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钱传云：如何准确评估急重症患者的容量及其反应性？“在重症患者的循环支持中，准确地判断容量状态非常重要。
林林总总的血流动力学监测指标，应用到临床是否多多益善？可能并非如此。
尤其急诊科医生忙于抢救患者，要在短时间内做出迅速判断，如何在纷繁复杂的血流动力学指标中找到关键Jf生的容量及容量反应性的评估指标就变得非常重要。
”在2016协和急诊医学大会上，昆明医科大学第一附属医院急救医学部主任、急诊与危重病教研室主任钱传云教授分析了急重症患者的容量及其反应性的评估。
在急诊及ICU，我们面对的患者与其他科室的患者有很大不同，往往存在血流动力学不稳定，需要及时治疗，而这些患者往往是在其他科室“复苏”治疗过的（很可能液体复苏并不恰当），这时给予扩容患者往往没有确定的容量反应；同时又存在潜在的肺水肿和（或）液体潴留的风险。
面对这样的两难治疗困境，急诊科医生选择继续液体复苏，还是评估容量反应？钱传云教授表示，应该先做容量反应性评估。
给予液体治疗要有良好的反应性，否则就要停止补液。
根据教科书上的循环（血压）支持金三角理论，首先要有合适的循环血量，其次要有良好心脏泵功能，还要有恰当的循环阻力。
三个要素缺一不可，结合临床治疗措施就是要使用扩容、强心和血管活性药物。
容量反应性指标，谁更有指导性？急诊科医生希望得到能直接预测液体治疗反应性的指标，最好是可逆性的，但实际上液体治疗不可逆，容量过负荷易导致心力衰竭、肺水肿等疾病。
我们对容量评估曾寄予希望的有两大指标，一是压力指标：中心静脉压（CVP）、肺动脉阻断压（PAOP）、肺小动脉楔压（PCAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）等；二是容积指标：左心室舒张末期容积（LVEDV）、右心室舒张末期容积（RVEDV）、右心室舒张末期容积指数（RVEDVI）、左心室舒张末期容积指数（LVEDVi）等。
如何评估前负荷依赖和由此产生的容量反应？通过估测心脏前负荷的指标来预测容量反应，CVP（中心静脉压）经常用于评估心脏的充盈情况，是反映心脏前负荷的指标，但实际上它给我们提供的临床参考价值相当有限，不能用来判断容量指导扩容。
容量评估及容量反应性容量治疗是重症患者治疗的基础措施之一，通常在临床治疗的最初阶段就已经开始，在后续的治疗过程中，也需要不断重复、调整和完善。
由于在重症患者治疗中的普遍性和重要性，容量治疗受到了临床学者们的高度重视，尤其是近年来对容量判断指标的理解和容量反应性的广泛临床应用，使容量治疗的理论更为完整，方法更为准确。
一、容量负荷判断中的困惑在血流动力学监测中，容量判断非常重要。
准确的判断是容量治疗的关键。
容量治疗后如果能观察到心率下降、血压上升、尿量增加、循环改善则提示容量治疗有效，液体反应性好。
如容量治疗后心排出量 (CO) 或每搏量 (SV) 较前增加了12%～ 15%，被认为是容量治疗有效的指标。
但是，在实际临床应用中，无论采用压力参数或容量参数，甚至应用动态的参数变化趋势，都难以直接套用某个具体数量标准作为容量判断的直接标准。
根据下 Frank-Starling 定律，只有在左、右心室均处于心功能曲线上升支时，增加心脏前负荷才能显著提高心排出量，即容量反应性好;而当心室处于心功能曲线平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步增加心排出量，即容量反应性差，且可带来肺水肿等容量过负荷的危害。
