术后镇痛效果随访记录表

麻醉后随访记录单
麻醉术后再次访视记录
注：①NRS(数字分级法) 适用于文化程度较高的患者
0：无痛； 1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6：中度疼痛（睡眠受影响） 7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）
②Wong-banker(面部表情量表）用于急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者
0：非常愉快，无痛2：有一点疼痛；4.轻微疼痛；6.疼痛较明显8：疼痛严重10：剧烈痛
2
CPOT:0-8 ≥3就有意义
RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)
镇静目标–白天RASS0to-2，夜间-1to-3
Ramsay镇静评分：
1.不安静，烦躁
2.安静，合作
3.嗜睡，能听从指令
4.睡眠状态但可唤醒
5.呼吸反应迟钝
6.深睡状态，呼唤不醒。

麻醉科术后镇痛治疗管理制度麻醉科术后镇痛治疗管理制度旨在确保术后患者的舒适度和病情的控制，提高手术后的恢复效果和生活质量。

本制度依据国家、地区相关法规以及麻醉科术后镇痛治疗的最佳实践进行编写，旨在促进患者的快速恢复和康复。

一、术前评估在手术前，麻醉科应对患者进行详细的术前评估，包括患者的疾病史、用药史、过敏史等。

通过评估，确定患者是否有禁忌症或者特殊情况需要特殊处理，并制定相应的麻醉方案。

二、麻醉方案选择根据术前评估结果，麻醉科选择合适的麻醉方案。

包括全身麻醉、腰麻、硬膜外麻醉等不同方法。

选择麻醉方案时需综合考虑患者的年龄、病情、手术类型以及患者的个人需求。

三、术中镇痛治疗在手术进行过程中，麻醉科医生和护士需要密切关注患者的疼痛状况，并及时进行相应处理。

可以通过输注镇痛药物、神经阻滞等方式，控制患者的疼痛感受。

四、术后监测与处理手术结束后，患者进入术后恢复室进行密切观察和监测。

麻醉科医生和护士需要定期评估患者的病情、疼痛程度以及可能出现的并发症。

对于疼痛程度较高的患者，需要及时给予有效的镇痛治疗，以减轻患者的不适感。

五、术后镇痛方案制定和实施根据患者的疼痛程度和手术类型，制定相应的术后镇痛方案。

常见的镇痛方式包括静脉镇痛、口服镇痛、贴剂镇痛等。

对于需要长期镇痛治疗的患者，需要制定长期的镇痛方案，并定期进行评估和调整。

六、术后镇痛效果评估麻醉科医生和护士需要定期对患者的镇痛效果进行评估。

评估包括疼痛评分、肢体活动能力等指标。

如果患者的镇痛效果不佳，需要及时调整治疗方案，并及时与其他科室进行沟通协作。

七、术后镇痛记录和随访麻醉科医生和护士需要对患者的术后镇痛治疗进行记录和随访。

记录包括患者的疼痛情况、治疗方案、药物剂量等信息。

随访的目的是了解患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。

八、合理用药和风险管理在术后镇痛治疗中，麻醉科医生和护士需要遵循合理用药的原则，根据患者的具体情况选择合适的药物和剂量。

氟比洛芬脂在小儿唇腭裂修复术后镇痛中的运用目的：将氟比洛芬脂（凯芬）用于小儿唇腭裂修复术后镇痛，观察其效果及安全性。

方法：40例唇腭裂患儿随机分两组：实验组（S组）和对照组（D组），手术结束前10min S组静注氟比洛芬脂（1mg/kg），D组静注0.9%生理盐水（0.1ml/kg）。

记录各组患儿术毕后的CRIES评分。

结果：术后8h内实验组（S 组）CRIES评分明显低于对照组（D组），两组间自主呼吸恢复，意识恢复和拔管时间比较差异无显著性（P＞0.05）。

均未见明显的不良反应。

结论：氟比洛芬脂具有提高小儿围手术期安全性和舒适度，为小儿镇痛提供了新的选择。

Abstract:ObjectiveAdopt flurbiprofen axetil in post-operative analgesia of pediatrics cleft lip and palate repairing operation, and observe its effect and security.Methods Put 40 cleft lip and palate children into two groups randomly: experimental group （Group S）and control group （Group D）.Ten minutes before finishing the operation, use 1mg/kg flurbiprofen axetil in intravenous injection on Group S, while 0.1ml/kg normal saline on Group D. Record the children’s post-operative CRIES scores.ResultsIn 8 hours after the operation,the CRIES scores of Group S are clearly much lower than those of Group D.Between these two groups, there is no great difference in their recovery of self-respiration,consciousness and extubation time.（P＞0.05）.No distinct adverse reaction appears in both of the two groups.ConclusionFlurbiprofen axetil is efficient in boosting security and comfort index in pediatric operation,thus it can serves as a new choice in pediatric analgesia.Key words:flurbiprofen axetil;pediatrics;cleft lip and palate repairing operation;post-operative analgesia小儿唇腭裂修复术后疼痛是一种不愉快的感觉和情绪体验，如果疼痛治疗不充分会带来日后痛觉异常。

