胃切除术后的消化道重建方式简介

全腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建方式全腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建方式全腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建方式分为传统的食管残胃吻合和由此演化出来的抗反流手术。

多项研究表明，近端胃切除术后食管残胃吻合反流性食管炎的发生率高达21.8%～32.4%［15-18］。

反流性食管炎严重影响病人的术后生活质量，也成为临床上近端胃切除术后选择消化道重建方式的主要参考指标之一。

全腹腔镜近端胃切除术后消化道重建的抗反流术式有双通道吻合（double tract reconstruction，DTR）、双肌瓣吻合（double flap anastomosis，DFA）和Side overlap吻合。

目前近端胃切除术后消化道重建的争议主要集中在这些重建方式是否具有抗反流的功效。

3.1 双通道吻合 1988年，日本学者Aikou等［19］率先报道应用双通道吻合作为近端胃切除术后的消化道重建方式。

该术式在离断近端胃后，先行食管空肠Roux-en-Y吻合，然后将残胃的断端与食管空肠吻合口以远10 cm左右的空肠行端侧吻合。

施行该术式后，食物通过食管空肠吻合口后可分别从残胃及空肠两条通路进入远端空肠，故称为双通道吻合。

该术式在残胃和食管之间间置10 cm左右的空肠，理论上可减少反流性食管炎的发生［20］。

缺点是吻合口较多，操作复杂。

Ahn等［21］回顾性分析43例行腹腔镜近端胃切除术后行双通道吻合的病人，发现术后Visick分级Ⅱ级的反流症状占4.6%。

Jun g等［22］对比分析了92例腹腔镜近端胃切除术后行双通道吻合的病人和156例行腹腔镜下胃切除术的病人，发现近端胃切除术后行双通道吻合的病人术后发生Visick分级Ⅱ级的反流症状1例（1/92），行全胃切除术病人术后发生Visick分级Ⅱ级的反流症状3例（3/156），而近端胃切除术后行双通道吻合的病人术后营养状况优于行全胃切除术者。

笔者团队研究发现近端胃切除术后行双通道吻合后反流状况明显优于近端胃切除术后行单纯食管胃吻合者，而近端胃切除术后行双通道吻合后血红蛋白、总蛋白及白蛋白等营养指标优于行全胃切除术的病人。

全胃切除术后两种消化道重建方式疗效比较【摘要】目的探讨胃癌患者全胃切除术后消化道重建时是否作代胃贮袋处理的不同疗效。

方法采用回顾性分析的方法，分析笔者所在医院5年收治的48例胃癌患者行全胃切除术后不同消化道重建方式的临床资料，依据重建时是否作代胃贮袋处理分为观察组（有贮袋）与对照组（无贮袋）。

结果观察组营养障碍、腹痛腹泻、胆汁反流性食管炎、体重下降程度等并发症发生率明显低于对照组。

结论代胃贮袋的重建方式可以减轻全胃切除术后患者的不良症状，改善患者营养状态。

【关键词】胃癌；全胃切除；消化道重建胃癌是消化系统常见的肿瘤之一，其根治的首要方法是手术切除。

近年来，随着胃肠外科理念的更新，技术的进步，全胃切除在临床上的应用呈逐年上升的趋势[1]。

然而，伴随全胃切除术后的无胃状态，由此导致的反流性食管炎、营养障碍、倾倒综合征等，严重影响患者生活质量，甚至导致严重营养不良，短期内死亡。

所以，重建消化道后保证患者营养物质的消化吸收尤其重要。

理想的消化道重建应有食物储袋功能，保持食物通道的通畅性，防止反流性食管炎，能促成储袋食物呈梯度向小肠排空[2]。

笔者通过所在医院近五年收治的胃癌患者全胃切除术后消化道重建时是否作代胃贮袋处理临床疗效进行观察和分析，结果报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选取笔者所在医院普外科2006年1月至2011年1月收治的胃癌行全胃切除术患者48例作为观察对象，其中男30例，女18例，年龄35～75岁，病灶发病部位：贲门8例，胃体部20例，胃底20例，组织病理学5型：腺癌40例，黏液腺癌5例，印式细胞癌3例，依据消化道重建方式不同分为观察组（空肠对拆吻合形成HuntLawrence袋）28例，和对照组（无代胃贮袋）20例，两组患者性别构成比例，年龄分布，发病部位，病理分型等一般资料经过统计学分析比较，差异无统计学意义（P＜005），研究结果具有可比性。

