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麻醉术后访视记录单

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医院麻醉术前、术后访视记录单

医院麻醉术前、术后访视记录单

医院麻醉术前、术后访视记录单XXX麻醉术前访视记录单住院号。

床位。

姓名。

性别。

年龄。

体重kg。

身高cm：简要病史：并存疾病：高血压、冠心病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺病、脑栓塞、脑出血、癫痫。

药物过敏、药物成瘾、其他。

既往麻醉史、既往手术史。

特殊用药史。

一般情况与体格检查：BPmmHg、P次/分、T℃。

神志：清醒/模糊/昏迷。

呼吸困难：有/无，紫绀：有/无。

开口度：正常/异常，牙齿松动：有/无，头颈活动度：正常/异常。

甲颏间距：cm，马氏气道分级：级，困难气道：有/无。

心脏检查：正常/异常。

肺部检查：正常/异常。

脊椎畸形：有/无，椎间隙是否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有/无。

双下肢运动/感觉：正常/异常。

其他。

与麻醉相关的辅助检查结果：血常规：正常/异常，尿常规：正常/异常，心脏：胸片：正常/异常，超声心动图：正常/异常。

ECG：正常/异常，其他。

肺脏：胸片：正常/异常，肺功能：正常/异常。

血气分析：正常/异常。

肝脏：肝功能：正常/异常。

肾脏：肾功能：正常/异常。

凝血功能：正常/异常，电解质：正常/异常，其他。

术前诊断。

拟行手术。

麻醉风险评估结论：1.心功能：1/2/3/4级，ASA：XXX。

2.手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、频临死亡、异常危险。

3.根据病人情况，有/无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/延期麻醉。

4.延期手术麻醉原因。

5.术前麻醉医嘱。

6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见。

拟施行麻醉方式：全麻（气管插管），硬膜外/腰硬联合麻醉（穿刺点），颈/臂丛神经阻滞，监护麻醉。

拟选用麻醉药：丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、瑞/舒/芬太尼、异氟烷、七氟烷，利多卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因，其他药物拟监测项目：NIBP、ECG、SpO2、PetCO2、尿量、体温、IBP、CVP，血气分析、电解质、血糖、其他。

拟准备特殊急救药品及设备。

术前、术后访视记录单

术前、术后访视记录单

手术病人术前、术后访视记录单日期住院号病人姓名年龄手术体位手术间麻醉方式麻醉体位身体状况：好/一般/差皮肤：完好/褥疮/伤口/皮肤病/其他活动度：自如/欠佳/ 卧床精神和情绪：紧张/焦虑/较轻松/其他为了您能更好地配合医护人员顺利地完成手术，请您按照下面的注意事项去做。

如有不明之处或什么要求，请您告诉探望您的手术护土，在要求合理及条件允许的情况下，我们将全力满足您的要求，请您详细阅读下列注意事项；手术前及手术中的注意事项：1．术前一日洗澡更衣，注意保暖，晚九点以后禁食水。

2．术日晨起洗脸刷牙，但不能饮水，将假牙、首饰、发卡取下，身上不要带钱贵重物品。

3、禁止化妆、涂口红、涂指甲油，以病情变化，影响观擦。

4．术日晨，请排空大、小便，穿好修养服（禁止穿毛衣，内衣等）卧床静候，手术室护士将到您床旁接您。

5．请告知手术室护士您是否打术前针、对药物及消毒液有无过敏史。

如您发热或来月经请告知手术室护土。

6、因手术室床较窄，在床上时不要随意翻身，以免坠床。

7、手术室护士为您进行的技术操作有；a、静脉输液b、摆置麻醉体位c、摆置手术体位等。

8．手术间内各种手术仪器、监护器会发出声响，请不要紧张。

9．术前、术中，如出现头晕、心慌、恶心，口周麻木等，请告知医护人员。

术后访视记录：精神状态：a、好 b、较好 c、较差 d、差活动能力：床上活动：a、协助翻身 b、自行翻身 c、床上坐起床下活动：a、协助翻身 b、自行下床伤口情况：a、无渗出 b、淡黄色渗出 c、其它疼痛：a、无 b、较度 c、中度 d、剧痛体温：a、高 b、较高 c、正常对手术的评价：环境：a、好 b、一般 c、差改进的方面：手术人员的工作态度：a、好 b、较好 c、一般 d、差您的意见及建建议：病人签名：访视护土：。

