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胃次全切除术(BillrothⅡ式）Subtotal Gastrectomy (Billroth ⅡMethod）【适应症】1．胃窦、幽门部的病变:溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2．十二指肠球部前壁溃疡:可以切除者,估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。
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..文档交流【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正.3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。
4．术前插胃管，灌肠1次。
5．术区备皮.【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。
【体位】平卧位。
【手术步骤】1．切口：取上腹正中或右旁正中切口进入腹腔.2．探查：步骤及方法：同“毕Ⅰ式次全胃切除术”。
3．游离胃大弯：具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图7～10。
4．游离胃小弯，切断十二指肠：如图1所示,切断胃左、右血管，并切断十二指肠，具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图11～15。
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..文档交流5．封闭十二指肠残端：用Babcock钳将十二指肠残端夹住，小心分离十二指肠后壁与胰腺被膜之间的纤维组织，分离十二指肠约1cm(图2)，用1号线间断、全层缝合十二指肠残端(图3)，再用1号线间断水平褥式缝合浆肌层（图4），最后用1号线间断缝合十二指肠和胰腺被膜（图5)。
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文档交流6．切断胃:在预定切除的大、小弯侧用1号线各缝1针,A、B可作为牵引线，取3把Kocher钳于牵引线下方lcm处横行将胃夹住，于两钳之间将胃切断（图6)，移走胃切除的部分。
....文档交流7．胃空肠吻合：胃大部切除后,将残留胃与空肠吻合，方法很多，常用的有两类：结肠后或结肠前全口胃空肠吻合(图7A)；结肠后或结肠前半口胃空肠吻合(图7B)。
前一种类型是将空肠经结肠后上提与整个胃残端吻合(Polya法），或将空肠经结肠前提与整个胃残端吻合（Moynihan法);后一种类型是将胃残端的小弯侧缝合，再将空肠经结肠后与胃大弯侧残端吻合（Hofmeister法）；或将空肠经结肠前与胃大弯侧残端吻合（Eiselberg法）。
毕氏Ⅱ式胃次全切除术的几点改进
陈为才
【期刊名称】《世界今日医学杂志》
【年(卷),期】2000(001)003
【摘要】胃次全切除术是外科治疗胃、十二指肠疾病的一个基本术式，特别是毕
氏Ⅱ式最为广泛采用。
笔者近年来对手术的操作做了几点改进，经40例临床观察，疗效满意，现介绍如下。
【总页数】2页(P235-236)
【作者】陈为才
【作者单位】广东省普宁市占陇中心卫生院外科515321
【正文语种】中文
【中图分类】R656
【相关文献】
1.简化选迷切+半胃切除+毕氏Ⅰ式吻合治疗胃、十二指肠溃疡病 [J], 夏金声
2.扶正理气汤在胃切除毕罗氏Ⅱ式布郎氏吻合术中的应用 [J], 王虹石
3.胃毕氏Ⅱ式、胃空肠一层连续吻合探讨 [J], 白金明;曹广东;等
4.WGW-Ⅱ吻合器在毕Ⅱ式胃次全切除术中的应用 [J], 丁定全;金克泽;王荣贵
5.球溃胃大部切除毕罗氏二式吻合口梗阻诊治体会 [J], 王爽
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胃大部切除术：毕罗（Billroth）氏Ⅰ式与毕罗（Billroth）氏
Ⅱ式优缺点简介
毕罗（Billroth）氏Ⅰ式是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。
此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。
当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。
对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。
毕罗（Billroth）氏Ⅱ式是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。
自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式。
