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2024年肺血栓栓塞症诊治与预防指南肺血栓栓塞症（PTE）是一种严重的疾病，可能导致呼吸困难、胸痛甚至危及生命。
为了提高对 PTE 的诊治水平和预防效果，以下是2024 年的相关指南。
一、什么是肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症简单来说，就是肺动脉被血栓堵住了。
这些血栓通常来自身体其他部位，比如下肢的深静脉。
当血栓脱落，随着血液循环流到肺动脉，就可能造成堵塞。
PTE 的症状多种多样，常见的有突然出现的呼吸困难，这种呼吸困难可能在活动后加重，休息时也不能缓解。
胸痛也是常见症状之一，有时还会伴有咳嗽、咯血等。
但需要注意的是，这些症状并不一定都同时出现，而且也可能与其他疾病的症状相似，所以容易被误诊或漏诊。
二、如何诊断肺血栓栓塞症1、临床评估医生会首先询问患者的症状、病史，比如是否有长期卧床、手术、骨折等容易形成血栓的因素。
同时，进行体格检查，观察呼吸频率、心率、血压等生命体征，检查腿部是否有肿胀、压痛等。
2、实验室检查D二聚体检测是常用的初步筛查方法。
但需要注意的是，D二聚体升高并不一定就是 PTE，其他疾病也可能导致其升高。
如果 D二聚体正常，PTE 的可能性就较小。
3、影像学检查（1）肺动脉造影：这是诊断 PTE 的“金标准”，但它是一种有创检查，一般在其他检查不能明确诊断时使用。
（2）CT 肺动脉造影：能清晰地显示肺动脉内的血栓，是目前常用的诊断方法之一。
（3）磁共振肺动脉造影：对于一些对碘造影剂过敏的患者，可以选择这种检查方法。
三、肺血栓栓塞症的治疗1、一般治疗患者需要卧床休息，保持大便通畅，避免用力。
对于有低氧血症的患者，要给予吸氧。
2、抗凝治疗这是 PTE 治疗的基础。
常用的抗凝药物有肝素、华法林、利伐沙班等。
抗凝治疗的时间因人而异，一般至少要 3 个月。
3、溶栓治疗如果患者出现了严重的呼吸困难、休克等危及生命的情况，医生可能会考虑溶栓治疗。
溶栓治疗能快速溶解血栓，恢复肺动脉的血流，但同时也有出血的风险。
肺栓塞应急预案一、概述肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是一种严重的疾病，其特点是血栓阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环障碍，严重时可能危及患者生命。
为提高肺栓塞的救治成功率，降低病死率，特制定本应急预案。
二、应急响应机制1.病情评估：当患者出现呼吸困难、胸痛、咯血、休克等症状时，应立即进行病情评估，判断是否存在肺栓塞的可能。
2.紧急救治：一旦确诊或高度怀疑肺栓塞，应立即启动应急预案，组织相关人员进行紧急救治。
3.院内协调：通知相关科室（如急诊科、呼吸内科、心血管内科、介入科等）参与救治，确保救治工作有序进行。
4.院外转运：如条件允许，将患者转运至具有肺栓塞救治能力的医院进行进一步治疗。
三、救治措施1.一般治疗：保持患者呼吸道通畅，给予高浓度吸氧，监测生命体征，建立静脉通道，做好抗休克治疗。
2.抗凝治疗：立即给予抗凝药物，如低分子肝素、华法林等，以防止血栓进一步扩大和新的血栓形成。
3.溶栓治疗：对于大面积肺栓塞患者，在评估出血风险后，可考虑进行溶栓治疗。
常用药物有尿激酶、链激酶等。
4.介入治疗：对于部分患者，可采用导管引导下溶栓、取栓、球囊扩张等介入治疗方法。
5.外科治疗：对于无法进行内科治疗的患者，可考虑外科手术取栓。
四、护理措施1.密切观察患者病情变化，监测生命体征，及时发现并处理并发症。
2.保持患者卧床休息，避免剧烈咳嗽和用力排便，以防血栓脱落。
3.给予高蛋白、高纤维、易消化的饮食，保持大便通畅。
4.指导患者进行呼吸功能锻炼，提高呼吸功能。
5.加强心理护理，缓解患者紧张、恐惧情绪。
五、预防措施1.评估患者肺栓塞风险，对于高风险患者，采取预防措施，如给予抗凝药物、早期下床活动等。
2.鼓励患者进行下肢功能锻炼，促进血液循环。
3.避免长时间卧床，定期翻身、按摩下肢。
4.保持大便通畅，避免用力排便。
5.健康教育：向患者及家属宣传肺栓塞的防治知识，提高防范意识。
六、总结肺栓塞应急预案的制定和实施，有助于提高肺栓塞的救治成功率，降低病死率。
肺栓塞的溶栓治疗指南和实践关于肺血栓栓塞症溶栓治疗的一般推荐意见1急性高危肺血栓栓塞症（PTE）患者（例如休克或低血压，收缩压<90mmHg），若无高出血风险，建议溶栓治疗（2B）。
2对于大多数不合并低血压的急性非高危PTE患者，不推荐溶栓治疗（1C）。