1.2 治疗方法对照组消化道重建方式为全胃切除术后在距屈氏韧带大约20～25 cm处离断空肠，将远端空肠经结肠后（肥胖患者）或结肠前（相对较瘦）上提，距上提空肠断端约6～8 cm处空肠与食道下端行侧端吻合，要求吻合口通畅、血运正常、无张力，断端空肠口自行封闭，盲端空肠可固定于膈肌附近，亦可不处理。

全胃切除术后的两种消化道重建方式项鹤彬;朱立锋;顾柯军;叶陈波;陈幼青【摘要】目的:探讨全胃切除术后较为合理的消化道重建术式.方法:对2001年6月-2008年6月所施行的全胃切除术采用保留幽门空肠间置术和食管空肠Orr式Roux-en-y吻合术两种消化道重建术式,对其术后12个月无肿瘤复发的96例患者进行营养状况(体重、消化道症状及营养指标)观察对比.结果:术后12个月随访,两组间营养状况无明显差异(P>0.05),保留幽门空肠间置重建组较空肠食管Roux-en-y吻合术组倾倒综合症和返流性食管炎发生率更低.结论:保留幽门空肠间置重建术可作为早、中期上半部胃癌全胃切除术后重建时的优先术武,食管空肠Roux-en-y 吻合术可作为全胃切除术后不能行保留幽门空肠间置重建术的有效补充.【期刊名称】《中国中西医结合外科杂志》【年(卷),期】2010(016)004【总页数】3页(P424-426)【关键词】胃癌;全胃切除;保留幽门空肠间置重建术;食管空肠 Roux-en-y 吻合术【作者】项鹤彬;朱立锋;顾柯军;叶陈波;陈幼青【作者单位】浙江省上虞市中医院肿瘤外科,上虞,312300;浙江省上虞市中医院肿瘤外科,上虞,312300;浙江省上虞市中医院肿瘤外科,上虞,312300;浙江省上虞市中医院肿瘤外科,上虞,312300;浙江省上虞市中医院肿瘤外科,上虞,312300【正文语种】中文【中图分类】R735.2胃上部恶性肿瘤的发病率有逐年增高的趋势，既往多采用近半胃切除，由于术后可出现胃瘫、返流性食管炎、吻合口狭窄等诸多并发症，已逐渐被全胃切除所取代[1]。

为探索全胃切除术后的消化道重建术式，以减少术后并发症，提高患者的生活质量，我们于2001年6月将保留幽门的空肠间置术应用于上半部胃癌行全胃切除术后的消化道重建，并与食管空肠Roux-en-Y吻合术进行对比研究。

1.1 一般资料本组96例，男73例，女23例；年龄46～78岁，中位年龄（62.5±5.5）岁。

最新：全胃切除与近端胃切除术后消化道重建方式摘要目前，对于胃上部癌，包括食管胃结合部癌的手术治疗，主要包括全胃切除术和近端胃切除术两种方式。

全胃切除术后，将食管和空肠进行消化道重建，病人术后常面临进食效果较差和营养不良风险。

与全胃切除术比较，近端胃切除术可保留部分胃组织，但由于破坏食管下括约肌生理结构，病人术后反流风险较高。

为解决反流问题，目前临床中有多种改良的近端胃切除术后消化道重建方式。

由于缺乏足够的理论研究支持，目前对于胃癌行全胃切除术或近端胃切除术，以及术后消化道重建方式选择仍存在争议。

笔者梳理和思考全胃切除术和近端胃切除术后消化道重建的理念方法和研究进展，期望为临床工作提供理论依据。

近年来，胃上部癌包括食管胃结合部癌的发病率逐年升高［1-2］。

治疗胃上部癌主要有两种手术方式：全胃切除术和近端胃切除术［3］。

全胃切除术后，将食管和空肠进行消化道重建，病人术后常面临进食效果较差和营养不良风险。

近端胃切除术可保留部分胃组织，可改善病人术后营养状况［4-5］。

但由于近端胃切除术破坏食管下括约肌生理结构，病人术后反流风险较高。

同时，近端胃切除术需遵循严格的手术适应证，根据第5版日本胃癌治疗指南及国内专家共识意见，目前近端胃切除术只适用于早期胃癌，肿瘤位置局限于胃上部且切除后能保留1/2远端胃的病人［6-7］。