此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。
溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。
因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。
缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。
![胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)[手术图谱]](https://uimg.taocdn.com/41d98c1db7360b4c2e3f642b.webp)
胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)[手术图谱]2010-9-6 16:34:0胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth I Method)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。
【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。
3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。
4．术前插胃管，灌肠1次。
5．术区备皮。
【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。
【体位】平卧位。
【手术步骤】1．切口：取上腹正中切口或上腹旁正中切口(图1)。
2．探查：进入腹腔以后，全面探查，先依次探查肝、胆、胰、脾、小肠、结肠和盆腔脏器有无异常，最后探查病灶，确定病变的位置、大小，与周围脏器的关系，以及胃周围淋巴结的情况(图2)。
若为胃后壁的肿瘤，还应确定其与胰腺的关系，可于肝胃韧带无血管区打洞，右手示指由此处伸入网膜囊内，以进一步明确肿瘤和胰腺的关系(图3)。
3．游离十二指肠：探查完毕，确定可以手术。
用Babcock钳将十二指肠前壁轻轻提起，用S状拉钩将肝向上拉开，显露并剪开十二指肠侧腹膜(图4)，用手指钝性分离十二指肠降部，直至显露出胰头(图5、6)。
十二指肠降部的游离，并非用于每一位患者，手术探查估计病变切除后，十二指肠和胃残端吻合有张力者，可游离十二指肠降部。
否则，无需游离。
由下向上沿肝十二指肠韧带右缘剪开腹膜，显露出胆总管，以免损伤(图6)。
4．游离胃大弯：将肝向上拉，胃窦向下拉开，暴露肝胃韧带，将左手示、中指自肝胃韧带无血管区剪开处伸入，并绕过胃后壁于胃结肠韧带无血管区穿出，引入一纱布条以备牵引(图7)。
如病变为非恶性肿瘤，胃结肠韧带可以靠近网膜血管切断；若为恶性肿瘤，则需自横结肠缘切除大网膜。
Billroth—II式胃大部切除术常见的近期并发症胃大部切除术仍然是治疗顽固性胃十二指溃疡、出血、恶性肿瘤的常见方法之一，由于操作、设计上的欠妥及术前术后对患者的估计不足，临床上常出现一些并发症，尤其是采用Billroth-II式胃大部切除术[1]。
所以认识及预防早期一些常见并发症至关重要，现做一概要介绍。
1与残胃排空障碍有关的并发症1.1发生率各家报道不一，归类不同，国内文献报道约在1%～4%[2]。
1.2原因1.2.1整个吻合口因素1.2.1.1吻合口内因素①狭窄：胃肠吻合口的开口过小；内翻肠壁过多；连续缝合的皱缩；吻合口部的血肿；局部缝线引起的小脓肿；低蛋白血症引起的水肿。
②扭曲：胃肠吻合口的轴线偏离或因屈氏韧带牵拉使吻合口变形而狭小，③吻合口的位置：残胃排空主要依靠重力作用，吻合口与输出袢之间的断面越接近水平位越有利于排空，否则易致排空障碍。
无论输出袢对胃大弯或是对胃小弯，必须输出袢低于输入袢。
1.2.1.2 吻合口外的因素①粘连：横结肠系膜裂孔缩窄及附近的粘连。
②挤压：腹腔感染形成的脓肿，术后胰腺炎，输入袢梗阻致肠系膜扩张，横结肠胀气等因素压迫吻合口。
1.2.2输出袢梗阻1.2.2.1 器质性因素多见①肠腔外：横结肠系膜裂孔压迫；大网膜水肿或坏死；吻合口渗漏形成的炎症性肿块压迫；肠扭转；内疝等。
②肠腔内：肠套叠；食物团块阻塞等。
1.2.2.2功能性因素输出袢痉挛或麻痹等。
1.2.3输入袢梗阻此类因素均为器质性与技术性错误造成。
1.2.3.1输入袢过长输入袢经输出袢后面孔隙进入左侧，使输入袢扭曲或受压。
1.2.3.2输入袢过短①结肠后吻合时在吻合口或屈氏韧带处牵拉成角。
②结肠前吻合时由于横结肠下垂压迫引起。
③输出袢系膜压迫。
1.3诊断上腹部饱胀、恶心、呕吐为此类并发症的共有症状，据呕吐及呕吐物的性质可大概区分出梗阻的部位。
如进食后不久呕吐，呕吐物含有少量胆汁时，梗阻部位多在吻合口或输出袢：如进食后突发腹痛，伴频繁呕吐，量少且含或不含胆汁，右上腹压痛、烦躁、脉快、血压下降、血清淀粉酶升高，有时会出现黄疸者多为急性完全性输入袢梗阻；如呕吐为喷射性且量较大，含胆汁较多，呕吐后症状立即减轻者多为慢性输入袢梗阻。
