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如何在脓毒症患者中进行液体反应性评估前言对于重症患者来说，补液的主要目的是为改善组织灌注。
然而，临床实践表明，可用于指导液体管理的生理学理论依据作用不强。
结果，为了使全身血流动力学指标正常化，患者经常接受大量静脉补液。
由于液体复苏不足和复苏过度都会导致预后不良（包括呼吸衰竭和死亡率增加），因此，非常有必要对患者的补液量进行谨慎地滴定评估。
液体反应性被定义为实施静脉补液后出现每搏量的增加。
正如Staring在一个世纪前所描述的一样：前负荷随着心室充盈的增加而增加，继而是心输出量相应地增加，直到到达某个临界点后，进一步增加心室充盈只能使中心静脉压（central venous pressure ，CVP）迅速上升，并导致心输出量下降（图1）。
图1.为对Frank-Starling曲线的不同的表达，X横轴为静脉回心血量（独立变量），心输出量和中心静脉压力为Y纵轴。
我们通常都是使用容量状态的静态参数（如：血压和CVP）来指导液体复苏。
然而，这些指标对重症患者来说并不可靠。
近年来，可以迅速改变前负荷的功能性血流动力学床旁操作手法，已被大家认为是评估患者液体反应性更为适宜的手段。
在这个章节，我们将探讨脓毒症患者液体复苏的目标，和临床应用液体反应性背后的原理。
液体复苏的目标液体复苏的首要目标是为了增加静脉回流，使全身的血流量增加和/或血压升高，从而改善组织灌注和氧合。
通过以下两点或许可以实现这个目标：1.静脉回心流量增加导致心输出量增加，使得局部灌注及末梢微循环灌注得以改善。
2.心输出量的增加导致血压升高，同时使得灌注压升高，因此可以优化微循环灌注。
液体管理的目标不能局限于增加心输出量，其最终目的应该是改善组织的氧供。
至于组织的氧供是否得到改善，可以使用以下参数来进行评估：a. 乳酸水平的下降：治疗过程中乳酸水平下降通常与生存率的改善有关。
另外，以乳酸为导向的液体复苏已显示，这是能够改善感染性休克患者死亡率的。
钱传云：如何准确评估急重症患者的容量及其反应性？“在重症患者的循环支持中，准确地判断容量状态非常重要。
林林总总的血流动力学监测指标，应用到临床是否多多益善？可能并非如此。
尤其急诊科医生忙于抢救患者，要在短时间内做出迅速判断，如何在纷繁复杂的血流动力学指标中找到关键Jf生的容量及容量反应性的评估指标就变得非常重要。
”在2016协和急诊医学大会上，昆明医科大学第一附属医院急救医学部主任、急诊与危重病教研室主任钱传云教授分析了急重症患者的容量及其反应性的评估。
在急诊及ICU，我们面对的患者与其他科室的患者有很大不同，往往存在血流动力学不稳定，需要及时治疗，而这些患者往往是在其他科室“复苏”治疗过的（很可能液体复苏并不恰当），这时给予扩容患者往往没有确定的容量反应；同时又存在潜在的肺水肿和（或）液体潴留的风险。
面对这样的两难治疗困境，急诊科医生选择继续液体复苏，还是评估容量反应？钱传云教授表示，应该先做容量反应性评估。
给予液体治疗要有良好的反应性，否则就要停止补液。
根据教科书上的循环（血压）支持金三角理论，首先要有合适的循环血量，其次要有良好心脏泵功能，还要有恰当的循环阻力。
三个要素缺一不可，结合临床治疗措施就是要使用扩容、强心和血管活性药物。
容量反应性指标，谁更有指导性？急诊科医生希望得到能直接预测液体治疗反应性的指标，最好是可逆性的，但实际上液体治疗不可逆，容量过负荷易导致心力衰竭、肺水肿等疾病。
我们对容量评估曾寄予希望的有两大指标，一是压力指标：中心静脉压（CVP）、肺动脉阻断压（PAOP）、肺小动脉楔压（PCAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）等；二是容积指标：左心室舒张末期容积（LVEDV）、右心室舒张末期容积（RVEDV）、右心室舒张末期容积指数（RVEDVI）、左心室舒张末期容积指数（LVEDVi）等。