为解决反流问题，目前临床中有多种改良近端胃切除术后消化道重建方式，包括食管管型胃吻合、浆肌双瓣吻合、双通道吻合等。

同时，腹腔镜技术的发展也为近端胃切除术手术方式的决策增加了新选择。

由于缺乏足够的理论研究支持，目前对于胃癌行全胃切除术或近端胃切除术以及术后消化道重建方式选择仍存在争议。

笔者梳理和思考全胃切除术和近端胃切除术后消化道重建的理念方法和研究进展，期望为临床工作提供理论依据。

一、全胃切除术后消化道重建（一）Roux-en-Y吻合Roux-en-Y吻合广泛应用于全胃切除术后消化道重建，其术中操作是将抵钉座置入食管残端，在距离Treitz韧带15~20 cm处横断空肠后，将远端空肠与食管吻合；在距离食管空肠吻合口40~50 cm 处进行空肠端侧吻合。

谈一谈胃切除消化道重建方式与术后并发症目前临床中比较常见而且应用广泛的胃切除手术主要包括近远端胃切除，胃楔形切除以及全胃切除等。

由于不同手术方式的消化道重建方式存在一定的差异，这种差异主要根据患者的实际病情需要、医生的临床经验和习惯以及重建效果的评估所决定。

随着近些年我国胃切除手术的逐渐发展，其原发病从原来的消化性溃疡逐渐转移到了胃部肿瘤，这就导致消化道的重建方式发生了彻底的改变，从而也导致术后并发症种类也发生了一定的变化，这样就会给整体手术的效果和手术方式的选择带来了一定的影响。

一、远端胃大部切除术及并发症（一）重建术式与术后反流在对患者进行胃切除手术时，需要根据胃组织的相关切除范围以及原发疾病等因素，采取相关的方式对胃肠道进行重建。

根据相关的临床研究调查表明，远端胃大部分切除手术目前主要以BillrothⅠ式吻合、Ⅱ式吻合、残胃空肠 Roux-en-Y吻合三种手术方式。

其中Roux-en-Y 吻合术的手术的时间较长，出血量较大，但是术后的拔管时间短，整体来说不良症状较轻，危害性较低，可以有效的避免反流性食管炎的发生，所以这也是目前远端胃大部切除术后进行消化道重建效果比较好的手术方式。

（二）空肠袋间置代胃的效果评估由于有一部分胃癌患者在进行胃组织切除术时，需要将肿瘤边缘5cm左右的胃组织进行全部切除。

通过Billroth Ⅰ式吻合术会很容易产生张力过大的情况，所以术后并发症的发生也比较多，会直接影响到患者的生活质量。

Billroth Ⅱ式吻合术在实施过程当中会影响十二指肠功能，所以患者在食用食物无法正常进行循环，术后也很容易会出现消化不良的情况。

根据以上这些因素，在进行远端胃大部分切除的时候，可以通过空肠袋间置代胃进行治疗，这种手术方式能够有效的提高胃容量，同时还能够减少切除胃组织之后所引起的消化系统并发症。

但是由于这种手术方式相对来说比较特殊，所以并不能作为临床比较常见的手术方式之一。

（三）胃排空障碍胃切除手术之后比较常见的并发症就是胃排空障碍，其发生的因素和原因相对来说都有着比较密切的关联，其中最主要的原因就是迷走神经受限以及胃张力产生的转变。

远端胃大部切除术有几种重建方式？远端胃大部切除术后，常见的消化道重建方式主要有：(1)残胃十二指肠吻合术( Billroth I 式)：胃残端直接与十二指肠吻合。

(2)残胃空肠吻合术( Billroth II 式)：胃残端与空肠吻合。

又因吻合口的全口或半口，位于结肠前或结肠后，输入端对大弯或小弯而分很多术式：霍氏法（Hoffmeister）结肠后，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧。