BillrothⅡ式胃大部切除术的循证护理分析摘要】目的：探讨循证护理在BillrothⅡ式胃大部切除术后的临床效果。
方法：我院对70例患者行BillrothⅡ式胃大部切除术，随机分为观察组和对照组各35例，对照组给予常规护理，观察组给予循证护理。
结果：给予循证护理的治疗组在住院时间、并发症发生率、护理满意率等方面均显著优于对照组，具有统计学意义（P<0.05）。
结论：对BillrothⅡ式胃大部切除术后患者实施循证护理，获得了很好的护理效果，值得临床护理推广应用。
【关键词】BillrothⅡ式胃大部切除术；循证护理；胃部疾病采用保守疗法不能治愈时，为根除病灶，临床治疗常对胃实施大部切除术。
胃大部切除术包括对胃体、幽门、胃窦部及十二指肠球部的部分或完全切除。
胃切除及胃肠道重建是胃大部切除术的两大组成部分。
胃切除可分为全胃切除、近端胃切除和远端胃切除，其中远胃端切除即胃大部切除，是临床治疗胃十二指肠溃疡最常用的手术方式[1]。
该手术具有创伤大、易引发各种并发症的特点，因此，一旦术后护理不当，就有可能造成病情恶化，甚至危及患者生命。
护理人员要密切监测患者的病情变化，采取科学有效的护理方法及各种并发症的预防措施，从而缓解患者痛苦，避免和减少并发症，提高临床疗效[2]。
我院于2014年1月～2016年12月对70例BillrothⅡ式胃大部切除术患者施行循证护理，结果如下。
1．资料和方法1.1 一般资料本组70例患者，其中男46例，女24例；年龄48-76岁，平均60.5岁；十二指肠溃疡穿孔8例，胃溃疡45例，幽门梗阻17例；所有患者实施BillrothⅡ式胃大部切除术。
1.2护理方法对照组进行常规护理，观察组结合患者术后临床表现做综合评估，制定出具有针对性的护理方案。
1.2.1循证问题提出待解决的个体化问题如：并发症、术后胃出血、肠梗阻、十二指肠残端瘘、饮食护理、胃瘫护理。
1.2.2循证依据确定关键词：术后胃出血、肠梗阻、十二指肠残端瘘、饮食护理，查阅相关文献，针对文献的科研严密性，结论可靠性和临床可行性进行综合分析和具体评价，并结合以往护理经验和患者的实际情况制定护理计划并于实施。
胃次全切除術(Billroth Ⅰ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth I Method)【適應症】1．胃竇、幽門部的病變：潰瘍和良、惡性腫瘤以及所導致的併發症。
2．十二指腸球部前壁潰瘍：可以切除者，估計十二指腸寬度夠用(吻合口應≥3cm)，吻合口無張力。
【術前準備】1．術前營養欠佳者，予以糾正。
可給予高脂肪、高蛋白和富含維生素B、C的飲食。
糾正貧血。
2．合併幽門梗阻，有水、電解質紊亂者，術前應予以糾正。
3．幽門梗阻患者術前3天開始用生理鹽水洗胃，以減輕胃粘膜水腫。
4．術前插胃管，灌腸1次。
5．術區備皮。
【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。
【體位】平臥位。
【手術步驟】1．切口：取上腹正中切口或上腹旁正中切口(圖1)。
2．探查：進入腹腔以後，全面探查，先依次探查肝、膽、胰、脾、小腸、結腸和盆腔臟器有無異常，最後探查病灶，確定病變的位置、大小，與周圍臟器的關係，以及胃周圍淋巴結的情況(圖2)。
若為胃後壁的腫瘤，還應確定其與胰腺的關係，可於肝胃韌帶無血管區打洞，右手示指由此處伸入網膜囊內，以進一步明確腫瘤和胰腺的關係(圖3)。
3．游離十二指腸：探查完畢，確定可以手術。
用Babcock鉗將十二指腸前壁輕輕提起，用S狀拉鉤將肝向上拉開，顯露並剪開十二指腸側腹膜(圖4)，用手指鈍性分離十二指腸降部，直至顯露出胰頭(圖5、6)。
十二指腸降部的游離，並非用於每一位患者，手術探查估計病變切除後，十二指腸和胃殘端吻合有張力者，可游離十二指腸降部。
否則，無需游離。
由下向上沿肝十二指腸韌帶右緣剪開腹膜，顯露出膽總管，以免損傷(圖6)。
4．游離胃大彎：將肝向上拉，胃竇向下拉開，暴露肝胃韌帶，將左手示、中指自肝胃韌帶無血管區剪開處伸入，並繞過胃後壁於胃結腸韌帶無血管區穿出，引入一紗布條以備牽引(圖7)。
如病變為非惡性腫瘤，胃結腸韌帶可以靠近網膜血管切斷；若為惡性腫瘤，則需自橫結腸緣切除大網膜。
BillrothⅡ式远端胃切除术伴布朗式吻合术治疗胃癌的临床效果目的观察分析Billroth II式远端胃切除术伴布朗式吻合术治疗胃癌的临床疗效。
方法本研究选取研讨对象的方法为随机抽签法，从我院2015年2月～2016年2月的胃癌患者中随机选取78例纳入研讨领域，所有患者实施远端胃切除术治疗，按随机分组原则分为2组，对照组39例采用Billroth II式远端胃切术治疗，观察组39例在对照组治疗基础上联合布朗式吻合术治疗，对比两组患者反流率。
结果比较两组患者反流率，观察组较对照组低，组间数据差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论采用Billroht II式远端胃切除术伴布朗式吻合术治疗胃癌效果确切，可有效降低患者术后碱性反流性胃炎的发生率，且术后无严重并发症，可在临床推广。