如何评估前负荷依赖和由此产生的容量反应？通过估测心脏前负荷的指标来预测容量反应，CVP（中心静脉压）经常用于评估心脏的充盈情况，是反映心脏前负荷的指标，但实际上它给我们提供的临床参考价值相当有限，不能用来判断容量指导扩容。
ARDS 俯卧位的血流动力学对于中度至重度急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患者，当动脉氧分压(PaO 2 ) 与吸入氧分压(FiO2 ) 之比< 150 mmHg 时，建议采用俯卧位，尽管已优化机械通气或使用神经肌肉阻滞剂]。
事实上，俯卧位可能会改善动脉氧合作用，并且持续超过16 小时的疗程与死亡率降低有关。
近年来，俯卧位的使用已大大普及。
而在2014 年的一项大型观察性研究中，只有16% 严重ARDS 患者接受俯卧位，在2020 年第一波 2019年冠状病毒病( COVID-19) 大流行期间，超过三分之二的中度至重度ARDS 患者进行几次俯卧位。
俯卧位通过改善通气-灌注比改善氧合，因为肺的大部分背侧部分通气和通气增加，而肺血流在这些部分仍然占主导地位。
肺复张还可以减少肺不张、降低跨肺驱动压和增加肺顺应性。
因此，俯卧位会限制机械功率，从而预防呼吸机相关性肺损伤(VILI)。
除了对氧合和呼吸力学的影响外，俯卧位还会引起一些血液动力学效应，这也是有益的。
在这篇文章中，我们回顾俯卧位如何发挥这些有利的心血管作用。
此外，俯卧位训练至少持续16 小时，有时甚至长达39 小时。
在如此长的时间段内，会出现进行液体治疗的问题。
因此，我们将探讨如何检测前负荷反应性以指导俯卧位患者的液体治疗。
俯卧位对血液动力学的影响俯卧位影响静脉回流决定因素并可能增加右心室前负荷静脉回流是从全身静脉网络流向右心的血流。
根据Guyton 模型，静脉回流等于静脉回流压力梯度除以静脉回流阻力。
静脉回流的压力梯度被定义为平均全身压力(Pms) 和右心房压力之间的差异。
俯卧位会增加腹内压(IAP) （图1）。
这可能对静脉回流造成两种截然不同的影响。
一方面，俯卧位增加Pms 和中心静脉压 (CVP) 的程度较小，导致静脉回流压力梯度增加。
这些影响是由于：(1) 将躯干从半卧位降低到严格的仰卧水平位，继发于血液从内脏隔室到心脏的被动转移，如在被动抬腿期间发生的那样；(2) 将患者从严格的仰卧位转移到俯卧位，这是一种主要的效果。
容量评价及容量反应性容量评估及容量反应性容量治疗是重症患者治疗的基础措施之一，通常在临床治疗的最初阶段就已经开始，在后续的治疗过程中，也需要不断重复、调整和完善。
由于在重症患者治疗中的普遍性和重要性，容量治疗受到了临床学者们的高度重视，尤其是近年来对容量判断指标的理解和容量反应性的广泛临床应用，使容量治疗的理论更为完整，方法更为准确。
一、容量负荷判断中的困惑在血流动力学监测中，容量判断非常重要。
准确的判断是容量治疗的关键。
容量治疗后如果能观察到心率下降、血压上升、尿量增加、循环改善则提示容量治疗有效，液体反应性好。
如容量治疗后心排出量(CO)或每搏量(SV)较前增加了12%～15%，被认为是容量治疗有效的指标。
但是，在实际临床应用中，无论采用压力参数或容量参数，甚至应用动态的参数变化趋势，都难以直接套用某个具体数量标准作为容量判断的直接标准。
根据下Frank-Starling定律，只有在左、右心室均处于心功能曲线上升支时，增加心脏前负荷才能显著提高心排出量，即容量反应性好;而当心室处于心功能曲线平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步增加心排出量，即容量反应性差，且可带来肺水肿等容量过负荷的危害。
液体反应性好是容量治疗的基本前提。
