正常射血分数心力衰竭HFPEF诊断和治疗进展56页PPT

第二步：心超检查：
LVEF >45%,LVEDVI <97ml/m2
.
22
第三步：查找舒张功能不全的依据：
组织多普勒结合血流多普勒检查；
检测血BNP或NT-proBNP； 必要时可行有创检查血动学参数，包括
mPCWP >12mmHg；或LVEDVI >16mmHg；或r 值 >48ms；或λ值 >0.27
LAD >47mm 作为 LAVI的替代指标
.
17
左室室壁重量指数 （LVWMI）：当上述标 准异常时，LVWMI > 122 g/m2 (F)、 >149g/m2 (M)，可佐证
.
18
脑钠肽：当LVEF >45%，NT-proBNP ≤120pg/ml或BNP≤100pg/ml,可以排除；诊 断分界值：NT-proBNP>220pg/ml,或 BNP>200pg/ml。但需结合其他无创指标 诊断。
指南多为HFREF患者资料！
——中华心血管杂志，2007；（12）：1076~95
.
20
流行病学 临床表现 如何定义正常或轻度收缩功能异常 评估舒张功能的指标
HFPEF的诊断
治疗
.
21
诊断流程——三步法
（参照2007ESC超声分会标准）
第一步：明确有HF症状和体征，排除 心瓣膜病和心包病，以及其他非心脏 病引起；
左室舒张期僵硬度：指单位容积变化引起 压力的变化（dp/dv）。如果变化越大说明 硬度越大。以左室松弛时间常数r >48ms ； 或
舒张期左室硬度指数（λ） >0.27
.
12
2009ACC/AHA心衰指南指出

NT proBNP > 220 pg/ml or
BNP > 200 pg/ml
HFNEF
超声血流多普勒 :
. E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤
组织多普勒 E / E’ > 8
20
内容概要
左室射血分数正常的心衰定义 流行病学 病理生理机制 诊断方法 治疗与预后 总结
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HFNEF的诊断 （2007年ESC)
• 有慢性心衰的症状或体征。
• 正常或轻微异常的左室射血功能。
• 有左室舒张功能不全即左室充盈压增高的 证据。
15
诊断
• 在2007年ESC的指南中，第一次将组织 多普勒（TDI）及利钠肽的指标纳入诊断 标准，如：
• 左室舒张末容积指数（LVEDVI）、左 室舒张末压（LVEDP）、早期经二尖瓣血 流与早期二尖瓣环运动速度 （E/E‘ ）、 NT-proBNP等。
40 1 yr =
HR 0.69
95%
30
CI 0.471.01
P=0.055
20
Overall: HR 0.92 95% CI 0.70-1.21 P=0.545
Placebo
Perindopril
1 yr = 40 HR 0.63
95% CI 0.41-0.97 30 P=0.033
20
Overall: HR 0.859 95% CI 0.614-1.202 P=0.375
Placebo
10
0
Pt. at risk 0
1
Perindopril 424
374
Placebo 426
356
Perindopril 10

46
71
HFNEF的比例
59 39
71
75
50
>40
>25
55-95
75
–
60
68
65
Petrie M, McMurray J. Lancet.
2001;358:423-434.
流行病学：HFNEF发生率有增高趋势
心衰人群
心衰住院人群
Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-
• 随机:
安慰剂
n=426
培哚普利 2mg
n=424
平均随访 2.2年
主要研究终点:全因死亡或心力衰竭住院
Cleland JG. Eur Heart J. 2006;27:2338
PEP-CHF:
Effect of perindopril in HF-PEF
patients
Death and HF hospitalization
内容概要
左室射血分数正常的心衰定义 流行病学 病理生理机制 诊断方法 治疗与预后 总结
内容概要
左室射血分数正常的心衰定义 流行病学 病理生理机制 诊断方法 治疗与预后 总结
左室射血分数正常的心衰定义
舒张功能不全性心衰 (DHF) • 左室射血分数正常的心
衰（HFNEF）：是指心脏
•
左心房扩大
•
容量负荷过度
•
肺动脉高压样
收缩性心衰
正常
HFNEF
Aurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005
内容概要
左室射血分数正常的心衰定义 流行病学 病理生理机制 诊断方法 治疗与预后 总结

长期的心脏疾病或不良生活习惯可能导致 心肌损害，进而影响心脏的收缩和舒张功 能。
心力衰竭时，神经内分泌系统被激活，导 致循环中的儿茶酚胺、醛固酮等激素水平 升高，加重心脏负担。
液体潴留
心室重塑
心力衰竭时，体液潴留可能导致肺循环和 体循环淤血，进一步加重心脏负担。
长期的心力衰竭可能导致心室重塑，使心 脏的结构和功能发生改变，影响心脏的收 缩和舒张功能。
传统诊断方法
病史采集
详细询问患者的病史，包 括既往心血管疾病史、症 状表现等，以初步判断是 否存在心力衰竭的可能。
体格检查
进行全面的体格检查，观 察患者是否有水肿、肺部 啰音等心力衰竭的体征。
实验室检查
检测血液中的脑钠肽（ BNP）或氨基末端脑钠肽 前体（NT-proBNP）水平 ，以辅助诊断。
新型诊断技术
成果。
05
射血分数正常心力衰竭的护理与 康复
护理要点与注意事项
密切监测病情
定期记录患者的心率、血压、 呼吸等指标，以及观察患者是 否有呼吸困难、乏力、下肢水
肿等症状。
保证休息
指导患者合理安排休息时间， 避免过度劳累，保证充足的睡 眠。
控制饮食
限制盐和水的摄入，避免食用 高脂肪、高胆固醇的食物，保 持清淡饮食。
指导患者定期到医院复查，以便及时 发现和处理病情变化。
06
展望与未来研究方向
研究前景展望
01
人工智能与护理结合
随着人工智能技术的发展，其在护理领域的应用将更加广泛，如智能护
理机器人、远程监测等，能够提高护理效率和患者满意度。
02
个性化护理
随着医疗技术的进步和人们对健康需求的提高，个性化护理将成为未来
研究的热点，针对不同患者的需求和特点，制定护理学与医学、心理学、社会学等多学科的交叉融合将进一步加强，通