3某些初始不合并低血压且出血风险低的急性PTE患者，尤其对于某些中危患者（存在右心功能不全和/或心肌损伤生物标记物异常），如果开始抗凝治疗后出现了进行性低血压，建议溶栓治疗（2C）。
对于肺血栓栓塞症溶栓治疗的几点说明无低血压的PTE患者若症状严重或有明显的心肺功能受损，需密切监测是否恶化。
如果出现低血压表明有指征进行溶栓治疗；如果出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织低灌注、气体交换障碍、心脏标志物升高等，但未进展至低血压，需要对患者进行风险-获益评估，如果评估溶栓获益超过出血风险，建议给予补救性溶栓治疗，优于单纯抗凝治疗。
肺血栓栓塞症溶栓治疗的循证医学证据早期的研究证据质量偏低，只有约800例急性PE患者被随机分配到接受溶栓或抗凝治疗，因此，其有效性、安全性和总死亡率的估计都不精确；此外，入选的800例患者的临床试验有高偏倚风险，主要是发表偏倚。
尽管已有随机对照研究（RCT）明确表明溶栓治疗增加急性心肌梗死患者的出血风险，但此证据应用于PTE患者时是间接的。
近来有3项RCT对约1200例急性PTE进行了溶栓治疗效果的评估，结合早期研究的荟萃分析，通过有效性和安全性的精细分析以及偏倚的整体风险性分析，增加了急性PTE溶栓治疗推荐的证据质量。
最新的临床证据中的大部分结果来自于2014年发表在新英格兰杂志（NEJM）的肺栓塞溶栓治疗研究（PEITHO），此项研究将1006例伴有右心功能不全的PTE患者，随机进行替奈普酶联合肝素或单独肝素治疗（与安慰剂）。
这项研究发现：（1）溶栓治疗有效，可预防心血管不良事件的发生，但会增加大出血事件（包括颅内出血）；这些利弊能最终平衡，提示溶栓治疗并无令人信服的净获益；（2）“补救性溶栓治疗”似乎有益于初始单独抗凝治疗后病情再次加重（出现心血管事件）的患者。
溶栓治疗的管理肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统而引起肺循环功能障碍的临床综合征。
尽管引起肺栓塞的原因有肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等，但在临床实践中99％以上是肺血栓栓塞。
在高危肺栓塞患者的治疗中，溶栓能有效减轻血栓负荷，且简便易行、易于推广，是高危患者的一线治疗。
溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心力衰竭竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。
溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，改善患者早期生存率。
一、急性肺栓塞溶栓的适应证对于高危急性肺栓塞患者，ESC及AHA/ADA指南一致推荐进行溶栓治疗。
《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》对于中危的肺栓塞患者，并未常规推荐将静脉溶栓作为首选治疗。
近期研究的数据显示，在血流动力学失代偿表现出现前不开始溶栓治疗，实际上是相对安全的。
因此，起始抗凝而对于血流动力学出现失代偿表现患者进行溶栓的策略很可能能够最小化总体风险。
《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》中溶栓的适应证为：1.2个肺叶以上的大块肺栓塞者。
2.不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者。
3.并发休克和体动脉低灌注[如低血压、乳酸酸中毒和（或）心排血量下降]者。
4.原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者。
5.有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者。
6.肺血栓量较大及存在肺动脉高压引起右心力衰竭竭患者及肺栓塞伴有下肢深静脉大量血栓的患者。
7.肺栓塞中高危患者，经治疗，效果欠佳或病情恶化。
二、溶栓的禁忌证（一）绝对禁忌证1.结构性颅内疾病2.出血性脑卒中病史3.活动性脑出血4.3个月内缺血性脑卒中5.近期脑或脊髓手术6.近期手术近期头部骨折性外伤或头部损伤7.出血倾向（自发性出血）（二）相对禁忌证1.收缩压>180mmHg2.舒张压>110mmHg3.近期非颅内出血4.近期侵入性操作5.近期手术6.3个月以上缺血性脑卒中出7.口服抗凝治疗(如华法林)8.创伤性心肺复苏9.心包炎或心包积液10.糖尿病视11.年龄大于等于75岁三、急性肺栓塞溶栓治疗时机选择溶栓时间窗：溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗作严格规定。
