术后麻醉随访记录单

麻醉后随访记录单
麻醉术后再次访视记录
注：①NRS(数字分级法) 适用于文化程度较高的患者
0：无痛； 1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6：中度疼痛（睡眠受影响） 7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）
②Wong-banker(面部表情量表）用于急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者
0：非常愉快，无痛2：有一点疼痛；4.轻微疼痛；6.疼痛较明显8：疼痛严重10：剧烈痛
2
CPOT:0-8 ≥3就有意义
RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)
镇静目标–白天RASS0to-2，夜间-1to-3
Ramsay镇静评分：
1.不安静，烦躁
2.安静，合作
3.嗜睡，能听从指令
4.睡眠状态但可唤醒
5.呼吸反应迟钝
6.深睡状态，呼唤不醒。

医院麻醉科麻醉记录单记录方法操作规范
1.麻醉记录单包括术前检查，术中记录和术后随访三项内容，均应按规定时间完成记录（术前检查，术中记录每5-10 分钟记录一次，术后随访术毕后3 天完成）。

2. 记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等，力求精确，文字简明扼要，记录客观详尽，字体工整洁净。

3. 术中抢救病人时，抢救措施，所用药物应详细记录。

4. 麻醉小结应于术毕完成，最长不超过24 小时。

其内容包括：麻醉分析，循环与呼吸功能的变化，存在的问题及经验教训等。

5. 麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科存档，一页存放于病人病历保存。

6. 术后随访内容：有无麻醉并发症，治疗经过和疗效，全麻完全苏醒时间，椎管内阻滞，神经丛阻滞开始出现疼痛时间。

术后如有异常表现，记录处理方法。

7. 麻醉记录的具体填写方法可参照《现代麻醉学》有关章节。

麻醉记录单书写范例文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。

麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。

麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。

【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。

⑵科别、病房、床号、住院号。

2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。

3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。

4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。

5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。

6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。

7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。

8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。

医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。

麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。

麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。

麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。

【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。

⑵科别、病房、床号、住院号。

2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。

3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。

4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V 五级，急诊加注E。

5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。

6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。

7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。

8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。

医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）：I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。

麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。

麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。

因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。

1、总的要求(1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。

(2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。

(3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。

(4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，（5）一致：正副页记录必须一致。

2、麻醉前访视（1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。

①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。

②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。

③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。

④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。

(2)全身情况：体检、化验、特殊检查。

通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。

对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。

麻醉患者术后随访记录患者基本信息姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____住院号：＿____手术日期：＿____手术名称：＿____术前评估患者术前身体状况良好，无明显心肺疾病，肝肾功能正常。

血常规、凝血功能等检查未见异常。

麻醉方式全身麻醉麻醉过程诱导：使用咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、罗库溴铵进行诱导，诱导过程平稳，患者生命体征稳定。

维持：术中以丙泊酚、瑞芬太尼持续泵注，间断给予罗库溴铵维持肌松，根据手术刺激和患者生命体征调整麻醉药物剂量。

苏醒：手术结束前 30 分钟停止肌松药输注，手术结束时停止丙泊酚和瑞芬太尼输注。

给予新斯的明和阿托品拮抗肌松残留作用，患者在手术结束后 15 分钟内苏醒，拔除气管导管，生命体征平稳。

术后随访时间和情况术后 2 小时患者意识清醒，能正确回答问题，诉切口疼痛，疼痛评分（VAS 评分）为 5 分。

给予帕瑞昔布钠 40mg 静脉注射后，疼痛缓解，VAS 评分降至 3 分。

生命体征平稳，血压 120/80mmHg，心率 80 次/分，呼吸18 次/分，血氧饱和度 98%。

查看切口，无明显渗血、渗液。

术后 6 小时患者精神状态良好，疼痛评分 2 分，可少量饮水。

未出现恶心、呕吐等不适症状。

生命体征正常，血压 115/75mmHg，心率 75 次/分，呼吸 16 次/分，血氧饱和度 97%。

检查四肢活动自如，肌力正常。

术后 12 小时患者已下床活动，自述感觉良好。

饮食正常，未出现腹胀、腹痛等症状。

生命体征稳定，伤口敷料干燥，无红肿、渗液。

术后 24 小时患者恢复良好，疼痛轻微，VAS 评分 1 分。

无发热、呼吸困难等异常情况。

复查血常规、肝肾功能等指标均在正常范围内。

随访总结该患者在麻醉术后恢复过程顺利，未出现严重的麻醉相关并发症。

通过术后随访，及时给予了疼痛管理和对症处理，患者满意度较高。

需要注意的是，不同患者的麻醉术后恢复情况可能存在差异，术后随访应根据患者的具体情况进行个性化评估和处理。

麻醉患者术后随访记录一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____体重：＿____手术名称：＿____手术日期：＿____二、麻醉方式及用药1、麻醉方式：全身麻醉/椎管内麻醉/神经阻滞麻醉等2、麻醉药物：包括诱导药物（如丙泊酚、依托咪酯等）、维持药物（如瑞芬太尼、七氟烷等）、肌松药物（如顺阿曲库铵等）以及其他辅助用药（如止吐药、镇痛药等）。

