3-5儿科喘息性疾病治疗新思考图文.ppt14.ppt

上述症状均加重，吸氧仍不能使青紫缓解
-
7
喘息发作类型
• 夜间发作型
多见于急性感染后或气道反应性喘息类似哮喘发作， 夜间、凌晨发作 发病基础：气道反应性高
• 日间发作型
多见于闭塞性支气管炎，慢性肺部疾病 发病基础：肺功能障碍
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8
婴幼儿喘息分3种临床表型
1、早期一过性喘息 2、早期起病的持续性喘息 3、迟发性喘息/哮喘
空气不足、呼吸费力
• 客观表现：
辅助呼吸肌参与呼吸运动 呼吸增快，呼吸节律、深度及呼气 吸气相之比发生改变
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6
呼吸困难可分为轻、中、重三度
• 轻度：
仅表现为呼吸急促；哭闹、活动后可出现 轻度青紫，安静后缓解
• 中度
呼吸频率增快外，有“三凹征”，点头呼吸等 烦躁不安；青紫，吸氧后症状有所缓解
• 重度：
• 喂养不足液体摄入量少，可发生脱水 • 可出现代谢性酸中毒 • 重度喘憋者，CO2潴留 • 高碳酸血症，呼吸性酸中毒
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18
喘息性支气管炎
• 第一次发作为毛细支气管炎 • 反复发作则为喘息性支气管炎 • 有喘息表现的婴幼儿急性支气管炎 • 支气管炎+喘息 • 反复发作的倾向
-
19
喘息性支气管炎
• 病毒、细菌、支原体等微生物造成，
将之纳入哮喘管理
• 儿童喘息性支气管炎与哮喘为同一疾病，只是临床表
现有所不同
• 当3岁以后，发作3次以上，考虑哮喘，按照哮喘管理
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26
阻塞性毛细支气管炎(BO)
• 儿童BO通常继发于下呼吸道病毒感染 • 1%急性病毒性毛细支气管炎发展为BO • 常见的病原包括
腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒及 麻疹病毒；支原体；B族链球菌

1.84% 0.96%
1.30% 0.93%
1.51%
3.01% 1.97% 1.09%
东北
华北
西北
90年患病率
西南
中南
华东
00年患病率
10年患病率
全国
• WHO估计,全球由于哮喘导致的费用约占全球总
疾病负担的1%。比结核病和艾滋病的总数还高。
• 预测到2025年还将会出现1亿例新病例.
内容
小结
婴幼儿期尤其2-6月最常见疾病 病毒是最主要病原，尤其是RSV 诊断相对容易，但应注意评估病情危重程度及高危
因素 此病有一定自愈性，尽量少的干预（危重症除外） 34％～50％患儿可发展至哮喘，应注意随诊
支气管哮喘
全球儿童哮喘患病率在近40年间显著上升
美国儿童哮喘发病率自1980 年的3.6%上升至2003年的 5.8%
可逆性气流受限
气道高反应性
气道慢性炎症性疾病 炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共
同参与
支气管哮喘的发生、发展
70％-80％的儿童哮喘发生于5岁以前 约20%的患者有家族史 特应质与本病发生关系密切 多数患儿有湿疹、过敏性鼻炎和食物（药物）过
敏史 诊治不及时可产生不可逆性狭窄和气道重塑 早期防治是关键
1岁以下占80% 发病率男女相似，男婴重症病例较多 喘憋、三凹征和喘鸣为其主要临床特点
病原学
• 常见病原为病毒
呼吸道合胞病毒（RSV）最常见 鼻病毒（HRV） 人偏肺病毒（ hMPV ） 流感病毒（IFA） 副流感病毒(PIV-3）
引起喘息的最常见病毒---RSV
RSV为RNA病毒（副黏科），占所用病原50％以上； 全世界都有流行，有季节性、地域性，我国南方夏

