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小儿热病的辨治来源：育儿网发热是儿科最常见的症状，感染性疾病、风湿性疾病、体温中枢功能不全等疾病均可有发热表现，可以针对病因治疗。
但临床上常有些患儿持续高热1～2月，诸法治疗不退，全身检查和实验室指标均正常，西医诊断为发热待查，因病因不明而难以退热；另有些患儿，在高热退后，往往低热持续不清，西医无特效的治疗方法，因此这些患儿转辗求治于中医。
我们按中医理论，对热病分别从伤寒六经或温病卫气营血辨证施治。
根据患儿发热的时间、兼夹症状、脉舌的不同，分析病因病机、邪之传变，辨证分为外邪束表、营卫不和、少阳郁热、表里同病、或湿热内蕴、气阴两虚等证型，对久热、低热不退者常能有迅速退热的良效，试举案剖析如下。
病例1 翁某，男，3岁，2000年11月24日初诊。
午后发热半年。
半年前腹泻，继发支气管肺炎，咳愈泻和后，发热持续不退，由外地转院来沪。
已先后在其他医院住院3次共3月余，化验血常规20余次均正常，全身检查包括ct、核磁共振各项均无阳性表现。
每天下午发热达38.3 ℃，午夜增至39 ℃，凌晨热自降未净，经西药治疗，曾加服甘草清热解毒剂，汗出体表清凉，午后发热如前，拟诊“发热待查”。
经介绍来中医科求治，观患儿面色淡白少华，舌红苔薄白腻，脉细数，纳少便干。
为久热邪恋，有汗不解，先拟调和营卫，解肌退热。
方药桂枝汤加味：桂枝3 g、炒白芍6 g、甘草3 g、黄芩9 g、藿香10 g、鸡苏散（包）10 g、生姜3片，红枣3枚，2剂。
11月26日二诊：药后微汗出热降，午后发热达38.5 ℃，近检双肾轻度积水，面色淡白，汗出怕风，咽痛，舌红苔薄白腻，脉细小数。
表证未罢，里热起伏。
再拟柴胡桂枝汤出入：柴胡6 g、黄芩6 g、太子参9 g、桂枝3 g、炒白芍6 g、甘草3 g、桔梗5 g、炒牛蒡子9 g、生姜3片、红枣3枚，3剂。
11月29日三诊：药后汗出递减，热势渐降，苔化薄润，胃纳已馨，大便转调，脉细小数，改投桂枝汤加青蒿9 g、黄芩6 g、太子参9 g、防风6 g、仙鹤草15 g，7剂。
一、肺炎1.急性支气管炎：一般不发热或仅有低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。
X线示肺纹理增多、排列紊乱。
若鉴别困难，则按肺炎处理。
2.支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，可资鉴别。
若病程迁延，有继发感染则类似肺炎或合并肺炎，需鉴别。
3.支气管哮喘：儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现为持续性咳嗽，X线示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿，易于本病混淆。
患儿具有过敏体质，肺功能检查及激发和舒张试验有助于鉴别。
4.肺结核：一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，X线示肺部有结核病灶可资鉴别。
粟粒性肺结核可有气促和发绀，从而与肺炎极其相似，但肺部啰音不明显。
5.胃食道反流：反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎，出现声嘶，咽部不适或异物感。
吸入呼吸道可发生咳嗽、哮喘，这种哮喘无季节性，常在夜间发生阵发性咳嗽和气喘。
个别患者反复发生吸入性肺炎，甚至出现肺纤维化。
肺炎病原学鉴别：1.病毒性肺炎：多数患儿临床表现为发热、咳嗽、气促，肺部为间质性病变，白细胞数、中性粒细胞计数降低，CRP正常或轻微升高，肺部啰音出现较晚。
2.细菌性肺炎：多数表现为发热、咳嗽、气促，肺部固定水泡音，胸片可见斑片状影，白细胞、中性粒细胞计数升高，CRP升高。
3.肺炎支原体肺炎：常有发热、刺激性干咳为突出特点，肺部体征往往不明显，mp-IgM(+)部分患儿多器官功能受累，如心肌炎、溶血性贫血、脑膜炎等。
可直接肺外症状起病，也可伴有呼吸道症状，X线表现多样。
4.衣原体肺炎：常有发热、刺激性咳嗽，常伴有其他气管受累，血沉增快。
5.肺结核：常伴有低热、盗汗，结核杆菌接触史。
6.金葡菌肺炎：冬春季节多发，化脓性渗出或脓肿形成，起病急，进展快，呈弛张型高热，中毒症状吗，明显，肺部体征出现较早，易发生循环、神经、胃肠功能障碍。
X线可见脓肿、脓气胸、肺大泡。
7.腺病毒肺炎：3.7型腺病毒是主要病原体，主要病理改变为支气管炎和肺泡间质炎症，严重者引起气管官腔鼻塞，多见于6月-1岁儿童。
肺炎合并左侧胸腔积液据其为学龄儿童，临床以咳嗽、发热为主要表现，查体左肺叩实音，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低，胸片提示左下肺野见密度均匀密度增高影，呈外高内低弧形凹面，左膈面及左侧肋膈角消失上缘约平第9前肋水平，故考虑肺炎合并左侧胸腔积液诊断成立，分析原因如下：（一）感染因素：1.支原体感染:患儿为学龄儿童，临床以咳嗽伴中低热为主要表现，肺部体征不明显，外周血象不高，中性为主，胸片提示胸腔积液，应考虑支原体感染可能，入院后完善肺炎支原体抗体等协助诊断。