标签：胃癌；胃切除术；Billroth II式胃癌是肿瘤科的常见病，在我国发病率较高，是所有恶性肿瘤中发病率最高，该病好发于50岁以上的男性，在我国西北和东部沿海地区发病率较高，发病原因与地域环境、癌前病变、幽门螺杆菌感染以及遗传因素有关。
手術治疗是目前最可行的方案之一，其中包括远端和近端胃大部分切除术，临床上常采用Billroth II式手术治疗胃癌，该术式操作简单，但术后易出现反流和吻合口炎性反应等并发症[1]。
为减少术后并发症发生，本研究对患者采用Billroth II式远端胃切除术联合布朗式吻合术治疗，取得显著疗效，情况如下。
1资料与方法1.1一般资料从我院2015年2月～2016年2月的胃癌患者中随机选取78例纳入研讨领域，入选患者经X线钡餐检查、超声、纤维胃镜检查确诊，符合《中华人民共和国卫生行业标准》中关于胃癌的诊断标准[2]。
78例患者中，男性40例，女性38例，年龄范围52～73.5岁，平均年龄（62.8±4.3）岁；排除合并心、脑、肝、肾功能疾病者，哺乳期及妊娠期妇女，严重凝血功能障碍者。
取得患者和家属同意，签署《手术知情同意书》，按随机分组原则分为2组，每组39例，2组患者基线资料均衡性高（P>0.05），具有可比性。
胃次全切除术（BillrothⅡ式）Subtotal Gastrectomy (Billroth ⅡMethod)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm），吻合口无张力.【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者,术前应予以纠正。
3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。
4．术前插胃管，灌肠1次。
5．术区备皮。
【麻醉】一般取硬膜外麻醉,亦可用全麻。
【体位】平卧位.【手术步骤】1．切口：取上腹正中或右旁正中切口进入腹腔。
2．探查：步骤及方法：同“毕Ⅰ式次全胃切除术”。
3．游离胃大弯：具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图7~10。
4．游离胃小弯，切断十二指肠：如图1所示,切断胃左、右血管，并切断十二指肠,具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图11～15。
5．封闭十二指肠残端：用Babcock钳将十二指肠残端夹住，小心分离十二指肠后壁与胰腺被膜之间的纤维组织，分离十二指肠约1cm(图2）,用1号线间断、全层缝合十二指肠残端（图3），再用1号线间断水平褥式缝合浆肌层(图4），最后用1号线间断缝合十二指肠和胰腺被膜（图5)。
6．切断胃：在预定切除的大、小弯侧用1号线各缝1针，A、B可作为牵引线，取3把Kocher钳于牵引线下方lcm处横行将胃夹住，于两钳之间将胃切断（图6)，移走胃切除的部分。
7．胃空肠吻合:胃大部切除后，将残留胃与空肠吻合，方法很多,常用的有两类：结肠后或结肠前全口胃空肠吻合（图7A）;结肠后或结肠前半口胃空肠吻合(图7B).前一种类型是将空肠经结肠后上提与整个胃残端吻合(Polya法），或将空肠经结肠前提与整个胃残端吻合（Moynihan法）；后一种类型是将胃残端的小弯侧缝合,再将空肠经结肠后与胃大弯侧残端吻合(Hofmeister法)；或将空肠经结肠前与胃大弯侧残端吻合(Eiselberg法)。
Billroth II式胃切除术后远期并发十二指肠穿孔1例标签：胃切除术；十二指肠；输入襻梗阻；胰腺炎[文献标识码]B[文章编号]1674-4721(2009)12(b)-110-01输入襻梗阻是BillrothⅡ式胃切除术的少见并发症，并发十二指肠穿孔者罕见，笔者于2006年10月曾治疗1例BillrothⅡ式胃切除术后20年，因输入襻梗阻并发十二指肠穿孔的早期误诊患者，因输入襻梗阻的临床表现与急性胰腺炎相似，误诊为急性胰腺炎而延误治疗。
现报道如下：1病例资料男，53岁。
因饱食后突发上腹疼痛、腹胀伴恶心、呕吐，进行性加重，以“急性胰腺炎”行保守治疗3 d后不见缓解，人本院。
查体：腹部饱满，腹肌紧张，压痛阳性，反跳痛阳性，移动性浊音阳性，腹腔穿刺可见大量胆汁祥腹水。
患者曾于20年前行胃大部切除术。
查血白细胞12，6x109，血红蛋白76g／L，急诊行剖腹探查术，术中见腹腔内约有3 500 ml胆汁样腹水，胃大部切除BillrothⅡ(结肠后)重建，右上腹腹膜后可见陈旧性血肿及大量的坏死组织，十二指肠明显扩张，十二指肠降部外侧有1个2cm破口，输入襻近吻合口部粘连，输入襻肠管扭转，清除腹膜后血肿及坏死组织，松解粘连，将胃肠减压管远端置于输入襻，缝合十二指肠破口，于破口下方置两根乳胶引流管。
术后全场外营养(TPN)，持续静点生长抑素，4d腹腔引流管量增加，仍然为黄色胆汁样液，考虑十二指肠再次破裂，术后9d引流管有血性液流出，再次手术，证实十二指肠再次破裂，破口处再次出血，腹膜后又出现大量坏死组织，二次术后，滴水双腔负压吸引管(黎氏管)主动负压引流。