而对于危重症患者，特别是合并呼吸功能受累，液体耐受性差时，盲目的容量治疗可能增加肺水肿的风险。
Michard等人回顾并荟萃分析多个容量治疗的临床研究，发现在急性循环衰竭或组织灌注不足[心脏指数(CI) <2.5～3.5L/(min.m2)，动脉收缩压(SBP)＜90mmHg，心率( HR)＞100～130次/分，尿量＜20～30ml/h 等]而临床怀疑容量不足时，给予容量治疗，其中容量反应性好的仅为40%～72%。
目前临床上根据心率、血压、中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)等指标来预测容量反应性，结果令人失望。
对容量需要的监测从早期的CVP、PAWP等前负荷压力指标到现在的右心室舒张末容积指数( RVEDVI)和持续右心室舒张末容积指数(CEDVI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)和全心舒张末容积指数(GEDVI) 等前负荷容积指标，从收缩压变异(SPV)到脉压变异率(PPV)、每搏变异率(SVV)等前负荷动态指标，从基本的容量负荷试验到被动抬腿试验(PLRT)，人们一直在寻找简单可靠的方法来预测和判断容量反应性，但迄今仍是一大难题，也是近年来临床关注的焦点，大量的研究工作正在逐步揭示其中的奥秘。
呼吸机治疗ARDS的效果评估ARDS（Acute Respiratory Distress Syndrome，急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺部疾病，通常发生在患者身体受到严重创伤或严重感染之后。
ARDS的病理生理特点是肺泡间质水肿、肺废气换功能障碍和低氧血症等，为患者生命威胁。
呼吸机治疗已成为ARDS治疗的关键措施之一，但其疗效如何，需要通过一系列评估来确定。
呼吸机治疗ARDS的效果评估包括患者病情动态观察、机械通气参数监测、呼吸机模式和设置的调整、重点医学支持治疗、协同治疗等。
这些评估手段需要面对阻力较大的呼吸系统和患者多种疾病因素所带来的复杂性。
以下将从不同方面来介绍呼吸机治疗ARDS的效果评估。
一、生命体征的动态观察生命体征包括呼吸、循环、代谢、神经系统等方面，是病情进展和治疗效果评估的重要依据。
常用的生命体征指标有呼吸率、心率、血压、体温、血气分析等。
呼吸机治疗ARDS的效果评估需要定时观察这些生命体征指标的变化，并根据变化程度和趋势进行评估。
呼吸率是ARDS患者常见的生命体征之一，其代表了患者的呼吸工作量和呼吸衰竭的程度。
在呼吸机治疗过程中，呼吸率的降低代表呼吸机支持功能的改善，同时也可能反映了患者的自主呼吸恢复。
心率、血压、体温等指标的变化也可以反映患者的疾病状态和治疗效果。
血气分析是ARDS患者生命体征中最重要的一项指标，其可以提供关键的呼吸功能和代谢状态信息。
在呼吸机治疗中，血气分析可以帮助医生评估通气和呼吸功能的状态，并指导呼吸机参数调整。
监测呼吸治疗的效果需要根据患者的病情和治疗过程中生命体征的动态变化，进行全面评价。
二、机械通气参数的监测呼吸机治疗ARDS中，机械通气参数的选择和调整对于治疗效果的影响很大。
常用的机械通气参数有潮气量、呼气末正压、吸氧浓度等。
潮气量是机械通气时吸入和呼出的气体量，其影响肺泡开放和损伤的程度。
呼气末正压是在呼气末期施加的正压，其可以改善肺泡萎陷、防止肺损伤，促进气体交换。
重症超声——全方位的重症手段作者：王小亭丁欣晁彦公近年来，重症医学飞速发展，重症感染（severe sepsis），感染性休克（septic shock），急性呼吸窘迫综合症（ARDS），急性肾损伤（AKI），多器官功能障碍综合症（MODS）等多个领域均有了较大的改变，在包括诊断到评估监测和治疗的各个方面，临床与科研的需求均在迅速增加。