2.结核感染：据其为学龄儿童，病史10天，以咳嗽、中低热为主要表现，近10天有乏力，体形消瘦，肺部体征不明显，抗炎治疗效果欠佳，胸片提示胸腔积液，外周血象不高，应考虑结核感染可能，但患儿无明确结核接触史，卡疤阳性，胸片未提示纵隔淋巴结肿大，目前诊断依据不足，入院后可完善PPD试验，必要时行肺CT等协助诊断。
3.细菌感染:患儿为学龄儿童，临床以发热伴咳嗽为主要表现，胸片提示左侧胸腔积液，也应考虑细菌感染可能，待入院后完善血常规、CRP以及痰培养等协助诊断。
4.病毒感染:患儿为学龄儿童，临床呼吸道症状不明显，无明显喘憋以及呼吸困难，白细胞分类以中性为主，考虑病毒感染可能不大，必要时完善胸腔积液相关病原学检查协诊。
（二）非感染因素：1.结缔组织病：如系统性红斑狼疮、幼年类风湿关节炎（全身型）、硬皮病、韦格纳肉芽肿、结节病等均可引起胸腔积液，同时应伴有原发疾病表现如皮疹，关节炎，血液系统受损，鼻窦炎、尿道炎等，若不并发感染，胸片一般无明确片影，肺部无明显干湿罗音，且多表现为双侧胸腔积液，这与本患儿病情不符，可进一步观察，必要时行相关检查协诊。
2.肿瘤：原发或转移性胸膜肿瘤均可引起胸腔积液，一般伴有局部胸痛，原发肿瘤症状、及纳差、消瘦、乏力、低热等恶液质表现，本患儿病程10天，以咳嗽、发热为主要表现，目前病史短，无其它相关表现，该类诊断依据不足，可予胸水脱落细胞学检查、纤支镜检查、胸部CT等鉴别。
0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南背景•发热是儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊与住院原因•对5岁以下儿童急性发热*的病因判断与治疗有利于降低儿童疾病的发生率和病死率•国内，尚缺乏完整的与儿童发热相关的临床流行病学资料和诊治规范制定指南的目的•2008年11月，在中国循证儿科杂志上发表了《中国0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》•本指南拟通过制定以临床研究证据为基础的儿童急性发热诊断治疗指南：–有助于早期有效判断发热儿童是否有潜在的、患严重发热性疾病的可能–并就发热的病因诊断、诊断性检查选择和发热处理提出建议指南的目标人群和应用人群•目标人群：5岁以下急性发热儿童（发热≤1周）的发热诊断与疾病鉴别诊断路径•应用人群：为各级儿科医师、急诊科医师和护理人员的发热诊断及常规处理提供循证依据制定单位和人员组成•受中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会委托•由《中国循证儿科杂志》编辑部组织实施•中国循证医学中心和复旦大学循证医学中心监制•制定人员：–主要制定人员：•王艺教授复旦大学附属儿科医院•万朝敏教授四川大学华西医学院附属第二医院–部分儿科专家、医生、儿科护理和药剂等相关人员参与制定指南制定方法•文献检索引用的证据均来自于英文和中文有关儿童发热及退热治疗方面的研究文献•检索：OVID 数据库；MEDLINE（1966,1 -2008,8）Embase（1980,1-2008,8）Cochrane 数据库（2004,1-2008,8）National Guideline ClearinghouseSunSearchTRIP万方-数字化期刊全文库中国期刊全文数据库中文生物医学期刊文献数据库（1997年1月到2008年8月）•未包括中医、中药和中西医结合制剂的研究文献•文献评阅：–由2位评价者对纳入的2412文献的阅读标题和摘要，确定入选652文献（篇）阅读全文，并按证据分级原则对文献进行分级（表1），确定最终入选134篇–当2位评价者意见不同时，征询第3位评价者，讨论后确定–本文最后部分列出参考文献149篇证据评价等级–0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南•本指南分为4个部分：–发热及体温测量发热定义•发热是指体温（通常采用肛门测温法）升高超出一天中正常体温波动的上限，肛门测温≥38℃体温测量的方法体温测量建议•玻璃水银体温计或电子体温计检测口腔或肛温经济有效(II)•但水银测温计易断裂，发生水银泄漏，用于婴幼儿应慎重•新生儿可采用腋下电子温度计测体温（IIa）•1个月－5岁儿童可采用腋下电子测温、化学标点测温或红外线测温（III）•前额化学测温方法不可靠，不建议采用（IIa，IIb)发热程度和持续时间•不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度（IIa）•当<3个月的患儿体温≥38℃、～6个月婴儿体温≥39℃时，提示可能存在严重细菌感染（IIb）•发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素（IIb）腋温与肛温•腋温与肛温至少相差0.5℃(II)•耳温与肛温相差0.74-1.34℃(Ib)•前额化学测温与肛温相差1.2℃（III）早期评估与严重疾病预测•询问病史、体格检查，结合临床辅助检查，