液体反应性好是容量治疗的基本前提。
而对于危重症患者，特别是合并呼吸功能受累，液体耐受性差时，盲目的容量治疗可能增加肺水肿的风险。
Michard 等人回顾并荟萃分析多个容量治疗的临床研究，发现在急性循环衰竭或组织灌注不足[ 心脏指数 (CI) <2.5 ～3.5L/(min.m 2) ，动脉收缩压 (SBP)＜ 90mmHg ，心率 ( HR) ＞100～ 130 次 /分，尿量＜ 20～30ml/h 等] 而临床怀疑容量不足时，给予容量治疗，其中容量反应性好的仅为 40%～ 72%。
目前临床上根据心率、血压、中心静脉压 (CVP) 、肺动脉楔压 (PAWP)等指标来预测容量反应性，结果令人失望。
对容量需要的监测从早期的CVP 、PAWP 等前负荷压力指标到现在的右心室舒张末容积指数( RVEDVI) 和持续右心室舒张末容积指数(CEDVI) 、胸腔内血容量指数(ITBVI) 和全心舒张末容积指数 (GEDVI)等前负荷容积指标，从收缩压变异(SPV) 到脉压变异率(PPV) 、每搏变异率(SVV) 等前负荷动态指标，从基本的容量负荷试验到被动抬腿试验(PLRT) ，人们一直在寻找简单可靠的方法来预测和判断容量反应性，但迄今仍是一大难题，也是近年来临床关注的焦点，大量的研究工作正在逐步揭示其中的奥秘。
呼吸末二氧化碳（EtCO2）在被动抬腿实验（PLRT）中评估容量反应性的价值何怀武刘大为北京协和医院重症医学科容量反应性的评估是重症患者中容量管理的重要环节之一。
从心脏静态前负荷指标（CVP、PAWP、CREDVI、GEDVI等）到心脏动态前负荷指标（SPV、△down、PPV、SVV等）人们一直在寻找简单可靠并且敏感特异的指标或方法来预测容量反应性，进而减少扩容治疗的盲目性，提高扩容治疗的有效性。
其中在预测容量反应性方法上，被动抬腿试验（Passive Leg Raising Test，PLRT）具有可逆性、可重复性、操作简单及不需要额外增加容量等优点，并且不受自主呼吸和心律失常等因素的影响，在临床上实用性强。
近来Cavallaro等荟萃分析也支持PLRT作为预测容量反应性的方法具有良好准确性和可靠性[1]。
但目前PLRT在具体临床应用推广时也面临一些制约因素，近来有学者通过观察被动抬腿实验（PLRT）中呼末二氧化碳（EtCO2）的变化来评估容量反应性，进一步拓展了PLRT的临床应用价值。
一、PLRT评估容量反应性时存在的问题人为被动抬高患者下肢可起到类似自体输血的作用，可以快速地增加回心血量300mL ~500mL左右，曾作为失血性休克早期的抢救手段之一。
抬高下肢，在重力作用下，静脉回流增加，可起到快速扩容的效果，同时监测循环系统的反应来判断是否存在容量反应性。
被动抬腿试验相当于自体模拟的容量负荷试验，但由于受到自身神经系统的调节，其作用一般可维持10min左右，并且这种前负荷的扩增效应多在抬腿早期2-3min内最为明显[2]。
但目前PLRT在临床实践中面临的最大的问题是：抬腿后观察什么指标的变化来判断容量反应性？在理论上，被动抬腿增加心脏前负荷来检验心脏的储备能力，在此期间如能进行心输出量的直接观察和监测则最为理想，在监测技术上则要求能够实时同步监测心输出量或其替代指标的变化。
大量研究证实在被动抬腿期间，通过简单地观察心率，血压的变化，不能预测容量反应性。
容量状态与容量反应性何怀武，隆云（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院重症医学科，北京 100730）容量过多引起静⽔压升⾼，导致器官⽔肿，影响器官功能的恢复，⽽容量不⾜则会引起循环不稳定，组织低灌注，导致器官功能衰竭。