麻醉术后随访记录单

麻醉术后随访记录单

麻醉后随访记录单
麻醉术后再次访视记录
注：①NRS(数字分级法) 适用于文化程度较高的患者
0：无痛； 1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6：中度疼痛（睡眠受影响） 7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）
②Wong-banker(面部表情量表）用于急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者
0：非常愉快，无痛2：有一点疼痛；4.轻微疼痛；6.疼痛较明显8：疼痛严重10：剧烈痛
2
CPOT:0-8 ≥3就有意义
RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)
镇静目标–白天RASS0to-2，夜间-1to-3
Ramsay镇静评分：
1.不安静，烦躁
2.安静，合作
3.嗜睡，能听从指令
4.睡眠状态但可唤醒
5.呼吸反应迟钝
6.深睡状态，呼唤不醒。

麻醉术后访视记录单

麻醉术后访视记录单

麻醉术后访视记录单
XXX麻醉术后随访记录单
姓名：性别：□男□女年龄：岁科室。

科床号。

床住院号。

术后医嘱：□无术后医嘱□有术后医嘱
术后医嘱选项：□吸氧h□心电监护h□去枕平卧h □注意观察血压和脉搏□注意观察呼吸□注意吸痰□注意观察神志□其他：
麻醉方式：□插管全麻□静脉全麻□椎管内麻醉□神经阻滞
麻醉□局麻+强化
一般情况：□好□一般□差神志情况：□清楚□嗜睡□模糊□
昏迷随访医师。

随访时间：年月日时
麻醉手术后访视记录
麻醉恢复情况：□良好□欠佳□未恢复
插管全麻患者：气管导管是否已拔出：□是□否
全麻患者清醒时间：□正常□延迟□未醒
麻醉并发症：□无并发症□有并发症
全麻：□术中知晓□寒战□呼吸抑制□咽痛□声嘶
椎管内麻醉：□感觉运动障碍□腰背痛□头痛□恶心□呕吐□寒战□尿潴留
神经阻滞麻醉：□声嘶□血肿□气胸□血气胸
其他：
分析处理：□无术后镇痛□有术后镇痛
术后镇痛随访记录
配方：开始时间：年月日
镇痛效果：□XXX□中□差 VAS评分：分
副作用：□恶心□呕吐□排尿困难□尿潴留□皮肤瘙痒□镇静过度□呼吸抑制□肢体麻木□肢体乏力□其他
处理：
特殊情况：□无特殊□有特殊。

医院麻醉术前术后访视记录单

医院麻醉术前术后访视记录单

医院麻醉术前术后访视记录单患者姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊时间：诊断：手术名称：麻醉方式：麻醉医生：麻醉时间：手术医生：术前访视一、患者病史及其与麻醉的相关信息：1.疾病史：（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺病等）及相关诊断资料。

2.传染病史：（包括乙肝、丙肝、HIV感染等）及相关检查结果。

3.手术史：（所做手术及麻醉方式）及有无相关并发症。

4.药物史：（包括药物过敏史、药物滥用史等），特别是对麻醉药物的过敏情况。

5.妇女月经史、孕产情况（女性患者）。

6.传染性疾病的钟特殊处理。

二、身体检查：1.一般健康状况（饮食、睡眠、体力活动），特别注意肝、肺、心、肾功能。

2.体格检查：特别注意呼吸道、心血管、神经系统的相关指标。

3.运动系统的特殊情况。

三、实验室及辅助检查：1.血液常规、凝血功能、血型、HBsAg、血糖；若需要X光胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等可安排。

