麻醉患者术后随访记录一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____手术名称：＿____手术日期：＿____麻醉方式：＿____二、术后随访时间及地点首次随访时间：术后_____小时，地点：病房后续随访时间：术后_____天，地点：门诊三、首次随访记录1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
生命体征是否平稳，有无发热、心动过速、呼吸急促或血压异常等情况。
2、意识状态患者是否清醒，意识清晰程度如何，有无嗜睡、昏迷或谵妄等表现。
3、疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS）或数字评分法（NRS）评估患者的疼痛程度。
患者自述疼痛评分为_____分，观察患者的表情、姿势等判断疼痛对其的影响。
询问患者疼痛的性质（如刺痛、胀痛、酸痛等）、部位以及是否有放射性疼痛。
了解患者使用镇痛药物的情况，包括药物名称、剂量、使用频率以及效果。
4、恶心呕吐询问患者是否有恶心、呕吐的症状，发生的频率和严重程度。
观察患者的面色、口唇是否干燥，有无脱水的表现。
5、呼吸系统听诊双肺呼吸音是否清晰，有无干湿啰音。
观察患者的呼吸频率、深度和节律是否正常，有无呼吸困难、呼吸抑制等情况。
询问患者是否有咳嗽、咳痰，痰液的性质和量。
6、循环系统检查心率、心律是否整齐，有无心律失常。
观察患者的皮肤颜色、温度和湿度，有无发绀、水肿等情况。
触摸外周动脉搏动是否有力、对称。
7、泌尿系统询问患者术后的排尿情况，包括排尿时间、尿量、尿色以及有无尿频、尿急、尿痛等症状。
对于留置导尿管的患者，检查导尿管是否通畅，尿液的性质和量。
8、消化系统询问患者有无腹胀、腹痛、肠鸣音减弱或消失等情况。
观察患者的腹部体征，有无压痛、反跳痛、腹肌紧张等。
9、肢体活动检查患者四肢的肌力、肌张力是否正常，有无麻木、刺痛、无力等感觉或运动障碍。
观察患者的体位是否舒适，有无肢体受压、肿胀等情况。
四、后续随访记录1、疼痛管理患者的疼痛是否得到有效控制，疼痛评分是否降低。
麻醉后随访记录单
麻醉术后再次访视记录
注：①NRS(数字分级法) 适用于文化程度较高的患者
0：无痛； 1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6：中度疼痛（睡眠受影响） 7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）
②Wong-banker(面部表情量表）用于急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者
0：非常愉快，无痛2：有一点疼痛；4.轻微疼痛；6.疼痛较明显8：疼痛严重10：剧烈痛
2
CPOT:0-8 ≥3就有意义
RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)
镇静目标–白天RASS0to-2，夜间-1to-3
Ramsay镇静评分：
1.不安静，烦躁
2.安静，合作
3.嗜睡，能听从指令
4.睡眠状态但可唤醒
5.呼吸反应迟钝
6.深睡状态，呼唤不醒。
麻醉术后访视记录单
XXX麻醉术后随访记录单
姓名：性别：□男□女年龄：岁科室。
科床号。
床住院号。
术后医嘱：□无术后医嘱□有术后医嘱
术后医嘱选项：□吸氧h□心电监护h□去枕平卧h □注意观察血压和脉搏□注意观察呼吸□注意吸痰□注意观察神志□其他：
麻醉方式：□插管全麻□静脉全麻□椎管内麻醉□神经阻滞
麻醉□局麻+强化
一般情况：□好□一般□差神志情况：□清楚□嗜睡□模糊□
昏迷随访医师。
随访时间：年月日时
麻醉手术后访视记录
麻醉恢复情况：□良好□欠佳□未恢复
插管全麻患者：气管导管是否已拔出：□是□否
全麻患者清醒时间：□正常□延迟□未醒
麻醉并发症：□无并发症□有并发症
全麻：□术中知晓□寒战□呼吸抑制□咽痛□声嘶
椎管内麻醉：□感觉运动障碍□腰背痛□头痛□恶心□呕吐□寒战□尿潴留
神经阻滞麻醉：□声嘶□血肿□气胸□血气胸
其他：
分析处理：□无术后镇痛□有术后镇痛
术后镇痛随访记录
配方：开始时间：年月日
镇痛效果：□XXX□中□差 VAS评分：分
副作用：□恶心□呕吐□排尿困难□尿潴留□皮肤瘙痒□镇静过度□呼吸抑制□肢体麻木□肢体乏力□其他
处理：
特殊情况：□无特殊□有特殊。
麻醉后随访记录单
病人姓名：性别：年龄：
科室：床号：住院号：
诊断：
实施手术：麻醉方法：
随访观察内容：循环系统心率次/分血压/mhg窦性心律□是□否□齐□不齐
呼吸系统自主呼吸□有□无呼吸支持□无□有SPO
2%
全身麻醉：意识□清醒□嗜睡□浅昏迷□深昏迷□未拔管
情感□正常□淡漠□焦虑定向力□正常□障碍
术后谵妄□无□胡话□幻听□幻视□烦躁
视物模糊□无□有牙齿损伤□无□松动□脱落
咽喉痛□无□有声嘶□无□有
椎管内/神经阻滞麻醉：头疼□无□有腰背痛□无□有
尿潴留□无□导尿□有，需导尿□有，未处理
肢体异感□无□有
感觉阻滞平面□逐渐消退运动阻滞平面□逐渐消退
麻醉后特殊情况□有□无（如麻醉后有特殊情况发生请在后详细记录）
注：请在内打“√”
随访麻醉医师________________________________
年月日。
