麻醉术后随访记录单

麻醉术后访视记录单
XXX麻醉术后随访记录单
姓名：性别：□男□女年龄：岁科室。

科床号。

床住院号。

术后医嘱：□无术后医嘱□有术后医嘱
术后医嘱选项：□吸氧h□心电监护h□去枕平卧h □注意观察血压和脉搏□注意观察呼吸□注意吸痰□注意观察神志□其他：
麻醉方式：□插管全麻□静脉全麻□椎管内麻醉□神经阻滞
麻醉□局麻+强化
一般情况：□好□一般□差神志情况：□清楚□嗜睡□模糊□
昏迷随访医师。

随访时间：年月日时
麻醉手术后访视记录
麻醉恢复情况：□良好□欠佳□未恢复
插管全麻患者：气管导管是否已拔出：□是□否
全麻患者清醒时间：□正常□延迟□未醒
麻醉并发症：□无并发症□有并发症
全麻：□术中知晓□寒战□呼吸抑制□咽痛□声嘶
椎管内麻醉：□感觉运动障碍□腰背痛□头痛□恶心□呕吐□寒战□尿潴留
神经阻滞麻醉：□声嘶□血肿□气胸□血气胸
其他：
分析处理：□无术后镇痛□有术后镇痛
术后镇痛随访记录
配方：开始时间：年月日
镇痛效果：□XXX□中□差 VAS评分：分
副作用：□恶心□呕吐□排尿困难□尿潴留□皮肤瘙痒□镇静过度□呼吸抑制□肢体麻木□肢体乏力□其他
处理：
特殊情况：□无特殊□有特殊。

术后麻醉随访记录单
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
手术日期：年月日择期/急诊
术后诊断：
已施手术：
一般情况：
血压mmHg 心率bpm 呼吸频率bpm
麻醉恢复情况：
清醒时间：出室/回病房后拔除气管导管：是/否
咽喉疼痛：无/有意识：清醒/嗜睡/昏迷
声音嘶哑：无/有恶心、呕吐：无/有
头痛：无/有定向力：好/差
四肢肌力及感觉：上/下肢1）未见异常2）左/右感觉异常
3）左/右肌力减退
尿潴留：无/有/导尿
穿刺点：未见异常/红肿/疼痛（压痛/叩击痛）
术后针痛情况：
镇痛方式：PCIA/PCEA/PCSA 疼痛：无/轻/重
皮肤瘙痒：无/有恶心呕吐：无/有
呼吸抑制：无/有其他：
麻醉效果评价：满意/不满意
特殊情况及注意事项：
医师
年月日。

医院麻醉科麻醉记录单记录方法操作规范
1.麻醉记录单包括术前检查，术中记录和术后随访三项内容，均应按规定时间完成记录（术前检查，术中记录每5-10 分钟记录一次，术后随访术毕后3 天完成）。

2. 记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等，力求精确，文字简明扼要，记录客观详尽，字体工整洁净。

3. 术中抢救病人时，抢救措施，所用药物应详细记录。

4. 麻醉小结应于术毕完成，最长不超过24 小时。

其内容包括：麻醉分析，循环与呼吸功能的变化，存在的问题及经验教训等。

5. 麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科存档，一页存放于病人病历保存。

6. 术后随访内容：有无麻醉并发症，治疗经过和疗效，全麻完全苏醒时间，椎管内阻滞，神经丛阻滞开始出现疼痛时间。

术后如有异常表现，记录处理方法。

7. 麻醉记录的具体填写方法可参照《现代麻醉学》有关章节。

医生术后随访记录范文示例患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX手术日期：XXXX年XX月XX日手术名称：XXX手术术后随访日期：XXXX年XX月XX日尊敬的患者，您好！感谢您选择本医院进行手术治疗。

为了确保您的康复进程以及术后效果的良好展现，我们非常重视术后随访工作。

特此为您整理了手术后随访记录，请您阅读。

1. 术后第一天：您目前状况良好，手术伤口处无明显红肿、渗液等异常情况。

术后饮食以流质为主，避免辛辣食物刺激消化系统。

肢体活动应适度，不宜过度疲劳。

2. 术后第五天：术后伤口已基本愈合，仅有轻微刺痛感。

建议您开始逐渐适应正常饮食，以低脂、低盐、易消化为原则。

不宜剧烈运动，但可进行适量的散步等活动。

3. 术后第十天：术后伤口已基本愈合，无疼痛感。

请您继续保持良好的饮食习惯，适量增加活动，促进肌肉的恢复。

如出现异常情况，请联系本医院的专科医生。

4. 术后一个月：术后追踪随访，伤口已完全愈合。

手术效果良好，您的身体已逐渐恢复健康。

为了巩固术后效果，请您继续保持良好的生活习惯，均衡饮食，适量运动。

5. 其他注意事项：（1）术后伤口需保持清洁，防止感染。

每天早晚用温盐水轻轻清洗切口，同时避免受凉和潮湿环境。

（2）避免剧烈运动或过度劳累，以免影响手术效果。

如有需要，可适量进行简单的伸展运动，有助于恢复身体功能。

（3）术后在出现恶心、呕吐、腹胀等消化不良症状时，应及时就医或联系医生。

（4）请您定期接受术后随访和检查，以确保术后效果的长期稳定。

请您在日常生活中注意饮食和运动卫生，遵循上述建议，保持良好的心态。

如有其他需要或疑问，请随时与我们的医生联系。

衷心祝愿您早日康复！医生签名：日期：XXXX年XX月XX日。

术前术后访视记录单患者姓名：_________________性别：_____________年龄：__________就诊日期：_________________医生姓名：_____________就诊科室：____________1.详细了解患者病史：包括过去病史、家族病史、药物过敏史等；2.了解患者的手术目的以及患者对手术的了解程度，是否存在误解和担忧；3.了解患者手术前的身体状况：是否存在严重的基础疾病、心脏病、肺病、肝病等，以及对应治疗措施；4.掌握患者的体征检查项目、结果以及血常规、尿常规、电解质、肝功能、肾功能等的检查结果；5.了解患者的手术准备方面的信息，包括禁食禁水时间、药物使用方面的指导等；6.如果需要，解释手术的风险、并发症以及患者可能遇到的问题；7.询问是否存在其他特殊情况，如是否存在心理压力、孕妇等特殊情况；8.向患者传达手术前准备相关的指导和措施，并确保患者理解；1.记录手术过程中的相关情况，如手术持续时间、操作者等；2.掌握术后的患者病情，是否存在术后并发症、不适以及术后反应；3.观察患者术后感觉是否正常，如是否有呕吐、头晕、乏力等症状；4.根据手术部位情况，观察术后伤口的状态，如是否发红、肿胀、渗液等；5.询问患者术后饮食情况，是否出现呕吐、食欲减退等症状；6.询问患者是否服用了术后指导的药物，并检查患者是否存在药物过敏反应；7.询问患者的排尿情况，如尿频、尿急、尿痛等；8.向患者提供术后护理方面的指导，包括伤口处理、卧床休息、饮食指导等；9.如有需要，向患者说明术后复查的时间、项目以及注意事项；10.针对患者存在的问题或不适，提供相应的解答和指导；11.如有需要，安排患者的康复训练、康复治疗等措施；12.向患者传达术后注意事项，如注意伤口的干净、避免剧烈运动等；13.如有需要，安排患者的随访以及下次就诊的时间和地点；14.记录患者对术后的满意度以及对医生和护士的评价。