14 d患者因感染、出血、多器官衰竭而死亡。
2讨论2.1早期误诊急性胰腺炎的原因2.1.1胃切除术后远期并发输入襻梗阻很少见，急性输入襻梗阻是胃切除BillrothⅡ式消化道重建的严重并发症。
其发生率0.35％～2.70％。
急性输入襻梗阻为闭襻性梗阻，诊治不及时，死亡率可达50％。
腹腔镜下远端胃切除术BillrothⅡ式伴布朗式吻合术对远端胃癌的短期疗效评价目的探討腹腔镜下远端胃切除术BillrothⅡ式伴布朗式吻合术在治疗远端胃癌中的可行性和应用价值。
方法回顾分析2014年1月～2016年12月于我院行远端胃癌根治术的90例患者的资料，根据所采用术式的不同将其分为腹腔镜组（A组伴行布朗吻合，30例，B组不伴行布朗吻合术，30例）、开腹组（伴布朗吻合，30例）。
比较三组患者的年龄、性别、手术时间、切口长度、出血量、淋巴结清扫数、术后白细胞数值、住院时间、术后相关并发症等方面资料。
结果腹腔镜组患者的手术时间明显长于开腹组，术中出血量少于开腹组，切口长度及术后住院时间短于开腹组，术后白细胞升幅小于开腹组，镇痛药使用次数少于开腹组，术后排气时间、进流质时间均早于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.01）。
腹腔镜组与开腹组在切口感染和术后总并发症发生率方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
腹腔镜A组、开腹组的无反流例数明显多于腹腔镜B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
腹腔镜组患者的淋巴结清扫数目及短期生存率与开腹组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
结论腹腔镜下BillrothⅡ式远端胃切除伴布朗式吻合术治疗远端胃癌可达肿瘤根治效果，具有术中出血少，术后恢复快，术后并发症较少等优点。
[Abstract]Objective To investigate the feasibility and value of laparoscopic Billroth Ⅱdistal gastrectomy with Brown anastomosis in the treatment of distal gastric cancer.Methods Altogether 90 patients who underwent distal gastrectomy for gastric cancer in our hospital from January 2014 to December 2016 were retrospective analyzed and divided according to the surgeries into laparoscopic group （group A with Brown anastomosis in 30 cases，group B without Brown anastomosis in 30 cases）and laparotomy group （with Brown anastomosis in 30 cases）.The age，sex，operation time，incision length，bleeding volume，number of lymph node dissection，postoperative white cell values，postoperative hospitalization time and related complications were compared.Results The operation time of the laparoscopic group was obviously longer than that of laparotomy group，intraoperative bleeding was less than that in the laparotomy group，incision length and postoperative hospitalization time were less than those in the laparotomy group，increasing range of postoperative white blood cells was less than that in the laparotomy group，the use of analgesics was less than that of the laparotomy group，the time of discharge and the time of delivery were earlier than those of the laparotomy group，and the differences were statistically