四、模拟麻醉前访视：1.详细说明麻醉的患者风险、麻醉过程及并发症。

2.根据患者具体情况和手术特点，制定个体化麻醉方案。

3.询问是否有对麻醉药物过敏，是否有家族成员对麻醉药物过敏。

4.了解患者对麻醉的了解和期望。

5.术中体位及手术持续时间等特殊要求的记录。

6.预防性使用的药物和特别操作等的注意事项。

7.放松术前的准备工作。

8.心理状况及焦虑程度。

术后访视一、术后镇痛措施及效果：1.镇痛药物的使用方法、剂量及效果。

2.有无术后恶心、呕吐等不适感。

3.术后镇痛效果。

4.术后麻醉并发症。

二、术后并发症及处理方法：1.术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等并发症的处理方法。

2.术后出血、尿潴留、休克等并发症的处理方法。

3.存在的心肺等特殊情况及处理方法。

三、术后病房观察：1.血压、呼吸、心率、体温的观察及特殊要求。

2.术后麻醉药物的继续使用情况及效果。

四、术后病情变化及处理方法：1.术后病情变化记录。

2.需要有相关科室的意见或治疗建议。

五、安全事件：1.术后发生的不良事件，如止血不止、呼吸困难、血糖波动等。

麻醉术后访视记录

麻醉术后访视记录
日期：年月日时分
术后访视记录（术后48小时之内）
神志：呼吸系统:循环系统：
恶心呕吐（无、有及处理）：
下肢肌力：异感：声音嘶哑：
脊麻后头痛（无、有及处理）：
尿潴留：有无
穿刺点：疼痛不痛红肿不红肿
其他特殊情况及处理：
继续随访：是否
（以后的麻醉访视记录在病程记录上）
麻醉医师签名：
日期：年月日时分
麻醉术后访视记录
患者姓名：姓名：年龄：麻醉方法：
诊断：实施手术名称：
患者一般情况
麻醉恢复情况（患者离开PACU或手术室之前）
神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄
清醒时间：年月日时分
拔除气管导管：否是拔除气管导管时间：年月日时分
患者去向：病房ICU
有无即刻麻醉并发症：
其他特殊情况及处理：
术后麻醉医嘱：
麻醉医师签名：

最新麻醉术前、术后访视记录单

最新麻醉术前、术后访视记录单
F导管cm，置入顺利：□是/□否；回血通畅：□是/□否；误穿动脉：□有/□无；穿刺过程中病人不适：□有/□无。
□5．动脉穿刺置管术：穿刺前allen试验：□阴性/□阳性。常规消毒铺巾，穿刺过程顺利：
□是/□否，进针cm回抽见血，置入F导管cm，置入顺利：□是/□否；回血通畅：□是/□否；穿刺过程中病人不适：□有/□无。
术前诊断：
拟行手术：
麻醉风险评估结论：1.心功能分级（New York）：□ □ □ □ ，ASA分级：□ □ □ □ □ □ □E。2.手术麻醉风险类别：□一类：风险较小；□二类：有一定的风险；□三类：风险较大；□四类：风险很大；□五类：病情危重、频临死亡、异常危险。3．麻醉适应证：有/□无，可否按期进行手术麻醉：□按期/□延期。4.延期手术麻醉原因：。5．术前麻醉医嘱：。6．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：。
□3．神经丛阻滞：常规消毒铺巾。操作顺利：□是/□否；局麻药毒性反应：□有/□无；阻滞后声嘶：□有/□无；阻滞后呼吸困难：□有/□无。麻醉效果：□良好/□较好/□失败；辅助应用镇静或镇痛药：□是/□否；改全身麻醉（□是/□否）顺利。
□4．静脉穿刺置管术：常规消毒铺巾。穿刺顺利：□是/□否；进针cm回抽见血，置入
记录
□1.全身麻醉：诱导平顺：□是/□否；反流误吸：□有/□无；呼吸道梗阻：□有/□无；喉/支气管痉挛：□有/□无；气管拔管：□是/□否，气管拔管后呼吸正常：□是/□否。
□2．椎管内麻醉：常规消毒铺巾，穿刺方法：□正中直入法/□旁正中侧入法；进针cm；插入
导管cm；穿刺顺利：□是/□否；突破感：□有/□无；阻力消失：□有/□无，负压试验：□有/□无；出血：□有/□无；穿刺或置管时异感：□有/□无；硬膜外针或导管回抽脑脊液：□有/□无；硬膜外针或导管回抽血液：□有/□无；全脊髓麻醉：□有/□无。术前阻滞平面：；术毕阻滞平面：；麻醉效果：□良好/□较好/□失败；辅助应用镇静或镇痛药：□是/□否；改全身麻醉（□是/□否）顺利。