肺血栓栓塞症溶栓治疗
【摘要】目的观察阿替普酶治疗肺血栓栓塞症的临床疗效。
方法10例急性大面积肺血栓栓塞患者，在给予基础治疗的同时给予阿替普酶溶栓治疗，100mg，静脉滴注2h，随后予依诺肝素4000IU，皮下注射，1次/12h，共7d，第4天起口服华法林，3～5mg/d，连续2d 监测凝血酶原时间(PT)，国际标准化比值(INR)达2.5(2.0～3.0)时，停用低分子肝素，连续口服华法林6个月。
结果10例患者中，显效8例，有效2例。
所有患者无严重出血倾向。
结论阿替普酶用于急性肺血栓栓塞患者的溶栓治疗，安全有效，不良反应少，但临床疗效的评估需扩大观察样本。
【关键词】肺血栓栓塞症溶栓治疗阿替普酶
肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。
对急性大面积血栓患者，溶栓治疗疗效优于单纯抗凝。
溶栓治疗可迅速溶解血栓，解除肺动脉栓塞，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低右心室前负荷，逆转右心功能衰竭。
早期溶栓治疗不仅减少大面积肺血栓栓塞患者的病死率，而且可以改善生活质量和远期预后。
1临床资料
1.1一般资料2002年6月～2009年2月本院急诊科收治的10例大面积肺血栓栓塞患者，其中男6例，女4例，年龄34～65岁，中位年龄40岁，起病到入院时间4～28h。
1.2入选标准①CT肺血管造影证实肺栓塞，且为大面积或次大面
积(超过3个肺段)。
②超声心动图发现肺动脉高压，右心室扩大，肺动脉内血栓。
③无溶栓禁忌证。
绝对禁忌证：有活动性内出血(2周内)，有颅内出血或颅、脊柱手术史者(2个月内)。
相对禁忌证：2周内有大手术、外伤、分娩、器官活检、不能压迫部位的血管穿刺史，2个月内有缺血性脑卒中病史，有出血素质者，年龄>70岁、体质过度虚弱者，未控制的严重高血压、夹层动脉瘤(血压>180/110mmHg)，严重肝肾功能不全、感染性心内膜炎、心房颤动、左心室血栓、糖尿病合并视网膜病变者。
1.3临床表现呼吸困难10例，大汗淋漓3例，胸痛2例，一过性晕厥1例，休克1例，咯血1例。
辅助检查：10例均急诊行D二聚体检测，均>500μg/L，有8例显著升高。
12导联心电图检查，提示SIQⅢTⅢ者2例，ST段压低或T波倒置3例，完全性右束支传导阻滞3例，心律失常4例。
血气分析提示PO2＜80mmHg、PO2＜60mmHg 者8例。
均伴有过度换气或低碳酸血症。
胸部X线片示患侧膈肌抬高、肺纹理减少3例。
1.4治疗方法与结果一般治疗：所有患者均卧床休息、经鼻导管或面罩吸氧，有严重胸痛时注射吗啡止痛(休克者除外)，注射阿托品降低迷走神经张力，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，抗心衰、抗休克，酌情使用多巴胺和多巴酚丁胺等血管活性药物，防止用力大便引起栓子脱落。
溶栓前常规查血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、血气分析、心电图，监测呼吸、心电、血压、血氧饱和度。
静脉溶栓治疗：阿替普酶(rtPA)100mg，静脉滴注2h。
抗凝治疗：凝血活酶时
间延长至正常值的1.5～2.5倍时，依诺肝素4000IU，皮下注射，1次/12h，共7d，第4天起口服华法林3～5mg/d，连续2d监测凝血酶原时间(PT)，国际标准化比值(INR)达2.5(2.0～3.0)时，停用低分子肝素，连续口服华法林6个月。
经治疗，10例患者中显效8例，有效2例，有效率100%，无死亡病例。
2讨论
急性肺栓塞病情危重，病死率高。
肺栓塞在美国疾病中居死亡原因的第3位。
20%～30%因未得到正确治疗而死亡。
肺栓塞的有效治疗手段是溶栓，且必须及早进行。
以往肺栓塞的治疗以全身用药及外科手术取栓为主，随着高效溶栓药物的发现，溶栓治疗已越来越受重视，一般下肢近端静脉大块血栓，溶栓前应放置下肢静脉滤器，溶栓后规范抗凝，以防止再发急性血栓形成、血栓脱落并发肺血栓栓塞。
本组患者全部选用了低分子肝素治疗，低分子肝素比普通肝素具有生物利用度更高，具有半衰期长，抗凝效果好，不抑制血小板功能，较少引起血小板降低，出血并发症少等优点。
本组10例患者均在发病早期行阿替普酶静脉点滴溶栓，并规范抗凝治疗，总有效率100%。
患者临床指标包括心率、呼吸、呼吸困难等情况均得到改善，1周后肺动脉收缩压明显下降。
少数患者于溶栓过程中及溶栓后2～3d出现皮下出血、鼻出血、镜下血尿、痰中带血，无严重出血者。
急性肺血栓栓塞早期阿替普酶静脉滴注2h溶栓治疗安全有效，不良反应少，其最重要的并发症是出血，其中致死性出血的发生率约为1%，本组10例病例未见严重出血，与治疗前认真。