0-2岁儿童哮喘的治疗
• 在过去的6个月内有3次以上的可逆性支气管阻塞发作 可考虑哮喘
• 首选间歇性使用ß2激动剂（吸入、雾化或口服） • 口服激素（如1-2mg/kg强的松）3-5天—急性频发气道
阻塞时
Bacharier LB,et al. Allergy,2008;63(1):5-34
0-2岁儿童哮喘的治疗
闭塞性毛细支气管炎的治疗
• 通常是困难且不成功 • 无世界公认的治疗准则 • 早期干预可能阻断进程？
– 持续应用皮质激素口服或吸入 – 支气管扩张药 – 大环内酯类口服 – 白三烯受体拮抗剂 – 其它
Moonnumakal SP, et al. Curr Opin Pediatr, 2008;20(3): 272. 中华儿科杂志，2008;46(10): 745
谢谢！
• LTRA每日控制用药--病毒性喘息 • 雾化或吸入（MDI+spacer)激素每日控制用
药—持续哮喘，尤其是严重常需口服激素 • 特应性体质患儿ICS可作为一线用药
Bacharier LB,et al. Allergy,2008;63(1):5-34
RSV毛支的标准化治疗
• 无特异治疗 • 氧疗 • 液体治疗
2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长。
3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
婴幼儿哮喘诊断困难
• BHR测定、肺功能或炎症指标意义不大 • 大多取决于临床判断与评价: 短效2受体激动剂
+ICS治疗试验（用药显著改善，停药恶化） • 年龄越小，非哮喘可能性越大。
• 每日控制药物治疗（ICS、LTRA） – 预防与减轻发作？

伴存问题
鼻炎 鼻窦炎 胃食道反流
ECP预测毛细支气管炎后喘息
S-ECP 94例,随访期16周
ECP 16mg/L <16mg/L
8mg/L
* P<0、01 ** P<0、001
例数
n
%
14/94 15
80/94 85
25/94 27
反复喘息率 (%) 86* 43 76*
因喘息住院率 (%) 64** 19 48*
肺的“发育” 过敏性哮喘
过敏状态(IgE)
Silverman M. et al: wheezing disorders in infaney 1992
婴幼儿喘息和哮喘
▪ 1/3儿童3岁前有喘息,其中 40% 喘息持续超过3 岁,部分估计发展为哮喘
▪ 暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低 ▪ 暂时性早期喘息常与病毒(如RSV)感染,母亲吸烟
RSV感染的流行病学
RSV
100
在
80 68、0%
儿
童
60
中
的
40
感
染 率
20
0 0-12
26
97、1%
100、0%
13-24
年龄 (月)
25-36
Glezen WP et al、 Am J Dis Child 1998
RSV-毛细支气管炎
病理学改变的机理包括:
★病毒直截了当引起的呼吸道黏膜上皮损 伤
RSV-毛细支气管炎
▪ 呼吸道合胞病毒(RSV)感染是婴幼儿期 下呼吸道感染的最主要病原体
▪ RSV感染的病理学改变主要在小气道, ▪ 气道上皮组织有淋巴细胞及巨噬细胞浸润, ▪ 可激发支气管高反应,时间长达数月~数年 ▪ 细支气管炎呈反复发作性,伴喘息或哮喘

• 2.1.2 胆碱能受体拮抗剂
• 胆碱能受体拮抗剂通过阻断胆碱能M受体，松弛气道平 滑肌，舒张支气管，抑制气道腺体的黏液分泌。抗胆碱 能药物的支气管舒张作用弱于β2受体激动剂，对中央气 道的作用强于对周围气道的作用。常见药物包括短效胆 碱能受体拮抗剂(SAMA)和长效胆碱能受体拮抗剂 (LAMA)。
• 计划每2年对指南进行修订和更新
1 儿童喘息性疾病概述
• 儿童喘息临床表现为呼吸过程中发出的持续、粗糙、高 调的声音，是由气体通过狭窄气道形成湍流产生。引起 儿童喘息的原因包括哮喘、呼吸系统感染性疾病、气管 及支气管发育异常和异物、呼吸系统一些少见疾病，也 包括呼吸系统外疾病，如心血管疾病，特别是血管环畸 形和胃肠道疾病等。本指南主要涵盖儿童气道炎症相关 喘息性疾病，主要包括哮喘、毛细支气管炎、喘息性支 气管炎、肺炎支原体肺炎(MPP)、闭塞性毛细支气管炎 (BO)等，其中哮喘和毛细支气管炎最为常见。
• 由于以上儿童呼吸系统解剖生理的特点，在疾病状态下， 气道黏膜肿胀、气道平滑肌收缩、分泌物增加等，容易 发生气道堵塞，但因其咳嗽反射弱、黏液纤毛清除功能 低，难以有效清除病原体和分泌物，受体介导的支气管 舒张作用可能也相对弱，同时，儿童各项呼吸肺功能储 备低，容易导致呼吸功能不全等。
1.2 儿童喘息性疾病的发病机制
• 在气道炎症相关喘息性疾病的患儿中，婴幼儿的第一次 喘息，往往以毛细支气管炎或喘息性支气管炎起病，其 中50%～70%的患儿可发生反复喘息，进而发展成为哮 喘。病毒感染是引起早期喘息的重要原因，而在哮喘患 儿中，病毒感染往往是引起哮喘严重发作的诱因之一。
• 气道炎症相关喘息性疾病的发病机制主要包括气道炎症、
• 异丙托溴铵为短效非选择性M受体拮抗剂，起效时间较 SABA慢，吸入后15～30 min起效，支气管舒张效应达 峰时间(Tmax)为1.0～1.5 h，维持时间4～6 h。常规剂 量：体质量≤20 kg，每次250 μg；体质量>20 kg，每次 500 μg。一般不单一使用SAMA治疗儿童急性喘息，多 与SABA联合雾化吸入，常用于中重度急性喘息发作时 的治疗。