河南省医疗机构麻醉后访视记录单

河南省医疗机构麻醉后访视记录单
下肢肌力恢复:是 否
尿潴留:有 无 尿管保留
脊麻后头痛:有 无
穿刺点压痛:有 无
瘙痒:有 无
术后镇痛பைடு நூலகம்况:
使用镇痛泵:是否镇痛方式:PCEAPCIA其他
镇痛效果:
其他特殊情况及处理记录:
注:麻醉后访视应在72小时内完成,如有麻醉相关并发症须继续访视,并记录于病历中。
麻醉医师:
访视时间:年月日时
河南省麻醉质量控制中心统一印制
河南省医疗机构麻醉后访视记录单
病区床号姓名年龄岁性别：男 女住院号
患者生命体征:R:P：BP:
麻醉恢复情况:
气管导管拔出:是否
带气管导管患者神志清醒时间
再插管:有 无
精神行为:正常异常
意识清醒:是 否
循环稳定:是 否
呼吸抑制:是 否
咽喉痛:有(严重轻微)无
声音嘶哑:有(严重轻微)无
恶心或呕吐:有(严重轻微)无

术前术后访视记录单

术前术后访视记录单
术前术后访视记录单
任桥镇中心卫生院麻醉术前访视记录单
住院号：床位：
姓名性别年龄体重kg身高cm
术前诊断
拟行手术
一般情况
神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□,
开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□
心脏检查：正常□/异常□
肺部检查：异常□/异常□
麻醉风险评估结论
1．心功能:1□/2□/3□/4□级，
已施手术
T℃P次/分R次/分BPmmHg,
神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□
心肺检查：正常□/异常□
呼吸系统：正常□/异常□
循环系统：正常□/异常□
神经系统：正常□/异常□
肢体感觉：正常□/异常□
麻醉后访视结论：
1、麻醉相关并发症：有□/无□
2、医嘱/处理意见：有□/无□
麻醉医师签名
日期年月日时
2．ASA：Ⅰ□/?Ⅱ□?/?Ⅲ□?/?Ⅳ□?/Ⅴ□/?E□级
3．根据病人情况，有□/无□麻醉适应，4．术前麻醉医嘱：拟施行麻醉方式:
全麻□；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□；颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞
麻醉医师签名
日期年月日
任桥镇中心卫生院麻醉术后访视记录单
住院号：床位：
姓名性别年龄住院号床位
术后诊断

麻醉术后访视记录单

麻醉术后访视记录单
分析处理：
术后镇痛随访记录
□无术后镇痛□有术后镇痛
配方：开始时间：年月日
镇痛效果：□优□良□中□差VAS评分：分
副作用：□恶心□呕
□其他
处理：
特殊情况
□无特殊□有特殊
分析处理：
随访医师：随访时间：年月日时
麻醉术后随访记录单
姓名：性别：□男□女年龄：岁
科室：科床号：床住院号：
术后医嘱
□无术后医嘱□有术后医嘱
□吸氧h□心电监护h□去枕平卧h
□注意观察血压和脉搏□注意观察呼吸□注意吸痰□注意观察神志
□其他：
麻醉手术后访视记录
麻醉方式：□插管全麻□静脉全麻□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□局麻+强化
一般情况：□好□一般□差神志情况：□清楚□嗜睡□模糊□昏迷
麻醉恢复情况：□良好□欠佳□未恢复
插管全麻患者：气管导管是否已拔出：□是□否
全麻患者清醒时间：□正常□延迟□未醒
麻醉并发症：□无并发症□有并发症
全麻：□术中知晓□寒战□呼吸抑制□咽痛□声嘶
椎管内麻醉：□感觉运动障碍□腰背痛□头痛□恶心□呕吐□寒战□尿潴留
神经阻滞麻醉：□声嘶□血肿□气胸□血气胸
其他：