波式法（Polya）结肠后，全部胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧。

莫氏法（Moynihan）结肠前，全部胃断端与空肠吻合，输入段对大弯侧。

艾氏法（v.Eiselsberg）结肠前，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧。

Braun吻合：在输入段和输出段间加做吻合。

改良Billroth II 式吻合：①距离空肠起始部20cm处对系膜缘切开肠壁约2cm切口；②自该切口置入100mm直线切割吻合器，钉仓和底座分别置于输入、输出袢行输入或输出袢侧侧吻合；③自空肠切口处置入25mm管状吻合器底钉座；④自残胃前壁开口置入25mm管状吻合器，与空肠行端侧吻合；⑤直线切割闭合器或单闭合器闭合胃壁开口。

(3)残胃空肠Roux-en-Y 吻合术：空肠长臂与残胃端端吻合，短臂在Treitz 韧带下10~15cm之空肠行端侧吻合。

两吻合口距离应在40cm以上。

(4)残胃十二指肠间空肠间置吻合术。

由于根治性胃大部切除术始终是治疗胃癌最基本的术式。

使得我们在考虑其指征和病人预后的同时，还必须重视选择合理的消化道重建方式，旨在减少该手术常见的一些并发症，以期在延长病人生存期的同时也兼顾到进一步改善病人的生活质量，应慎重选择重建方式改良Billroth II式吻合示意图Billroth II式Braun吻合示意图Roux-en Y吻合示意图在以上吻合方式中，我们推荐：1、如果患者残胃足够，能行Billroth I式吻合的，尽量行Billroth I式吻合，Billroth I式优点是手术操作简单，吻合后食物经过胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后由于胃肠道功能紊乱所引起的并发症较少。

全胃切除术后消化道重建2种术式对比观察摘要目的：探讨胃癌全胃切除术后Orr式Roux-en-Y食管空肠吻合术和功能性间置空肠代胃式(FJI)消化道重建术对患者消化道症状及营养状况的影响。

方法：对67例胃癌行全胃切除术患者的临床资料进行回顾性分析。

结果：术后6个月复查，两种术式在早饱感、倾倒综合征及反流性食道炎上比较差异有显著性(P＜0.05)，FJI吻合术后早期适应性好。

但反映营养状况的体重变化、血红蛋白、血浆总蛋白、白蛋白等指标两组间差异无显著性(P＞0.05)。

结论：与Orr式吻合组比较，FJI吻合组术后患者自觉症状少，生活质量较高，是比较理想的重建术式。

关键词全胃切除术消化道重建资料与方法2002年1月～2008年10月胃癌行全胃切除术患者67例，男43例，女24例，年龄36～69岁。

术前均行胃镜检查及病理活检、术后均经病理检查证实为胃癌。

胃底贲门癌31例，胃体癌12例，胃窦癌19例，肿瘤侵犯全胃5例。

手术方法：67例均经腹行全胃切除术并D2淋巴结清扫。

消化道重建手术方式：Orr式Roux-en-Y食管空肠吻合术27例，即全胃切除术后，封闭十二指肠残端，距Treitz韧带约15cm处横断空肠，远端闭合，经结肠前上提，用吻合器将空肠与食道下端行端侧吻合，距食管空肠吻合口40～50cm处近端空肠与远端空肠行端侧吻合。

功能性间置空肠代胃式40例，即全胃切除术，距Treitz韧带40cm处行食管空肠侧端吻合(吻合器吻合)；食管空肠吻合口的输出支肠袢距该吻合口35～40cm处与十二指肠行侧端吻合；空肠十二指肠吻合口的下方7～10cm处与屈式韧带下方约20cm处行空肠空肠侧侧吻合，分别于输入支肠袢距食管空肠吻合口约6cm和输出支肠袢距空肠十二指肠吻合口远端约2cm处用粗丝线结扎，注意结扎的松紧度，既要保证完全阻断肠腔内容物通过，又不能损伤肠壁内的神经血管功能。

观察指标：将术后6个月随访资料进行对比，观察患者术后消化道症状及营养指标的变化。