significant （P＜0.01）.The incidence of incisional infection and postoperative complications were compared between laparoscopic and laparotomy group，and the differences were statistically significant （P＜0.05）.There were significantly more non-reflux in the laparoscopic group A and the laparotomy group than the laparoscopic group B，and the difference was statistically significant （P＜0.05）.The number of lymph node dissection and the short-term survival rate in the laparoscopic group were compared with that of the laparotomy group，and thedifferences were not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Laparoscopic Billroth Ⅱdistal gastrectomy with Brown anastomosis is effective in the treatment of distal gastric cancer and has the advantages of less bleeding，quicker postoperative recovery and less postoperative complications.[Key words]Laparoscopy；Gastric cancer；Gastrectomy；Brown anastomosis胃癌以手术治疗为主，近年来腹腔镜下胃癌根治术治疗早期胃癌的大量报道表明，腹腔镜下手术的根治效果与开腹手术的效果基本相同，且在术中创伤和术后恢复方面具有优势[1]。
Billroth-Ⅱ式吻合术后梗阻PART.01原因Billroth-Ⅱ式胃切除术后发牛吻合口排空障碍的较Billroth-Ⅰ式者为多，其主要原因更多是由于技术上的失误所致。
Billroth-Ⅱ吻合口的排空障碍不仅包括胃与空肠的吻合口，更主要的是空肠输出口，发生原因有以下几方面：（1）由于担心吻合口瘘而将吻合口两角缝合过多，致胃及肠壁内翻入吻合口造成输出口通过障碍。
（2）结肠后吻合时，由于结肠系膜固定不牢，脱下后直接压在吻合口输出端引起排空障碍。
有时还因横结肠系膜很短，无血管区小，勉强施行结肠后吻合极易因系膜裂隙压迫而致梗阻。
（3）吻合时采用丝线易导致吻合口缝线脓肿、炎性肿胀及随后发生的缝线小瘘及纤维化均会导致吻合口狭窄，尤其是在作半口胃空肠吻合时为防止排空过快而留下的吻合口较小时，在发生纤维化后更易缩窄。
（4）进行胃空肠吻合时，若切开空肠时切口过斜，就会在吻合后引起吻合口扭曲导致梗阻。
（5）胃空肠吻合行两层缝合时，若在缝合浆肌层后切开空肠壁的位置距离浆肌层缝合线过远，则在吻合后必会将较多的空肠壁翻入，从而缩窄了输出口并引起梗阻。
（6）大网膜坏死压迫吻合口：这是较常见的原因。
由于通常分离胃大弯时均在左、右胃网膜血管下方的胃结肠韧带上分离并将该二血管结扎，此时在部分病入的大网膜将会因缺血发生无菌性坏死及变性，使大网膜变成较厚而硬的包块，常在吻合口附近造成压迫与粘连，导致吻合口或输出口的狭窄及梗阻。
（7）吻合口小漏：由于胃空肠吻合口输出口角发生局部小漏导致局部炎症及网膜粘连，引起输出口压迫及通过障碍。
（8）胃扭转：在较罕见的情况下，由于胃入、小弯均作了较多的分离，使吻合后的残胃处于不稳定的状态，在术终将胃肠置入腹腔时未能很好地将胃肠位置摆好致使输出口可与腹前壁切口粘连导致胃肠吻合口扭转或由于空肠十二指肠曲的走行是右前方向时，施行了空肠近祥对小弯的结肠前吻合时加上胃肠吻合较活动，就有可能发生扭转导致出口排空障碍。
【编号】1.5.5.3【手术名称】Billroth Ⅱ式胃次全切除术【英文名称】subtotal gastrctomy,Billroth Ⅱ【别名】部分胃切除术伴胃空肠吻合术；毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术；毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术；比罗特II型胃大部切除术【ICD编码】43.7 01【概述】胃远端部分切除后将十二指肠残端缝合关闭，残胃与空肠吻合。
这种重建方式术后食物由胃直接进入上段空肠，十二指肠溃疡病变可以旷置而不予切除，可以切除较多的胃组织而无吻合口张力过大的问题，因而比较适合于治疗十二指肠溃疡，也适合于胃溃疡及胃癌根治性切除后的重建。