麻醉术后访视记录

麻醉术后访视记录

宁波市北仑区大碶凯尔医院姓名：科室：性别：年龄：岁床位：住院号：麻醉术后访视记录说明：麻醉后医嘱请开在病历医嘱单上，开医嘱时参考下列内容。

□1、麻醉后常规护理□2、体位，持续时间天。

□3、血压、脉搏、呼吸每分钟测量一次，平稳后停止□或。

□4、给氧：鼻导管L/min 面罩L/ min□5、吸痰□6、动静脉穿刺后护理□7、机械通气□8、鼓励病人咳嗽，作深呼吸。

□9、注意椎管内麻醉病人肢体感觉和活动恢复情况。

□10、其他：其它特殊情况及处理：术后镇痛：有□无□，如有术后镇痛，请填写下表：麻醉术后镇痛观察记录其它特殊情况及处理：麻醉医生签字：时间：年月日：注：1、麻醉后观察记录要求在术后24小时完成，若无麻醉相关并发症发生，观察记录一次即可；2、若发现有麻醉相关并发症，应及时通知经治医师共同处理，并继续观察至病情好转为止；麻醉术后镇痛观察记录需观察两天，每天一次；3、记录时请在观察项目“□”内或“有”、“无”、“导尿”下打“√”即可。

4、镇痛评分：向患者充分介绍VAS的相关知识，记录相应时点的VAS值。

评分标准：0分无痛；10分强烈疼痛；1-3分轻度疼痛；4-6分中度疼痛；7-8分重度疼痛。

附件：视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，简称VAS)：该法比较灵敏，有可比性。

具体做法是：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。

让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

轻度疼痛平均值为2.57±1.04；中度疼痛平均值为5.18±1.41；重度疼痛平均值为8.41±1.35〔1〕。

术前、术后访视记录单

术前、术后访视记录单
住院号：床位：
姓名性别年龄住院号床位
术后诊断
已施手术
T℃P次/分R次/分BPmmHg,
神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□
心肺检查：正常□/异常□
呼吸系统：正常□/异常□
循环系统：正常□/异常□
神经系统：正常□/异常□
肢体感觉：正常□/异常□
麻醉后访视结论：
1、麻醉相关并发症：有□/无□
2、医嘱/处理意见：有□/无□
麻醉医师签名
日期年月日时
颈丛臂丛其他神经阻滞麻醉医师签名日期年月日任桥镇中心卫生院麻醉术后访视记录单住院号
任桥镇中心卫生院麻醉术前访视记录单
住院号：床位：
姓名性别年龄体重kg身高cm
术前诊断
拟行手术
一般情况
神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□,
开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□
心脏检查：正常□/异常□
肺部检查：异常□/异常□
麻醉风险评估结论
1．心功能:1□/2□/3□/4□级，
2．ASA：Ⅰ□/?Ⅱ□?/?Ⅲ□?/?Ⅳ□?/Ⅴ□/ ?E□级
3．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，4源自术前麻醉医嘱：拟施行麻醉方式:
全麻□；硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□；颈丛□/臂丛□其他□神经阻滞
麻醉医师签名
日期年月日
任桥镇中心卫生院麻醉术后访视记录单

麻醉科术前访视和术后随访记录单

麻醉科术前访视和术后随访记录单
2.ASA分级：□I□II□III□IV□V□E
3.药物过敏史：□无□有：
4.麻醉手术史：□无□有：
5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；
6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：
①张口度＜3cm；②Mallampati分级Ⅲ以上；③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；
④颏甲间距＜6cm；⑤颈部后仰度＜80°；⑥喉结过高；⑦颈短粗等；
7.心功能评估：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ级；
8.肺功能评估：□正常□基本正常或□轻度□中度□重度损害；
术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□急诊饱胃处理
②术前用药：□苯巴比妥钠□阿托品□东莨菪碱□咪唑安定□无；
③其他：
麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉
④其他：
麻醉中需注意的问题:
□无术后镇痛□有术后镇痛
镇痛效果：□优□良□中□差
不良反应：□无
□恶心□呕吐□排尿困难□皮肤瘙痒
□镇静过度□呼吸抑制□肢体乏力
其他：
特殊情况
□无特殊
前访视记录单xx医院麻醉术后随访记录单麻醉术后访视记录一般情况
XX医院
患者性别年龄科别床号住院号
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉方式：手术日期：年月日
简要病史：
与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：
与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：
麻醉前病情评估：
1.一般情况：□优□中□差□危急；
麻醉科医生：年月日
麻醉术前访视记录单
XX医院
麻醉术后随访记录单
麻醉术后访视记录
1.一般情况：神志□清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷
2.麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复