术后镇痛规范管理流程图一、引言术后镇痛是指在手术结束后，通过药物或其他方法来减轻患者的术后疼痛。

良好的术后镇痛管理可以有效提高患者的生活质量，减少并发症的发生率，加快康复进程。

本文将详细介绍术后镇痛规范管理的流程图。

二、流程图1. 患者入院前- 患者预约手术时间，并提前告知术后镇痛的重要性和效果。

- 患者在入院前进行术前评估，包括疼痛评估、麻醉评估等。

- 根据患者的疼痛评估结果，制定个性化的术后镇痛计划。

2. 手术前- 麻醉科医生与患者进行面谈，详细了解患者的疾病史、药物过敏史等。

- 根据患者的术前评估结果，制定术后镇痛方案，选择合适的药物和镇痛方法。

- 麻醉科医生与手术医生进行沟通，了解手术的特点和可能的术后疼痛情况。

3. 手术中- 麻醉科医生根据术前制定的镇痛方案，进行麻醉操作。

- 在手术过程中，根据需要给予患者镇痛药物，以减轻患者的术中疼痛。

4. 手术后- 手术结束后，患者进入术后恢复室。

- 术后恢复室的护士根据患者的疼痛评估结果，及时给予合适的镇痛药物。

- 护士定期进行疼痛评估，根据患者的疼痛程度调整镇痛药物的剂量和给药方式。

- 护士进行镇痛效果的评估，并记录相关数据。

- 护士根据镇痛效果评估结果，及时与麻醉科医生沟通，调整镇痛方案。

5. 出院后- 患者出院前，麻醉科医生进行术后随访，了解患者的疼痛情况和镇痛效果。

- 麻醉科医生根据随访结果，进一步调整患者的镇痛方案。

- 医院提供术后镇痛的相关宣教资料，帮助患者了解术后镇痛的注意事项和常见问题解答。

三、总结术后镇痛规范管理流程图包括患者入院前、手术前、手术中、手术后和出院后的各个环节。

通过制定个性化的术后镇痛方案，及时评估疼痛程度并调整镇痛药物的剂量和给药方式，可以有效减轻患者的术后疼痛，提高患者的生活质量。

医院和医护人员应严格按照流程图执行，确保术后镇痛管理的规范化和科学化。

麻醉科术后镇痛随访单
一般项目：
日期姓名性别年龄科室住院号手术名称麻醉方式麻醉医生
镇痛内容：
途径：硬膜外静脉其他
配方：
方法：负荷量：mL 持续量：mL
单次量：mL 锁定时间min
开始时间撤泵时间
效果评价：
V AS评分：第一日：分第二日：分
不良反应：
处理：
科室评价：
注: 镇静水平: 0分=清醒; 1分=呼之睁眼;2分=摇能睁眼; 3分=不能唤醒V AS法评为0-10分, 1-3为轻度; 4-6为中度; 7-10为重度
运动障碍评分:O=无,可抬腿; 1=可屈膝、轻度抬腿; 2=可弯脚趾
感觉障碍:0=感觉消失,1=感觉减退, 2=痛觉高敏,3=痛觉异常。

V AS评分表：
镇痛医师：
随访医师：
年月日。

麻醉后访视制度
一、一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，并完善麻醉后随访记录。

对术中或术后发生任何与麻醉有关的问题或病情不稳定或有特殊情况者随时随访。

二、对实施术后镇痛的病例进行镇痛效果及副反应的定时观察。

三、将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程上记述。

术后1-3天，对神经，呼吸，循环消化和泌尿系统进行逐项观察，如发现并发症，应继续随防，并录：
1.神经系统：头痛，感觉异常、肢体运动、意识状态
2.呼吸系统：气管插管后并发症，呼吸系统感染
3.循环系统：有无术后休克，心律失常，心绞痛等
4.消化系统：恶心，呕吐，腹胀等
5.泌尿系统：有无少尿，尿闭血色尿或尿滁留，原因多与低血压
四、遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。