但这种方式引起的解剖及生理变化较大，手术并发症发生率较高。
手术相关解剖见图1.5.5.3-1。
【适应证】1．十二指肠溃疡 主要用于溃疡急性穿孔、溃疡急性大出血、幽门梗阻以及内科治疗效果不好及多次溃疡复发的病人。
胃大部切除术治疗十二指肠溃疡的基本理论是减少壁细胞及主细胞的数量，使胃酸及胃蛋白酶原的分泌量降低；切除富含胃泌素细胞(Gastrin Cell)的胃窦部使血清胃泌素降低；切除或旷置溃疡病灶。
2.胃酸分泌高的胃溃疡。
3.胃远端的肿瘤 主要是胃癌。
应按癌肿的治疗原则行根治性胃大部切除 术。
半胃切除术适合于胃溃疡胃酸不高者。
由于无高酸的刺激因素存在，术后不会发生吻合口溃疡。
在我国已有大量的治疗经验证明了这一点。
胃溃疡有恶变的倾向，年龄40岁以上的胃溃疡病人经正规内科治疗4～6周溃疡不愈合者应积极采用手术治疗。
半胃切除术也可以作为选择性迷走神经切断术或迷走神经干切断术的附加手术、治疗十二指肠溃疡。
【禁忌证】【术前准备】1.全身情况及营养状况差的病人应在手术前改善全身情况，纠正营养不良、贫血及低蛋白血症。
应给予高蛋白及足量维生素的饮食，必要时输血或输血浆提高血红蛋白及血浆蛋白的水平。
2.有脱水及电解质紊乱的病人应在术前适当输液及补充电解质，纠正水及电解质紊乱。
3.伴幽门梗阻的病人应在术前2～3d开始禁食、胃肠减压、输液、每日洗胃2或3次、排空胃内存留的食物及分泌物，减轻胃黏膜的炎症及水肿，以利于手术及手术后恢复。
4.溃疡大出血的病人术前应采取各种抗休克措施，积极输血，尽量补足血容量。
5.择期手术的病人手术前1d晚上行肥皂水灌肠1次，手术当日晨禁食，插鼻胃管。
【麻醉与体位】一般可用硬脊膜外阻滞麻醉。
伴有大出血及休克的病人应采用全身麻醉。
取平卧体位。
【手术步骤】1.胃及十二指肠的游离方法同Billroth Ⅰ式手术。
2.切断十二指肠及缝合残端 于幽门下十二指肠预定切断处上两把有齿血管钳，在两钳之间切断十二指肠，将胃向左侧翻开(图1.5.5.3-2)。
关闭十二指肠残端可用不吸收线间断缝合，也可用连续缝合法。
间断缝合法是沿有齿血管钳的右侧用不吸收线做一排全层贯穿的间断缝合线，先不打结，松开有齿血管钳后再将缝线一针一针地抽紧结扎，然后再加一层浆肌层缝合。
连续缝合法是用不吸收线绕有齿血管钳做全层连续缝合。
缝线暂不抽紧(图1.5.5.3-3)。
缝毕，松开有齿血管钳后再将缝线从两头抽紧，打结(图1.5.5.3-4)。
然后再用缝线的一头做连续浆肌层缝合(图1.5.5.3-5)。
十二指肠残端较长时，可在十二指肠远端上一把肠钳，横断十二指肠后残端开放，用不吸收线做残端全层浆肌层间断缝合(图1.5.5.3-6)。
再加浆肌层缝合(图1.5.5.3-7)。
十二指肠溃疡病变范围大，瘢痕组织多或有后壁穿透时，残端缝闭困难，应做特殊处理。
3.胃左动脉切断及胃切除的方法步骤同Billroth Ⅰ式手术。
4.结肠后胃与空肠吻合 提起横结肠，显露结肠系膜及其血管。
于结肠中动脉左侧无血管区横结肠系膜上做十字形切开，长约5～7cm(图1.5.5.3-8)。
找到空肠近端。
于屈氏韧带下5～10cm空肠的对系膜侧肠壁缝两针牵引线，两线之间为切开及吻合处。
将胃残端向上翻转暴露胃后壁。
将横结肠系膜切口的后半部与胃后壁固定缝合5～6针，缝合线应距胃残端5～6cm。
将空肠的牵引线通过横结肠系膜孔把空肠拖到横结肠系膜上面并与胃残端靠拢(图1.5.5.3-9)。
行胃空肠吻合，将胃残端的有齿血管钳向前翻转显露胃残端后壁，与空肠靠拢。
用0号不吸收线行浆肌层间断缝合。
缝合线距有齿血管钳约0.5～1cm(图1.5.5.3-10)。
沿有齿血管钳切开胃后壁浆肌层，缝扎胃黏膜下血管，再切开胃前壁浆肌层，缝扎黏膜下血管，切除被钳夹的胃残端边缘。
这些步骤与Billroth Ⅰ式吻合相同(图1.5.5.3-11)。
于胃和空肠侧各上一把肠钳。
于距浆肌层缝线约0.5cm并与其平行切开空肠壁。
切口长度应与胃残端口相等。
然后缝合吻合口后壁，用3-0不吸收线做全层间断缝合(图1.5.5.3-12)。
吻合口前壁亦用3-0不吸收线做全层间断缝合。
松开空肠及胃上的肠钳(图1.5.5.3-13)。
再用0号不吸收线行吻合口前壁的浆肌层间断缝合，两角处加强缝合。
至此吻合已完毕(图1.5.5.3-14)。
将吻合口部置于横结肠系膜孔的下方，将横结肠系膜孔的前缘上提与胃前壁缝合固定。
缝合处应距吻合口5～6cm(图1.5.5.3-15)。
5.结肠前胃与空肠吻合 将横结肠提起沿其系膜根部相当于第1腰椎左侧找到屈氏韧带及空肠起始部，距屈氏韧带15～20cm空肠壁肠系膜对侧缝两针牵引线作为吻合口的标志。
将该段空肠在结肠前面上提与胃残端靠近。
空肠系膜与横结肠系膜的下面用不吸收线固定缝合3～4针，以防内疝形成。
将胃残端的有齿血管钳向前面翻转暴露出胃残端后壁。
将空肠与胃后壁靠拢，空肠输入段对胃小弯。
用0号不吸收线行胃后壁与空肠的浆肌层间断缝合，缝合线应距有齿血管钳0.5～1cm(图1.5.5.3-16)。
沿有齿血管钳切开胃壁浆肌层，缝扎黏膜下血管并切除胃残端被钳夹的组织同Billroth Ⅰ式手术。