在休克复苏早期强调的是充⾜的容量复苏，避免组织低灌注，但到了休克恢复期，则强调反向容量复苏，需要主动进⾏脱⽔治疗，减轻组织⽔肿，促进器官功能恢复。
容量管理是重症患者治疗的重要内容之⼀，其中容量状态和容量反应性评估则是容量管理的核⼼[1, 2]。
在临床上，对理解容量状态和容量反应性认识存在⼀定的误区，容量状态和容量反应的内涵容易被混淆。
容量状态评估是指对机体循环容量的整体评估，容量状态可能是过负荷的，也可能是容量不⾜的，需根据患者病理⽣理状态做出综合判断。
⽽容量反应性评估则主要评价⼼脏前负荷的储备功能，即增加⼼脏前负荷是否会引起⼼输出量相应的增加。
在这⾥需要强调的是，存在循环内容量不⾜多伴随存在容量反应性，但存在容量反应性并不等同于存在容量不⾜，容量反应性更多的是指⼼脏前负荷对容量的反应潜能。
1 容量状态评估判断重症患者容量状态的⽅法⼀般包括容量相关的病史评估、临床表现评估、⾎流动⼒学评估。
容量状态评估强调的是综合整体评估。
1.1 病史的评估明确患者最近液体出⼊量情况，有⽆体液⼤量丢失的病史：有⽆失⾎、腹泻、多尿、⼤汗；有⽆严重的摄⼊不⾜等；基础⼼脏、肾脏功能情况；虽然既往病史可以为⽬前容量状态的判断提供⼀定的参考价值，但应注意既往的出⼊量情况并不能真实地反映患者⽬前的容量状态。
对于重症患者需结合⼼脏前负荷指标来连续动态评估容量状态。
1.2 临床表现的评估 前负荷过低，临床表现为容量不⾜，如低⾎容量性休克；⽽前负荷过⾼，在右⼼系统表现为体循环淤⾎，颈静脉怒张、肝⼤、⽔肿等；在左⼼系统表现为肺循环淤⾎，不能平卧、呼吸困难、咳粉红⾊泡沫痰。
但在重症患者中，这些临床表现相对不典型，因其敏感性和特异性较差，往往受其他因素的影响。
容量反应性评估容量反应性评估是指对一个人或组织在处理大量任务或工作时的反应能力进行评估。
容量反应性评估通常包括对思维灵活度、应变能力、工作效率和时间管理等方面进行评估，以确定其在面对压力和复杂情境时的能力和效率。
本文将探讨容量反应性评估的重要性以及如何进行评估。
首先，容量反应性评估对个人和组织来说都是至关重要的。
在快节奏的现代社会中，个人和组织都面临着越来越多的任务和工作。
能够快速有效地应对和处理这些任务对于个人的职业发展和企业的成功至关重要。
容量反应性评估帮助个人和组织了解自己的强项和不足，从而提高工作效率和处理能力。
其次，容量反应性评估可以帮助个人发现自己的思维方式和行为习惯。
通过评估个人的思维灵活度和创新能力，可以了解个人在处理任务时是否能够快速转变思维方式和采取新的解决方法。
此外，评估个人的应变能力和适应性可以帮助个人在面对复杂情境时快速调整并做出决策。
再次，容量反应性评估可以提高个人的工作效率和时间管理能力。
通过评估个人的工作效率，可以发现工作中的瓶颈和效率低下的环节，并采取措施加以改进。
评估个人的时间管理能力可以帮助个人合理安排工作时间，提高工作效率，更好地应对任务和工作压力。
最后，对于组织来说，容量反应性评估可以帮助领导者了解组织成员的能力和潜力，从而更好地进行人员安排和任务分配。
评估组织成员的容量反应性可以发现组织中不同人员的特长和能力，有针对性地进行培训和发展，提高整个组织的绩效和效益。
针对容量反应性评估，评估工具可以采用问卷调查、个案分析、模拟演练等多种方法。
问卷调查可以直接询问个人对于任务处理的看法和能力感受，个案分析可以通过对个人在工作中的实际表现进行分析，模拟演练可以在虚拟或实际情境中对个人进行测试和评估。
