治疗3～6个月以上,静脉血栓的再栓塞率减少到2%～9%,未经抗凝治疗者,其中26%发展为致命性栓塞,另外26%出现非致命性栓塞。
然而,抗凝治疗会带来出血等副作用,有时可出现大出血,因此对于临床怀疑为PTE 的患者迅速确诊或除外相当重要,以避免不必要的治疗[1]。
1 一般处理对高度疑诊或确诊PTE 的患者,要求绝对卧床,保持大便通畅,避免用力以防止栓子再次脱落:对于有焦虑和惊恐症状的患者可适当使用镇静剂;胸痛者可予止痛剂;为预防肺内感染和治疗静脉炎可使用抗生素;对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。
同时应进行监护,严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化等。
2 急救措施对有低氧血症的患者,采用吸氧后多数患者的Pa O 2可达到80mmHg (1mmHg =01133kPa )以上;合并严重的呼吸衰竭时,可使用经鼻(面)罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。
亦可采用小潮气量策略或压力限制性通气方式等,降低正压通气对循环的不利影响。
应避免做气管切开,以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。
急性大面积肺血栓栓塞时,由于右心室后负荷急剧增加以及右心室缺血,导致右心功能衰竭;同时,右心室容量的增加而使左心室充盈减少,血流动力学受到严重损害,可产生急性循环衰竭。
对急性循环衰竭的治疗措施主要有扩容、应用正性肌力药物和血管活性药物等。
对于出现右心功能不全,心排血量下降,但血压尚正常的病例,可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺;多巴胺的药理作用与剂量相关,小剂量时(<5μg ・kg -1・m in -1),主要作用于多巴胺受体,使肾动脉扩张,促进利尿排钠;中等剂量时(5～10μg ・kg -1・m in -1),作用于多巴胺受体、β1-受体以及α1-受体,增强心肌收缩力,提高心排血量,轻度增快心率。
大剂量时(>10μg ・kg -1・m in-1),主要作用于α1-受体。
对于急性PTE 引起的急性循环衰竭,多巴胺可用于维持或提高心排血量,但没有扩张肺血管的作用。
多巴酚丁胺主要兴奋β1-受体,对β2-受体和α1-受体作用较弱,主要增强心肌收缩力。
若出现血压下降,可增大剂量或使用其他血管加压药物,如间羟胺、肾上腺素等抗休克治疗。
针对扩容治疗需持审慎态度,研究认为PTE 引起的急性肺动脉高压伴心排血量减低和低血压者,扩容治疗可以加重右心室缺血,不建议使用扩容治疗;对于急性PTE 引起右心衰竭、心排血量下降但是不伴有体循环低血压者,扩容治疗可以改善右心室做功,增加心排血量,但是单次所予负荷量应<500m l 。
在PTE 时,应用选择性血管活性药物较为合理,即选择性减低肺动脉压力,而不引起体循环血压下降,目前这类药物之一是吸入一氧化氮(NO )[2]。
3 溶栓治疗溶栓是治疗肺栓塞的基本方法,可迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注,减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右心室功能,从而消除对左心室舒张的影响,临床症状改善快、并发症少,并降低严重PTE 患者的病死率和复发率。
目前溶栓药物可以分为纤维蛋白特异性和非纤维蛋白特异性溶栓药两大类,前者常用药物如重组组织型纤溶酶原激活物(rt -P A ),其具有纤维蛋白特异性,溶栓作用强,半衰期短,减少了出血的不良反应,用药后不会发生过敏反应。
后者如链激酶(SK )、尿激酶(UK ),其特征是溶栓作用较强,但缺乏溶栓特异性,即在溶解纤维蛋白的同时也降解纤维蛋白原,易导致严重的出血反应。
311 溶栓适应证 溶栓治疗主要适用于大面积PTE 病例,即出现因栓塞所致的休克和(或)低血压病例;对于次大面积PTE,即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例,若无禁忌证可以进行溶栓;对于血压和右室运动均正常的小面积急性肺栓塞不主张进行溶栓治疗。
在老年人(<75岁)溶栓治疗有同样的效果,只是大出血的危险性增加。
溶栓的时间一般为症状发生14d 以内,溶栓治疗越早越好。
PTE 常常呈反复发作,不断有新的血栓栓子形成,对溶栓的时间窗应适当放宽,不做严格规定。
症状发生时间超过2周,溶栓治疗也有一定效果。
312 溶栓禁忌证 溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血、近期(14d 内)自发性颅内出血。
相对禁忌证有:10d 内的胃肠道出血;15d 内的严重创伤;2周内的大手术、分娩、器官活检或血管穿刺部位不能以压迫止血的;1个月内的神经外科或眼科手术;2个月内的缺血性卒中病史;近期曾行心肺复苏;未控制的重度高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg );细菌性心内膜炎;严重肝肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变;出血性疾病;血小板计数<100×109/L;妊・69・PJCCP VD February 2006,Vol,14 No 12娠、分娩期等。