麻醉术后访视记录单

麻醉术后访视记录单
麻醉医
师术后
病人处
理的医
嘱建议
麻醉科医师：20年月日时分
术后镇
痛方式
情况开始时间：
镇痛配方：
访视时间
Ramcy评分
VAS评分
RR
不良反应
处理
签字
易县北方医院
麻醉术后访视记录单
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
术前诊断
拟施手术
麻醉
方式
□全身麻醉（□静脉□吸入□静吸复合□基础麻醉）
□椎管内麻醉：（□硬膜外□腰麻□腰麻联合麻醉□骶麻）
□硬全联合
□局部麻醉：（□颈从□臂丛）
□其他：_________________________________________________
手术结束时间
年月日时分
术后转归：□普通病房□ICU□死亡
一般
情况
血压/mmHg
心率次/分
呼吸次/分
体温℃
意识：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷
精神状况：□正常□异常
呼吸：□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸
咳嗽排痰情况：□容易□费力□困难
肺部并发症：□无□有
恶心呕吐症状：□无□有
麻醉
恢复
情况
□全身麻醉：
气管插管滞留情况：□已拔出气管插管□保留气管插管
声音嘶哑：□无□有咽痛：□无□有牙齿损伤：□无□有
□椎管内麻醉：
肌力、肌张力：□正常□异常下肢感觉：□正常□异常
尿潴留：□无□有头痛：□无□有
穿刺点压痛：□无□有红肿：□无□有
□局部麻醉及其他：
阻止肢体感觉：□正常□异常组织肢体运动：□正常□异常
如有与麻醉相关并发症请记录发生时间及治疗经过、预后情况及是否遗留后遗症等：

麻醉术后访视及镇痛记录

麻醉术后访视及镇痛记录
皮肤瘙痒
□有□无
□有□无
□有□无
尿潴留
□有□无
□有□无
□有□无
下肢感觉/运动异常
□有□无
□有□无
□有□无
其它
处理意见
镇痛治疗访视者
提前终止镇痛
□有□无情况说明：
终止镇痛时间
是否继续随访：□是□否（以后的麻醉访视记录在病程记录上）
麻醉医师：日期：
镇痛方式：□PCEA□PCIA□单次镇痛：□无PCEA留置间隙：
镇痛泵的配制：
术后当天
术后第一天
术后第二天
VAS评分
患者意识情况
不
良反应呼源自抑制□有□无□有□无
□有□无
循环抑制
□有□无
□有□无
□有□无
恶心
□有□无
□有□无
□有□无
姓名：性别：年龄：床号：麻醉方式：
诊断：实施手术名称：
病人一般情况：
麻醉恢复情况（病人离开手术是之前）
即刻麻醉并发症：□无□有其它特殊情况及处理：
术后麻醉医嘱：
麻醉医师：日期：
术后访视记录（术后48小时之内）
神志：呼吸系统：循环系统：
恶心呕吐：□无□有处理：声音嘶哑：
下肢肌力：异感：
脊麻后头痛：□无□有其它特殊情况及处理：

麻醉术后访视记录

麻醉术后访视记录

麻醉术后访视记录
麻醉术后访视记录
姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、实施手术名称：术后诊断：
手术时间：年月日
术毕出室情况：生命体征：血压、心率、呼吸率、血氧饱和度
意识状态：清醒、嗜睡、昏迷、死亡
气管导管：已拔除或未拔除
术后镇痛方式：XXX
镇痛效果：优良差
副作用：恶心、呕吐、尿潴留、其他
麻醉并发症：
一）神经阻滞麻醉：
穿刺部位血肿、神经损伤、感染、血气胸、其他
二）椎管内麻醉：
穿刺点疼痛、血肿、腰背疼痛、神经损伤、硬脊膜穿破后头痛、椎管内血肿
四肢肌力及感觉：
上/下肢、左/右、部位
肌力：正常/减退/消失
痛觉：正常/过敏/减退/消失
触觉：正常/过敏/消失
三）全身麻醉：
1）脑血管意外
2）术后躁动
3）认知障碍
4）气管插管：牙齿损伤、咽喉疼痛、喉头水肿、声带损伤、勺状软骨脱位
5）术中知晓
其他情况：
如发现麻醉相关异常情况，请及时通知麻醉科。