总之，容量反应性评估对于个人和组织发展都是非常重要的。
通过评估个人的思维灵活度、应变能力、工作效率和时间管理能力，可以提高个人的工作能力和应对能力，提高组织的绩效和效益。
容量反应性评估方法的新进展（综述）淮北矿工总医院重症医学科聂保忠2012年9月在ICU危重病人的治疗中，液体治疗是整个治疗中的基石[1]。
所谓容量反应性（Volume responsiveness）[或称液体反应性（Fluid responsiveness）]是指快速输液后每搏输出量（SV）或心输出量（CO）随之明显增加的现象，但在入住ICU的危重病人中，只有约50%对容量治疗有良好的反应，即只有一半的重症病人需要补液治疗，而另一半则对液体治疗无反应并可能会造成有害结果[2]。
所以ICU医生在着手对危重患者进行抢救治疗时，往往首先要考虑并常常使其困惑的就是病人的容量状态，正确地判断患者的容量状态并给予及时的处理对病人的治疗效果和预后至关重要。
本文就容量反应性评估方法的进展作一综述。
1. 危重病人的容量状态临床中有三种情况需要区别[2]。
第一种是因明显急性体液丢失而入急诊室的病人，由于存在血流动力学不稳定体征如低血压、心动过速、少尿、皮肤花斑、神志改变等强烈提示对液体复苏有良好血流动力学反应，虽然这些体征缺少特异性，但低血容量的诊断几无悬念；第二种是高度怀疑严重脓毒症或脓毒性休克而入急诊室的病人。
Rivers[3]等强调了对这类病人最初几小时液体复苏的重要性，由于此时液体复苏常有良好反应，故不需用复杂的检查来预测容量反应性；第三种是住入ICU几小时或几天并且血流动力学不稳定需立即处理的病人。
这时输入液体可能是进退两难的选择，一方面我们期望心脏仍有一定的前负荷储备，输液可对病人有益；另一方面，因为病人已被液体复苏过，不能确定是否还有前负荷储备，再输入液体有可能造成肺水肿，尤其在肺毛细血管通透性增加的情况下是如此。
已有报道，累加的正液体平衡会增加脓毒症病人的死亡率[4]，而限制性输液可缩短使用呼吸机和在ICU的时间[5]。
我们所说的容量反应性的评价，即是针对这类病人而进行。
目的是合理应用液体治疗，优化血流动力学参数，改善病人预后。
随着对容量反应性研究的深入和认识的提高，过去一些静态的压力指标如CVP、PCWP已被大部分学者认为是不可靠的[1,6]，因为这些指标除受到血容量的影响外，还受到心室顺应性、血管张力、肺动脉压力、胸腔内压力、机械通气等诸多因素的影响使得其不能如实地反映体内的容量状态。
由此而转向用动态的或功能性的压力指标或容量指标来判断病人的容量反应性较为可靠[2]。
容量反应性的原理可用Frank-Starling心功能曲线来解释和理解，患者对容量有反应说明其心脏处于心功能曲线的上升支，此时SV较强地依赖于前负荷，心脏尚有前负荷储备，容量负荷增加时，SV和CO会明显增加，我们称之为容量反应性好或容量反应性阳性；而如果随后心脏处于心功能曲线的平台支，心脏已无明显的前负荷储备，这时再增加容量负荷也不会使SV和CO较明显地增加，只会增加左心室的舒张压，可导致冠脉血流受阻、继发左心功能改变、外周水肿等不良后果。
因此，用何种方法来判断病人的容量反应性已成为近几年的研究热点。
2．容量反应性评估方法2.1. RFL Rapid Fluid Loading，即容量负荷试验。
为一较古老的方法，是近年讨论最多的容量判断方法之一，也是临床最常用的评价容量反应性方法[7]。