五、如发生麻醉意外差错事故等病情协同处理及时请相关科室会诊讨论并向医务科报告。

六、每例麻醉患者均要认真总结根据麻醉前中后的病情变化，分析原因并总结经验,教训。

术后自控镇痛的随访护理作者：林琳万效梅尹菁来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第11期【摘要】目的：探讨术后自控镇痛（PCA）的随访护理对手术后病人疼痛控制的影响。

方法：将200例术后使用镇痛泵的患者随机分为对照组和实验组，每组100例，两组均按外科手术护理常规，实验组在此基础上由麻醉护士对患者进行随访指导。

结果：两组患者术后疼痛评分（VAS），镇痛治疗的不良反应发生率比较有统计学意义。

结论：术后由麻醉护士随访指导护理，镇痛效果佳，不良反应发生率低，能够提高患者满意度，促进患者康复。

【关键词】麻醉护士；PCA；疼痛；随访护理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0298—01疼痛是患者术后的共同症状。

剧烈的疼痛不仅能给患者造成精神上的打击和创伤而且可引起呼吸循环功能紊乱、内分泌、代谢功能失调。

在胸部、上腹部手术后，这种变化常常延续数天，甚至数周【1】。

现在随着人们生活水平的提高，术后镇痛提高患者术后生活质量已经成为临床工作不可或缺的一部分。

自控镇痛（PCA）逐渐成为易被患者接受的主要的术后镇痛技术之一。

镇痛泵治疗在保证患者安全的基础上，充分体现了无痛治疗和个性化治疗原则【2】。

因而在临床上应用越来越广泛，但也存在一定的不良反应。

为了更好地提高PCA治疗效果帮助患者顺利康复，我院于2010年 3月开始由麻醉护士对术后留置镇痛泵的患者实施追踪随访的护理干预取得明显成效。

报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选择200例手术患者，男95例，女105例，年龄23-60岁。

其中胸科开胸手术90例，普外科上腹部手术110例，均行全身麻醉复合硬膜外阻滞麻醉，术后均采用自控硬膜外镇痛。

将患者随机分为对照组100例，实验组100例。

1.2 方法1.2.1干预方法两组均按外科手术护理常规，术后监测生命体征，留置镇痛泵。

采用一次性使用输注泵，选择持续给药加自控给药模式（CBI+PCA），容量100ML，药物（0.75%罗哌卡因20ml+吗啡5mg，加生理盐水稀释至100ml）流速设定2ml/h，自控量为0.5ml，锁定时间15分钟，持续镇痛48小时。

胰腺癌术后病历背景介绍：胰腺癌是一种常见的恶性肿瘤，手术是治疗胰腺癌的主要方法之一。

术后病历是术后管理的重要组成部分，能够记录患者的术前情况、手术过程、术后恢复情况等重要信息，有助于医生对患者进行全面、系统的评估和管理。

一、患者基本情况患者姓名：XXX，性别：男，年龄：60岁，身高：170cm，体重：70kg。

二、疾病史2.1 既往史患者无明显过敏史、传染病史和手术史等。

2.2 现病史患者于1个月前出现腹部不适，并伴有消瘦、乏力等症状。

经检查发现左上腹包块，并行胰腺CT检查发现胰头部占位性病变。

经穿刺活检提示为胰腺癌。

三、手术过程3.1 手术方式患者行开腹式Whipple手术。

3.2 手术时间手术于XX年XX月XX日上午9点开始，下午5点结束。

3.3 术中情况手术过程顺利，无明显出血、肠穿孔等并发症。

手术切除了胰头部和十二指肠一段，并重建了胆、胰、十二指肠三道管道。

四、术后恢复情况4.1 术后镇痛患者行硬膜外镇痛，效果良好。

4.2 术后饮食患者于术后第2天开始逐渐恢复流质饮食，第5天转为半流质饮食，第7天转为普通饮食。

4.3 伤口愈合患者伤口愈合良好，未发生感染和裂开等并发症。

4.4 出院情况患者于术后第15天出院，查体正常，无明显不适感。

出院时给予口服草酸钙片、维生素B6等支持治疗，并嘱咐患者注意休息、定期复查。

五、随访情况5.1 随访时间患者于出院后每月进行一次随访。

5.2 随访内容随访内容包括体格检查、血液生化指标、影像学检查等。

随访期间患者无明显不适和疾病复发等情况。

六、结语以上是XXX患者的术后病历，该患者经过Whipple手术治疗胰腺癌，恢复情况良好。

医生将继续对该患者进行随访，以确保其身体健康。