胃及空肠侧各上一把肠钳暂时夹闭胃肠腔，距浆肌层缝合线0.3cm并与其平行切开空肠壁。
其长度应与胃残端口相等。
然后缝合吻合口后壁，用3-0号不吸收线行后壁全层的间断缝合。
进针处不能超过浆肌层的缝合线。
再转向吻合口前壁，亦用3-0号不吸收线行全层间断缝合(图1.5.5.3-17)。
缝合口交界的三角区加一针浆肌层荷包缝合(图1.5.5.3-18)。
【术后处理】1.麻醉清醒后病人应取半卧位。
2.禁食、持续胃肠减压2～3d，记输入排出量。
3.静脉输液,维持营养及水、电解质平衡。
术前营养情况差或有贫血者适当输血或血浆。
4.应用广谱抗生素。
5.术后3～4d胃肠道功能恢复后即开始进流质饮食，术后5～6d开始进半流质饮食，以后逐步增加饮食量。
6.其他同腹部外科一般手术后处理。
【主要并发症】胃部分切除术除可能发生一般的腹部手术并发症外，还有一些特殊的并发症。
有些并发症与手术技术操作有关，有些则与胃肠道的解剖生理改变有关。
一般可分为近期并发症与远期并发症。
1.胃部分切除术的近期并发症(1)出血：胃手术后出血可发生在胃内，也可在腹腔内。
腹腔内出血大多数是由于手术止血不完善或某一血管的结扎线脱落所致。
主要临床表现为手术后早期出现出血性休克症状，如皮肤苍白、出冷汗、呼吸急促、脉搏增快及血压下降等症状。
可能出现腹部饱满，叩诊有移动性浊音等。
腹腔穿刺吸出多量鲜血即可明确诊断。
一旦确诊，应立即手术止血。
常见的胃内出血部位在胃肠吻合口，胃残端缝合口及十二指肠残端。
后者多发生于十二指肠溃疡旷置手术后。
胃切除手术后从鼻胃管吸出少量的血性液体是常见的，会逐渐减少以至消失。
若胃肠减压管吸出的血液较多，应严密观察。
如果不断地吸出多量的鲜血，说明胃内有活动性出血，应及时地向胃内灌注去甲肾上腺素盐水溶液行胃冲洗，同时输血及静脉内滴注止血剂等。
经过这些处理出血大多数都能逐渐停止，若出血不止或出现休克症状，应及时再次手术止血，手术中可将胃前壁切开清除胃腔内的积血及血块。
仔细检查、寻找出血部位。
多数在胃残端缝合口或吻合口。
用不吸收线缝合结扎止血。
如果出血来源于十二指肠残端，应拆除残端缝合线检查，止血后重新缝合或经十二指肠残端置管造瘘。
(2)十二指肠残端或吻合口瘘：十二指肠残端瘘多数发生于十二指肠残端处理较困难的病例。
输入空肠段狭窄或梗阻也是促成十二指肠残端破裂的重要因素。
十二指肠残端瘘的临床表现是术后早期出现腹膜炎症状，如右上腹痛、腹胀、发热及出现腹膜刺激症状。
腹腔穿刺吸出胆汁性液体即可明确诊断。
一旦发生十二指肠残端瘘，必须及时手术处理。
进腹后吸净腹腔内积液，用大量生理盐水冲洗腹腔，于瘘口附近放置双套管及冲洗管冲洗并持续负压吸引。
术后持续胃肠减压，给予全胃肠外营养支持或手术中同时行空肠吊置造口给肠内营养，并给广谱抗生素。
经过上述处理，瘘口会逐渐缩小并愈合。
为防止十二指肠残端瘘，在行Billroth Ⅱ式胃切除时应正确处理十二指肠残端。
若残端处理困难或估计残端的缝合不可靠，应通过残端插管至十二指肠做外引流。
术后10～14d导管四周已形成窦道壁后即可拔除导管。
吻合口瘘常发生于胃肠吻合口与胃残端缝合口交界的三角区。
手术时在该处增加一荷包埋入缝合是必不可少的步骤。
吻合口部张力过大也是引起瘘的原因之一。
因而在手术时应注意使吻合口部无张力。
在行Billroth Ⅰ式手术时，若发现吻合口张力过大，应将十二指肠外侧的腹膜切开使十二指肠向中线移动以减少吻合口的张力，吻合口瘘的临床表现及处理原则与十二指肠残端瘘基本相同。
(3)梗阻：胃部分切除术的梗阻并发症常见的有胃排空障碍、输入空肠段梗阻、输出空肠段梗阻和内疝。
胃排空障碍：胃部分切除术后残胃内容物不能通过吻合口进入肠道而发生胃潴留。
功能性的或机械性的因素统称为胃排空障碍。
由于吻合口过小、内翻过多或扭曲引起吻合口梗阻属机械性梗阻。
由于残胃无张力或吻合口炎症水肿引起的梗阻属功能性往往是暂时性的。
胃无张力的原因尚未完全清楚。
一般认为与下述因素有关。
①胆汁反流引起急性反流性胃炎、吻合口及胃的黏膜水肿、糜烂；②支配胃的迷走神经支被切断，胃的蠕动功能减退；③电解质紊乱，如低血钾及低血钠症；④精神因素及其他不明原因。
胃排空障碍的主要临床表现为上腹部饱胀及呕吐。
机械性的吻合口梗阻常在停止胃肠减压后出现症状。
功能性的排空障碍多发生于术后7～10d。
病人开始进半流质饮食后即出现上腹饱胀及呕吐，胃造影检查可见造影剂在胃内潴留，不能通过吻合口。
纤维胃镜检查对于鉴别机械性或功能性梗阻有重要作用。
只要不是机械性的吻合口梗阻应坚持非手术治疗，行持续胃肠减压，用生理盐水或2%碳酸氢钠溶液洗胃，给H受体拮抗剂抑制胃酸分泌，输液维持水、电解质平衡，纠正贫血及低蛋白血症等。
时间超过1周者应给全胃肠外营养支持。
经过2～4周的治疗，一般均可逐渐恢复。
少数病人还需更长的治疗时间，不要急于行手术探查。
如果因不能排除有机械性吻合口梗阻的可能性而行手术探查，在手术中发现吻合口通畅无机械性梗阻因素，可行胃造口置管减压及空肠吊置造口置管维持肠内营养，切勿轻易增加一个胃肠吻合口或其他复杂的手术，使病情更加复杂化。