SSC指南认为[8]，只要临床怀疑有低血容量，即可使用容量负荷试验，方法为30分钟内静脉输入晶体液500-1000ml或胶体液300-500ml, 并认为晶体液和胶体液无明显差别，只是晶体液的量要大一些。
负荷试验时，如果能得到CO、心脏指数（CI）、SV等指标，如用肺动脉导管(PAC)、脉搏指示连续心排量监测（PiCCO）或经外周动脉连续心排量监测（FloTrac/Vigileo）等方法，则负荷试验时观察这些指标的变化，虽然对判定标准各家不一，但考虑到热稀释法本身的误差在10%左右，故容量负荷试验阳性的标准应以增加＞10%为宜；如果不能获得上述指标，而有CVP，可动态观察CVP的变化（ΔCVP），现一般遵从2-5原则[7]，即容量负荷后ΔCVP≤2 mmHg，说明容量反应性良好，可继续补液；如果ΔCVP≥5mmHg, 则示液体反应性差，说明容量已足够，需要停止快速补液；如ΔCVP2-5mmHg，要暂停快速补液，10分钟后再做评估，直至ΔCVP≥5mmHg；如果上面的指标都得不到，可以观察补液过程中收缩压、脉压差、心率等的变化，如果收缩压、脉压差增加，心率下降，则补液有效，但是可靠性差。
该方法的优点为：1. 定量的客观指标代替了主观臆断；2. 容量缺乏能得到更快纠正；3. 减少了容量负荷过多的危险。
需要注意点为：1. 负荷的液体输入越快，所需液体的总量就越小，所得到的结果就越明确；2. 在短时间快速输入的前提下，晶体和胶体的差别已不大；3. 患者对容量负荷有反应并不一定代表就一定要进行容量复苏，因为健康正常人在接受一定量的液体输入后，其心输出量也会增加；4. 对RFL无反应的患者会增加其发生肺水肿的危险，需注意。
2.2. 心肺相互作用的动态前负荷指标很早前人们就发现正压通气时动脉压的波形及压力值会随间歇的吸气与呼气相应发生升高与降低的周期性改变。
血容量不足时，这种改变尤为显著，在自主呼吸时也能观察到。
动态前负荷是通过心肺相互作用机制来评价容量的状态、预测液体反应性的功能性指标。
大量研究已证实动态前负荷指标预测液体反应性的敏感性和特异性均明显优于静态前负荷。
在机械通气时，吸气相胸腔内压增加，静脉回流减少，右室前负荷减少，同时跨肺压增加又引起右室后负荷增加，最后引起右室射血减少(在吸气末达到最低)，经过几次心搏后(肺循环)，左室充盈随之下降，左室射血减少(在呼气末达到最低)；另外吸气时，肺循环内血管受到挤压，引起左室SV一过性增加；同时胸腔内压增加，降低左室后负荷，有利于左室射血。
目前认为左室SV周期性的变化主要与吸气时右室充盈，射血减少相关。
因此，机械通气引起的左室SV变化幅度大则提示左右心室均处于心功能曲线的上升支，此时液体反应性好。
反之，如果左室SV变化幅度小，则提示至少存在一个心室处于心功能曲线的平台支，液体反应性差。
目前临床研究常用的动态前负荷参数包括SPV、PPV、SVV等。
2.2.1. SPV Systolic Pressure Variation,为收缩压变异度。
在行机械通气的病人中，SPV是一个呼吸周期中收缩压的峰值（SBP max）和谷值(SBP min)之差, 并可以分为两个组分,Δup和Δdown，Δup是峰值与参考值之差，即Δup＝SBP max－SBP mean，Δdown是参考值与谷值之差，即Δdown＝SBP mean－SBP min，呼气末的收缩压为参考值（SBP mean），研究发现，血容量不足时，SBP max－SBP min（即SPV）的差值增大，而增大主要是由Δdown增加所致，提示心脏有进一步接受容量负荷的潜力；而容量超负荷时，则SPV中另一组分Δup增加，同时Δdown下降，这时SPV不会有明显增幅。
