下载文档原格式
容量反应性评估方法的新进展（综述）淮北矿工总医院重症医学科聂保忠2012年9月在ICU危重病人的治疗中，液体治疗是整个治疗中的基石[1]。
所谓容量反应性（Volume responsiveness）[或称液体反应性（Fluid responsiveness）]是指快速输液后每搏输出量（SV）或心输出量（CO）随之明显增加的现象，但在入住ICU的危重病人中，只有约50%对容量治疗有良好的反应，即只有一半的重症病人需要补液治疗，而另一半则对液体治疗无反应并可能会造成有害结果[2]。
所以ICU医生在着手对危重患者进行抢救治疗时，往往首先要考虑并常常使其困惑的就是病人的容量状态，正确地判断患者的容量状态并给予及时的处理对病人的治疗效果和预后至关重要。
本文就容量反应性评估方法的进展作一综述。
1. 危重病人的容量状态临床中有三种情况需要区别[2]。
第一种是因明显急性体液丢失而入急诊室的病人，由于存在血流动力学不稳定体征如低血压、心动过速、少尿、皮肤花斑、神志改变等强烈提示对液体复苏有良好血流动力学反应，虽然这些体征缺少特异性，但低血容量的诊断几无悬念；第二种是高度怀疑严重脓毒症或脓毒性休克而入急诊室的病人。
Rivers[3]等强调了对这类病人最初几小时液体复苏的重要性，由于此时液体复苏常有良好反应，故不需用复杂的检查来预测容量反应性；第三种是住入ICU几小时或几天并且血流动力学不稳定需立即处理的病人。
这时输入液体可能是进退两难的选择，一方面我们期望心脏仍有一定的前负荷储备，输液可对病人有益；另一方面，因为病人已被液体复苏过，不能确定是否还有前负荷储备，再输入液体有可能造成肺水肿，尤其在肺毛细血管通透性增加的情况下是如此。
已有报道，累加的正液体平衡会增加脓毒症病人的死亡率[4]，而限制性输液可缩短使用呼吸机和在ICU的时间[5]。
我们所说的容量反应性的评价，即是针对这类病人而进行。
目的是合理应用液体治疗，优化血流动力学参数，改善病人预后。
容量反应性的评估液体治疗是重症患者最常规的治疗手段，也是ICU患者血流动力学治疗的基础。
在血流动力学监测中，容量判断非常重要，准确的容量判断是液体治疗的关键。
容量反应性的评估是重症患者中容量管理的重要环节之一。
根据Frank-Starling定律，只有当心室处于心功能曲线的上升支时，增加心脏前负荷可以显著提高心排出量，即容量反应性好；而当心室处于心功能曲线的平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步提高心排出量，即容量反应性差，过度补液不仅不能有效增加心排出量，而且会导致肺水肿及组织间质水肿，影响氧合及组织细胞的供氧，使病情进一步恶化。
过度的液体复苏是导致重症患者死亡的独立危险因素之一。
预测容量反应性成为最近几年的研究热点. 对容量反应性的监测指标有：静态前负荷压力指标：中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）；前负荷容积指标：持续右心室舒张末容积指数（CEDVI）、右心室舒张末容积指数（RVEDVI）、全心舒张末容积指数（GEDVI）、胸腔内血容积指数（ITBVI）；动态前负荷指标：脉压变异率（PPV）、收缩压变异（SPV）、每搏变异率（SVV）；心脏超声评估心内流量、心肺相互作用、呼气末二氧化碳（ETCO2）的变化（ΔETCO2）、以及上腔静脉的扩张变异度等。
容量反应性评估的方法有：容量负荷试验、被动抬腿试验、呼气末阻断法。
目前没有哪一种容量负荷试验是完美的，均存在一定的局限性。
但临床上有多种选择，可以互补。
在选择何种技术评估液体反应性时，取决于患者的情况及可用的监测技术。
目前比较认可的容量反应性标准，补液后每搏输出量指数（SVI）变异度（ΔSVI）增加≥15%为有容量反应性，但对有些需要严格控制补液量的疾病（急性呼吸窘迫综合征、心功能衰竭），若ΔSVI为14%或16%时，是补液还是限制液体呢？因此，在检测到ΔSVI值接近于阈值时，单一的检测方法不足以明确是否存在容量反应性时，两种或多种检测方法联合使用能提高准确度。