三、术中情况1、麻醉诱导过程是否顺利，有无插管困难、低血压、心律失常等情况。

2、麻醉维持期间生命体征是否平稳，包括血压、心率、血氧饱和度等。

3、手术时长、出血量、输液量以及尿量等。

四、术后苏醒情况1、苏醒时间：记录患者从手术结束到意识完全恢复的时间。

2、苏醒质量：评估患者苏醒后的精神状态、定向力、认知功能等，是否有躁动、谵妄等表现。

五、术后疼痛评估1、采用视觉模拟评分法（VAS）或数字评分法（NRS）等评估患者术后的疼痛程度。

2、记录疼痛的部位、性质、发作频率以及对镇痛治疗的反应。

六、术后恶心呕吐情况1、询问患者术后是否有恶心、呕吐的症状。

2、记录恶心呕吐的次数、严重程度以及对止吐治疗的效果。

七、其他并发症1、观察患者是否有呼吸抑制、低氧血症、低血压、心动过缓等心血管呼吸系统并发症。

2、检查患者是否有神经损伤、穿刺部位血肿、感染等麻醉相关并发症。

八、患者满意度调查了解患者对麻醉过程的满意度，包括术前麻醉访视的沟通效果、术中麻醉的舒适度以及术后镇痛的满意度等。

九、随访时间及结果1、术后 24 小时内随访患者生命体征平稳，血压 120/80mmHg，心率 80 次/分，血氧饱和度 98%。

疼痛评分 3 分，给予镇痛药物后缓解。

无恶心呕吐症状。

精神状态良好，定向力正常。

2、术后 48 小时随访患者已下床活动，切口无明显疼痛。

饮食、睡眠正常。

未出现任何并发症。

3、术后 72 小时随访患者恢复良好，准备出院。

对麻醉服务表示满意。

十、处理措施及建议1、对于术后疼痛控制不佳的患者，调整镇痛方案，增加镇痛药物的剂量或更换药物。

术后随访内容术后随访⼀，随访的内容⼆，标准化术后随访沟通⽤语问候：您好，请问您是XXX吗？什么时候做的⼿术？现在感觉怎么样？⾃我介绍：我是⿇醉科护⼠，我今天来看是需要对您⿇醉术后的情况做些了解。

（⼀定要⾃信）沟通内容：术后您感觉有哪些不舒服吗？（注意采取发放性语⾔，不要采⽤闭合性语⾔，如：有恶⼼、呕吐、头晕、声⾳嘶哑吗？这样会诱导病⼈）解释：您的这种情况和很多情况有关，例如《蛛⽹膜下腔⿇醉及硬膜外⿇醉》1.头痛：特点，抬头和起床时加重，平卧位后减轻，疼痛多为枕部，顶部，偶有⽿鸣、畏光。

指导⽅法：(1)告知患者卧床休息3天以上，⼀般4天左右症状消失。

(2)镇静，不要紧张。

(3)严重者遵医嘱处理。

2.尿潴留:指导病⼈早期下床活动。

膀胱区域热敷或按摩，必要时放置尿管。

3.脑神经受损：头痛、眩晕、视物模糊、继⽽出现斜视。

处理：报告医⽣对症处理或给予维⽣素B。

4.腰脊痛处理：局部物理治疗，休息。

5.※粘连性蛛⽹膜炎：最初表现为疼痛，感觉异常，继⽽丧失。

6.※马尾综合征：感觉或运动障碍，局限于会阴或下肢远端。

7.※脊髓炎：表现感觉丧失及松弛型⿇痹。

8.※脊神经根或脊髓受损：病⼈在穿刺时有点击样异感，向单侧肢体放射，术后出现神经根分布区疼痛，感觉异常。

9,.※胸神经根受损：呈“束带样痛”，四肢呈条分布。

10,※硬膜外⾎肿：表现术后腰背疼痛。

11,※硬膜外浓肿：症状疼痛、畏寒、⽩细胞增⾼※由⿇醉医⽣处理《全⿇》1.咽喉痛：分析疼痛性质是⼲痛还是撕裂痛：指导患者多饮⽔少说话，勿焦躁。

2.恶⼼呕吐：分析外壳⼿术引起的低⾎压，底颅压，长期禁⾷⽔，药物性过敏。

对症给予处理。

3.头晕：是因为⿇醉药引起，还是由于长期卧床，长期禁⾷，低⾎压引起。