Tavernier 等[9]对15例机械通气的败血症患者进行液体复苏观察，结果显示补液引起PCWP、LVEDV 明显增加，SPV和Δdown明显下降（P＜0.01），容量治疗反应组和无反应组比较，LVEDV、SPV和Δdown在容量复苏前后有明显差别，而PCWP无差别。
以Δdown≥5mmHg为界值预测每搏量增加≥15%，阳性预测值95%，阴性预测值93%。
提示SPV较PCWP有更高的特异性和敏感性。
2.2.2. SVV和PPV Stroke Volume Variation & Pulse Pressure Variation,即每搏量变异度和脉搏压变异度。
机械通气时，依据心肺相互作用的原理，正压通气时，动脉压的波形和值会随着间歇的吸气和呼气发生相应升高与降低的周期性改变。
血容量不足时，这种变化更加明显。
SVV,PPV的变异程度越大，表明有效血容量不足越明显，复苏后心排血量极有可能增加，故可用上述指标来判断病人的容量反应性。
SVV和PPV依据下面的公式计算：SVV(%)=(SV max-SV min)×100/SV mean，PPV（%）=(PP max-PP min)×100/PP mean。
两参数值可以通过PiCCO技术或FloTrac/Vigileo 仪器直接获得。
已有多项研究得出结论[10,11]，SVV、PPV较之传统的CVP、PCWP指标有更高的特异性和灵敏度。
国内虞意华等[12]也在一组老年严重脓毒症患者的研究中发现SVV与心排指数变化值（ΔCI）显著相关（r＝0.624，p＝0.040）,而CVP与ΔCI无直线相关关系（p＞0.05）。
Khwannimit 等[13]在一组42例机械通气脓毒性休克病人中，用FlowTrac/Vigileo系统连续监测SVV，结果以SVV≥10%为界值预测容量反应性（500ml胶体扩容后热稀释法CI增加＞15%）的敏感性为91.7%，特异性为83.3%。
Yazigi 等[14]在一个60例成人全麻机械通气下行冠脉旁路移植术的研究中发现，按7ml/kg在20分钟内输入6%羟乙基淀粉，以每搏量指数(SVI)增加≥15%为容量有反应，PPV临界值为11.5%预测对容量有反应的敏感性为80%，特异性为74%。
但SVV和PPV的应用有如下要求：1. 应是行机械通气的病人，不能有自主呼吸；2. 潮气量须＞8ml/kg; 3. 心律须规整，不能有心律失常。
上述的一些要求限制了其在临床上的应用，特别是一些有自主呼吸和/或有心律失常的病人不能使用此法，否则会失去其准确性而作出错误的判断。
2.2.3. PVI Plethy Variation Index，称脉搏变异指数，即利用脉搏氧饱和度检测仪所能显示的动脉波，由于机械通气时心肺相互作用而使其波幅出现变化，根据其变化的大小来判断病人容量状态的一种方法。
脉搏氧波形是通过机体吸收脉搏氧探头中的红光和红外光后产生的，由两部分组成，其中皮肤、骨骼、其他组织以及非搏动性血液持续不变地吸收脉搏氧探头中的光线，称之为持续性吸收(DC)，而动脉血对光线的吸收则随着血液的搏动变化，称之为搏动性吸收(AC)。
红外光搏动性吸收和持续性吸收的比值称为灌注指数(peffusion index，PI)，即PI=[(AC／DC)× 100]，PVI是通过自动并持续探测一个完整的呼吸周期中PI的最大值和最小值计算而得来，即PVI=[(PI max-PI min)／PI max]×100％。
Cannesson等[15]在研究中证实, ，PVI能够在全身麻醉机械通气条件下评估机体容量状态、指导液体治疗。