3.迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往 往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的 哮喘病理特征。
特应征---湿疹、变应性鼻炎、结膜炎和食物过敏
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3
哮喘预测指数API
主要危险因素 1.父母有哮喘病史 2.经医生诊断为特应性皮炎 3.有吸入变应原致敏的依据
次要危险因素 1.有食物变应原致敏的依据 2.与感冒无关的喘息 3.外周血嗜酸性粒细胞≥4%
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25
实验室检查－肺功能
• 用来诊断小气道疾病的方法
• 世界心肺移植协会1993年提议、2002年修订BO 临
床分级，被广泛用于描述BO
• 可用于BO疗效的观察
• 建议用所测值占预计值的百分数来表示
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26
实验室检查－肺功能（续）
潮气流速容量环（TBFV）特点
流 速
异物吸入胃食管返流ger药物肿瘤特发性狭窄性为主24症状咳嗽喘息气促呼吸困难运动不耐受反复呼吸道感染短暂的症状改善期后加重持续体征世界心肺移植协会1993年提议2002年修订bo临床分级被广泛用于描述bo27正常婴儿tbfv环bo婴儿tbfv环升枝陡高峰前移峰值较高降枝凹陷潮气流速容量环tbfv特点vpf25pfptefvivikgvetirrpfve容量随病情进展出现斑片状肺泡浸润影呈毛玻璃样边缘不清hrct征象马赛克灌注征支气管扩张支气管壁增厚气体捕捉征呼气相ct
2
我国2008修订《儿童支气管哮喘诊断和防治 指南》婴幼儿喘息主要3种临床表型：
1.早期一过性喘息：多见于早产儿和父母吸烟者，喘息 主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，随着年龄的增 长，肺的发育也逐渐成熟，大多患儿在生后3岁之内喘息逐 渐消失。

3岁之前的喘息患儿过去1年内喘息≥4次,如果存在1个主要或2个次要危险因素提示预测指数阳性 主要危险因素： 父母有哮喘病史 经医生诊断的湿疹
次要危险因素： 外周血嗜酸粒细胞≥4% 与感染无关的喘息 医生诊断的变应性鼻炎
Guilbert TW,Morgan WJ,Zeiger RS,et al.Atopic characteristics of childhood with recurrent wheezing at high risk for the development of childhood asthma[J].J Allergy Clin Immunol,2004,114(6):1282
其他的哮喘预测指数 哮喘和螨过敏预防的队列研究（PLAMA） （荷兰 2009） 独立性儿童哮喘预测的危险因素： 男童、过期产、父母教育水平、喘息频度、非感冒性喘息、吸入药物、呼吸道感染、湿疹
Caudri D,Wijga A,Schipper CM,et al.Predicting the long-term prognosis of children with symptoms suggestive of asthma at preschool age[J].J Allergy Clin Immunol,2009,124(5):903
修订版哮喘的预测指数（mAPI）
3岁之前的喘息患儿过去1年内喘息≥4次,如果存在1个主要或2个次要危险因素提示预测指数阳性 主要危险因素： 父母有哮喘病史 经医生诊断的湿疹 吸入性过敏原致敏
次要危险因素： 外周血嗜酸粒细胞≥4% 与感染无关的喘息 食物型过敏原致敏
API可预测3岁内喘息儿发展为哮喘的风险
从MIST试验获得的经验
对于喘鸣频发且过去1年中发作加重的API阳性的 学龄前患儿 尽管进行ICS治疗，但疾病负担仍然巨大 在呼吸道疾病早期（Pre-empt) 开始间歇高剂量布地奈德治疗，并持续7天，可能是每日低剂量布地奈德疗法的一种替代治疗方案，因为： 结果相似 用药频率较低 ICS用药剂量较低