在这个背景下，重症超声因其直观、快捷、准确等特点，已经被国外发达国家和地区的ICU、麻醉和急诊等科室作为重症病人监测和评估的常规工具而广泛应用。
超声具有动态、实时、可重复的特点，不仅可以用于病情的诊断和评估，还可以对多个器官，多个环节进行动态监测，得到一些其他监测手段不能得到的重要监测和评估数据，为重症病人的治疗调整提供及时、准确的指导。
一、重症超声重在重症重症超声主要可以用于重症病人的循环、呼吸监测与评估。
循环方面，传统上使用PiCCO（脉搏指示连续心输出量监测）、肺动脉导管进行监测，但这些监测手段仅能给出一些数据，报告重症患者此时的氧输送，心输出量，外周血管阻力等参数，但具体的原因需要医生自己判断。
而结合重症超声则可以直观地告诉医生患者此时出现了什么问题，如果是心脏的问题，是出在左心还是右心，是收缩功能还是舒张功能出现了问题；同时，重症超声还可以告诉医师患者是否出现了心肌梗死，肺栓塞，心包积液等需要立刻处理的征象，此时是否需要扩容补液，可以即可为下一步治疗提供方向。
呼吸方面，传统方式下，重症病人是否发生气胸、胸水、肺水肿和肺实变、不张等，需将病人搬运至放射科做CT等的影像学检查，即使床旁X线检查，也要经历拍片、洗片、读片、签发报告等环节。
而有了重症超声后，前一分钟感到病人情况变化，临床医生马上在床旁应用超声评估病人，超声会及时直观告诉医生，病人是否有气胸、肺水肿，甚至是否有肺间质性病变，减少了判断时间，避免了可能的判断失误。
而在器官灌注层面，包括心脑肾等重要器官均可以通过超声进行监测，另外还可以通过超声对微循环直接床旁评估，从而使其成为连接大循环氧输送与器官功能之间的桥梁。
经潮气量挑战后的PPV和SVV对ARDS患者容量反应性的预测价值余娜;杨锦平;刘亚林;李灿【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2024(53)2【摘要】目的探讨潮气量从6 mL/kg增加到8 mL/kg预测体重(PBW)后的脉压变异度(PPV)和每搏输出量变异度(SVV)及其变化值对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者容量反应性的预测价值。
方法前瞻性研究,选择2021年1月至2022年12月收入该院重症监护室(ICU)的23例存在急性循环衰竭的ARDS患者,在潮气量6 mL/kg PBW、经潮气量挑战(潮气量瞬间增至8 mL/kg PBW)后1 min、潮气量再降至6 mL/kg PBW及给予容量负荷试验(FB)后分别记录PPV、SVV和心脏指数等指标。
以潮气量再降至6 mL/kg PBW并给予FB后心脏指数增加(ΔCI)≥15%为容量反应性阳性。
采用受试者工作特征(ROC)曲线评估潮气量从6 mL/kg增加到8 mL/kg PBW后的PPV和SVV及其变化值对容量反应性的预测价值。
结果23例患者共进行42次测量,其中24组测量结果为容量反应性阳性(R组),18组测量结果为容量反应性阴性(NR组)。
潮气量从6 mL/kg增加到8 mL/kg PBW时PPV、SVV变化绝对值(ΔPPV_(6-8)、ΔSVV_(6-8))及百分比(%ΔPPV_(6-8)、%ΔSVV_(6-8))在两组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。
ΔPPV_(6-8)、ΔSVV_(6-8)能预测ARDS患者的容量反应性,ROC曲线下面积(AUC)及其95%CI 分别为0.92(0.84~1.00)和0.90(0.81~0.99),最佳截断值分别为2.5%和3.5%;潮气量为6 mL/kg PBW时的PPV、SVV、中心静脉压(CVP)不能有效预测ARDS患者的容量反应性。
结论经潮气量挑战后的PPV或SVV变化值预测ARDS患者小潮气量通气时的容量反应性效能优于PPV和SVV。