医院麻醉术前术后访视记录单

医院麻醉术前术后访视记录单

医院麻醉术前术后访视记录单访视日期：______年____月____日患者姓名：_____________年龄：________性别：____________术前诊断：_________________________________________________手术名称：_________________________________________________麻醉方法：_________________________________________________术前访视医生：__________________________术后访视医生：__________________________一、术前访视1.术前一般情况：a.患者的一般情况如何？b.患者是否存在明显的呼吸系统症状（如咳嗽、喘息等）？c.患者是否存在明显的心血管系统症状（如胸痛、心慌等）？d.患者的神经系统症状如何？e.患者是否存在明显的肝肾功能异常？2.麻醉相关情况：a.患者有无既往麻醉史？b.患者是否存在明显的过敏史？对哪些药物过敏？c.患者是否存在明显的血小板减少或出血倾向？d.患者是否存在明显的血压异常？（低血压、高血压）e.患者是否存在明显的心律失常？3.术前药物使用情况：a.患者是否正在使用抗凝药物？b.患者是否正在使用抗高血压药物？c.患者是否正在使用抗心律失常药物？d.患者是否正在使用激素类药物？e.患者是否正在使用抗感染药物？4.患者术前血常规、尿常规及相关检查结果：血常规：__________________________________________________尿常规：__________________________________________________其他检查结果：____________________________________________5.术前讨论及教育：a.患者及家属是否知晓手术及麻醉的内容和风险？b.患者是否知晓手术前禁食、禁饮水的时间？c.患者是否知晓手术后的注意事项（如禁食、居家休息等）？二、术后访视1.术后一般情况：a.患者术后的一般情况如何？b.患者的术后疼痛情况如何？c.患者的术后伤口情况如何？2.术后麻醉相关情况：a.患者是否有恶心、呕吐等麻醉相关副作用？b.患者术后是否存在明显的呼吸系统症状？c.患者术后是否存在明显的心血管系统症状？d.患者术后是否存在明显的神经系统症状？3.术后药物使用情况及注意事项：a.患者是否正在使用镇痛药物？剂量及用药频次如何？b.患者是否正在使用抗生素？剂量及用药频次如何？c.患者是否正在使用其他药物？剂量及用药频次如何？4.术后转归情况：a.患者术后是否存在明显的并发症？b.患者术后是否需要进一步治疗？5.出院指导及建议：a.患者出院后的注意事项（禁饮酒、禁食油腻食物等）。

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特殊情况
□无特殊 □有特殊
分析处理：
随访医师：随访时间：年月日时
麻醉术后随访记录单
术 后 医 嘱
□无术后医嘱 □有术后医嘱
□吸氧h □心电监护h □去枕平卧h
□注意观察血压和脉搏 □注意观察呼吸 □注意吸痰 □注意观察神志
□其他：
麻 醉 手 术 后 访 视 记 录
麻醉方式：□插管全麻 □静脉全麻 □椎管内麻醉 □神经阻滞麻醉 □局麻+强化
一般情况：□好 □一般 □差 神志情况：□清楚 □嗜睡 □模糊 □昏迷
麻醉恢复情况：□良好 □欠佳 □未恢复
插管全麻患者：气管导管是否已拔出：□是 □否
全麻患者清醒时间：□正常 □延迟 □未醒
麻醉并发症：□无并发症 □有并发症
全 麻：□术中知晓 □寒战 □呼吸抑制 □咽痛 □声嘶
椎管内麻醉：□感觉运动障碍 □腰背痛 □头痛 □恶心 □呕吐 □寒战 □尿潴留
神经阻滞麻醉：□声嘶 □血肿 □气胸 □血气胸
其他：
分析处理：
术 后 镇 痛 随 访 记 录
□无术后镇痛 □有术后镇痛
配方：开始时间：年月日
镇痛效果：□优 □良 □中 □差 VAS评分：分
副作用：□恶心 □呕吐 □排尿困难 □尿潴留 □皮肤瘙痒
□镇静过度 □呼吸抑制 □肢体麻木 □肢体乏力
□其他
处理：