对于大面积PTE,因其对生命的威胁极大,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。
313 溶栓并发症及防治 溶栓治疗的并发症:(1)主要为出血,最常见的部位是穿刺部位,可采取压迫止血。
也可能发生自发性出血,特别是颅内、胃肠道、泌尿生殖系统、腹膜后或口鼻部出血。
用药前应充分评估出血的危险性,必要时应配血,做好输血准备。
溶栓前宜留置外周静脉套管针,以方便溶栓中取血监测,避免反复穿刺血管(尤其是不易压迫止血的部位的血管穿刺),溶栓开始前加压包扎已经进行血管穿刺的部位。
(2)过敏反应及抗体形成。
应用SK对人体具有抗原性,应用后可发生过敏反应,用药之前预防性的应用糖皮质激素。
(3)再栓塞。
治疗期间绝对卧床,保持大便通畅,防止栓子再次脱落形成再栓塞。
314 溶栓药物用法 对于急性大面积和次大面积肺血栓栓塞症,以下方案与剂量供参考使用。
UK:12h溶栓,4400I U/kg加019%氯化钠溶液20m l,静脉注射10m in,随后以2200I U・kg-1・h-1加入019%氯化钠溶液250～500m l,以输液泵持续静脉滴注12h;另可考虑2h溶栓方案:20000I U/kg加入019%氯化钠溶液100m l中,以输液泵持续静脉滴注2h。
SK:负荷量250000I U,静脉注射30m in,随后以100000I U/h持续静脉滴注24h。
rt-P A:50～100mg加入注射用水50～100m l,以输液泵持续静脉滴注2h,输注完毕后注意用019%氯化钠溶液将输液管路内药液冲洗入静脉。
溶栓药物还可以通过导管在血栓局部应用。
4 抗凝治疗抗凝为PTE的基本治疗方法,可以有效地防止血栓再形成和复发,同时机体自身纤溶机制也可溶解已形成的血栓。
目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素(以下简称肝素)、低分子肝素(LMWH)和华法令(W arfarin)。
肝素的抗凝机制是通过与血浆中的抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)相互作用实现的,低分子肝素是由肝素分离或降解而来的,因为能较强地抗因子Xa活性,而具有较好的抗血栓作用,具有皮下注射易吸收,不良反应小等特点。
华法令为口服抗凝药,可以拮抗维生素K 的活性,其抗凝作用一般需要在服药后至少4d才出现。
一般认为,抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或深部静脉血栓的抗凝要求。
411 抗凝治疗的适应证和禁忌证 抗凝治疗适应证为不伴肺动脉高压或血流动力学障碍的急性PTE和深部静脉血栓,对于高度怀疑的PTE如无抗凝治疗的禁忌证,均应立即开始抗凝,同时进一步检查尽早明确诊断。
确诊后需要溶栓者,停止抗凝改为溶栓治疗。
抗凝治疗的禁忌证,如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少,未予控制的严重高血压等。
对于确诊的PTE病例,大部分禁忌证属相对禁忌证。
412 抗凝方案与剂量 应用于非大面积急性肺血栓栓塞症或溶栓后抗凝治疗。
一般抗凝治疗的初期使用肝素,后以华法令维持。
肝素的首剂负荷量80I U/kg静脉注射,继之以18I U・kg-1・h-1持续静脉滴注(临床配比方案:019%氯化钠溶液4912m l+肝素018m l,相当于100I U/m l)。
在开始治疗的最初24h内每4～6h测定活化的部分凝血活酶时间(APTT),根据APTT调整剂量,尽快使APTT达到并维持在正常值的115～215倍。
达稳定治疗水平后,改每天上午测定APTT1次。
低分子肝素(l ow molecularweight heparin,L MWH)的推荐用法:根据体重给药(anti-Xa),不同的低分子肝素其剂量不同,1～2次/d,皮下注射。
对于大多数病例,按体重给药是有效的,不需监测APTT和调整剂量,但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性并据以调整剂量。
低分子肝素与普通肝素的抗凝作用相仿,但引起出血和肝素引起的血小板减少症(heparin-induced thr ombocyt openia,H I T)的发生率低,无需监测血小板数量,当疗程长于7d时,需每隔2～3d检查血小板计数。
低分子肝素由肾脏清除,对于肾功能不全,特别是肌酐清除率<30m l/m in者须慎用。
若应用需减量并监测血浆抗Xa因子活性。
华法令:在肝素/低分子肝素应用后的第24～48h加用口服抗凝剂华法令,初始剂量为310～510mg/d。
由于华法令需要数天才能发挥全部作用,因此需与肝素/低分子肝素重叠应用至少4～5d,当连续2d测定的国际标准化比率(I N R)达到215(210～310)时,或凝血酶原时间(PT)延长至115～215倍时,即可停止使用肝素/低分子肝素,单独口服华法令治疗。
应根据I N R或PT调节华法令的剂量。
在达到治疗水平前,应每日测定I N R,其后2周每周监测2～3次,以后根据I N R的稳定情况每周监测1次或更少。
若行长期治疗,约每4周测定I N R并调整华法令剂量1次。
I N R高于310一般无助于提高疗效,但出血的机会增加。
妊娠的前3个月和最后6周禁用华法令。
重组水蛭素(lep irudin)和其他小分子血栓抑制剂:重组水蛭素较肝素抗凝作用更为有效。