对疾病进行早期评估和预警•本指南中所指的严重疾病包括：–流行性脑脊髓膜炎–脑膜炎–单纯疱疹脑炎–肺炎–尿路感染–肠炎–化脓性关节炎–川畸病严重细菌感染的症状和体征•严重细菌感染的临床症状和体征：–嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、湿罗音、肿块>2cm、面色苍白、前囟饱满（IIa)•<6个月的婴儿与严重疾病相关的主要症状：–嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减少、胆汁样呕吐（IIa、IIb)发热患儿的常规评估指标•体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间•当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间≥3秒，提示存在严重疾病的可能，并需监测血压（II）•发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一（IV）与儿童发热相关的严重疾病和危险因素评估•采用耶鲁观察评分（YOS）和与耶鲁婴幼儿观察评分（YIOS）茨相结合的方法评估，有助于3个月-3岁儿童危重疾病的早期评估和预警（IIa）（见下表）•结合病史询问和体格检查，则能使危重病人的检出增加，YOS的敏感度由86%增至89–93%，阴性预测值由85–97%增至96–98%•对于3个月-3岁YOS评分≥6分的儿童，其发生细菌感染阴性预测值（NPV）为97.4% •当YOS评分为10分、～15分和>15分时，严重疾病发生率分别为2.7%，26％和92.3％•病人情况应不断评估，根据单一结论正常并不能完全排除严重疾病的可能性耶鲁婴儿观察评分（YIOS）根据评分等级对临床表现进行预警分级•建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估（见下表）–黄色警戒在内包括症状、体征再次评估时间为3h（IV）–橙色色警戒在内包括症状、体征再次评估时间为1h （IV）–不存在黄色和橙色预警因素情况下再次观测体温时间为4h （IV）儿童发热临床评估预警分级与诊断建议常见重症疾病的相关症状和体征实验室检查•血白细胞计数(WBC)：–细菌性感染时WBC的临界阈值为<5×109/L或>15 -17.1×109/L）–敏感度（SEN）:20-76%，特异度（SPE）:58%-100% ，RR=1.5–5.56（III）•中性粒细胞绝对计数–在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值–其临界阈值分别为9.6×109/L ~10.6×109/L–敏感度:50-71%，特异度:76-83%，RR=1.5–6.4（II）•尿液检查：包括尿常规和尿培养•血培养：建议不同部位采血，避免假阳性实验室检查（续）•CRP：–对于≤1岁的婴儿而言，CRP值为40 mg/L的敏感度与特异度分别95%和86%，RR=31.5（II）–在>1岁的儿童中敏感度和特异度为80%-59%，RR=4.0–CRP提示严重细菌感染的验后概率为•CRP < 40 mg/L时为10% ；CRP > 100 mg/L时为86%•降钙素原（PCT）–>3个月患儿的全身炎症反应综合征（SIRS）和脑膜炎，PCT优于CRP和血WBC计数–在发热起病12h内预测细菌感染优于CRP（Ia）–PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，临界值为2 µg/L（Ia）•儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间为专家意见，认识不一致，差别很大，但间隔3d 为相对多数（IV）腰椎穿刺检查•尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查•腰椎穿刺检查适用于：–新生儿–1～3个月婴幼儿一般情况不佳者–1～3个月婴幼儿WBC<5×109/L或>15 ×109/L对于<3个月的发热患儿的临床评估建议（Ia）•进行血常规、血培养和CRP检查•尿常规用于除外泌尿道感染•对有呼吸道症状和体征者进行X线胸片检查•腹泻患儿行常规及粪培养0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南•本指南分为4个部分：–发热及体温测量–临床评估•发热患儿的常规临床评估•严重疾病的预警分级•对于<3个月的发热患儿的临床评估建议–急性发热的退热处理3个月以上儿童常用退热剂及其剂量•对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿常用退热剂，体温≥38.5℃和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂退热治疗（IV）•3个月以上儿童常用退热剂剂量：–对乙酰氨基酚：10-15 mg/kg （每次<600mg），口服，间隔时间≥4h，每天最多4次（最大剂量为2.4g/d）（IIa）。