婴幼儿喘息和哮喘的早期治疗
田玉珍
目录
1 婴幼儿喘息流行病学 2 婴幼儿喘息的常见病因和诊断 3 婴幼儿喘息的分类 4 婴幼儿喘息治疗
婴幼儿喘息发病率高
喘息在婴幼儿中是 相当常见的，大约 25-30﹪的婴儿发 生过至少一次喘息， 而到三岁之前，发 生过喘息的比例则 大约为40﹪.
婴幼儿喘息的常见病因
王*
9个月
男
三天前“感冒”、发热；二天来咳嗽伴气喘。 体温38度，鼻分泌物白粘液量多，咳嗽呈阵发性， 咳后喘，以夜间明显。
既往有感冒、咳嗽、未喘过。家庭无吸烟者， 其母有AR咽拭 ：RSV(+)(抗原）血RSV Igm(+)、IgG(-)
查体重12kg、 精神好、笑伴咳嗽、双肺满 布喘音、心脏正常。湿疹、环秃。
支气管镜
婴幼儿喘息的诊断需综合判断
结合病史、体格检查和 实验室检查进行综合判断
•喘息出现的年龄 •喘息症状的特点和季节性 •喘息症状与喂养是否相关
•是否伴有咳嗽，喘息 症状是否突然出现
•是否与体位有关 •是否伴有复杂的呼吸
系统疾病
婴幼儿喘息的分类（GINA2007）
第一类
第二类
第三类
婴幼儿暂时性喘息：
32% 2.34
1.60
0
Montelukast 4 mg (n=265)
Placebo (n=257)
顺尔宁显著减少感冒季节的发作（PREVIA）
顺尔宁 4 mg
对照组
15 冬
春
夏
秋
病人发作次 10
数(%)
5
0
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
月份(北半球)

临床表现:
呼吸困难，咳嗽，呼吸短促，连续高调喘 鸣等暗示支气管受限表现
喘息不是疾病，它是一 种症状表现
常见病因: 毛细支气管炎和哮喘
一些少见的其他疾病（如先天解剖畸形、 异物吸入、囊胞性纤维症及心脏疾病、免
疫或胃肠疾病）所引起的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ能性应被排 除，尤其是表现不典型或治疗无反应时
备注: 特布他林的应用仅限于支气管痉挛引起的喘息
注： FEF25–75 forced expiratory flow between 25 and 75% of the FVC; V˙ maxFRC maximal expired flow at functional residual capacity 为了研究学龄前儿童喘息对青春期的呼吸功能和症状延续的影响，入组1246例儿童，其中826例有3岁以前患喘息性下呼吸道病及6岁时 喘息的病史，按学龄前喘息表型分为4组进行随访，观察呼吸功能和症状延续的改变。 Morgan.WJ. Am J Respir Crit Care Med. Nov 15, 2005; 172(10): 1253–1258
哮喘包括以下症状2： • 反复性气道阻塞症状 • 支气管高反应 • 潜在的炎症反应 • 学龄前喘息患儿的炎症反应证据不强
1. Tenero L ,et al. Early Hum Dev. 2013;89 Suppl 3:S13-7 2. GINA.2014
早期一过性喘息患儿6岁后不再喘息
对学龄前儿童喘息的随访研究
学龄前儿童喘息治疗策略
Atalas: 372127.022
仅供医药专业人士参考，本资产中的喘息特指支气管痉挛所致的喘息
提纲内容
• 学龄前喘息诊断思路 – 概述及定义 – 学龄前喘息分型 – 学龄前喘息的评价