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发病机制
• 心室-动脉偶联异常 • 心血管储备功能受损 • 心肌细胞能量和骨骼肌代谢异常 • 炎症 • 肺动脉高压和对右室影响 • 肾功能不全 • 共存疾病
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诊断
• 2013年ACC_AHA心衰指南对心力衰竭的分类
19
诊断
• 2014中国心力衰竭指南
（1）主要临床表现为：
①有典型的心衰症状和体征。 ②左心射血分数（LVEF）正常或轻度下降（≥45％）且心脏（ 尤其左心室）大小正常。 ③有结构性心脏病改变（如左房增大或左室肥厚）和/或超声心 动图检查有舒张功能障碍的证据，但可排除心瓣膜疾病、心包疾病 、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。
（2）符合本病的流行病学和人口学特点：
大多为老年人，主要病因为高血压或有高血压史，多见于女性 ，部分患者伴糖尿病、心房颤动、肥胖或代谢综合征等。
（3）BNP/NT-proBNP测定值轻至中度升高，或至少在“ 灰色区域”。
20
诊断
• 1+1+1诊断模式
21
诊断
• 1+1+1诊断模式
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诊断
• 1+1+1诊断模式
• 近年概念
又称射血分数保留的心衰（HFpEF），是指心脏射血分 数(EF)正常或接近正常(>0.50 or0.45)，但有心衰症状 、体征和临床表现。
3
流行病学
4
流行病学
5
易患因素
• 老年 • 女性 • 高血压伴左心室肥厚 • 糖尿病 • 冠心病和心肌缺血 • 肥胖 • 限制性和侵润性心肌病
• PARAMOUNT研究
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂减少脑钠肽和左房容积，但包括舒 张功能的其他超声心动图相关参数并没有改善。

中的重要类型。
随着人口老龄化加剧， HFpEF患病率逐年上升 ，给社会和家庭带来专家共识，有助 于提高临床医生对该疾 病的认识和诊疗水平，
改善患者预后。
射血分数保留的心力衰竭概述
HFpEF是一种左心室射血分数正常或接近正常（≥50%），但伴有心力衰竭症状和 体征的心力衰竭类型。
伴随疾病与并发症
如肾功能不全、肺部感染等， 会增加治疗难度，影响预后。
患者年龄与生活习惯
年龄越大，预后相对较差；不 良生活习惯如吸烟、饮酒等也
会影响预后。
康复目标设定和计划制定
改善生活质量
通过康复治疗，提高患者的生活质量，减少 症状发作。
预防疾病复发
加强预防措施，降低疾病复发的风险。
提高运动耐量
逐步增加患者的运动量，提高运动耐量，增 强身体素质。
促进心理康复
关注患者的心理健康，提供心理支持和辅导 。
康复过程中注意事项提醒
规律用药
按时按量服用药物，不要随意更改剂 量或停药。
定期随访
定期到医院进行随访检查，及时了解 病情变化。
饮食调整
合理调整饮食，控制盐、糖、脂肪的 摄入量。
保持良好的生活习惯
戒烟限酒，保持充足的睡眠和适当的 运动。
06
总结与展望
ACEI/ARB类药物
可抑制交感-肾素-血管紧张素-醛固酮系统，扩张外周血管而降低血压 ，改善心室重构，降低心衰患者神经体液代偿机制的不利影响。
β受体阻滞剂
主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率 等改善心衰预后。
醛固酮受体拮抗剂
螺内酯可阻断醛固酮效应，抑制心血管重塑，改善心衰的远期预后。
血栓栓塞处理
对于高危患者，应给予抗凝治疗以预防血栓栓塞事件。对于已发生血栓栓塞的患者，应 积极进行溶栓或取栓治疗，并加强后续抗凝治疗。

血栓形成和栓塞处理流程
评估栓塞风险和出血风险，给予抗凝或溶栓治疗，必要时行手术治疗 。
电解质紊乱处理流程
根据电解质异常类型和严重程度，选择合适的纠正方案，如补钾、补 钠等。同时调整药物治疗方案，避免电解质紊乱的再次发生。
07
总结与展望
本次共识解读总结
强调综合评估
诊断标准更新
治疗策略优化
本次共识强调了对射血分数保 留的心力衰竭（HFpEF）患者 进行综合评估的重要性，包括 病史、体格检查、实验室检查 和影像学检查等方面，以全面 评估患者的病情和预后。
ABCD
针对心律失常
积极治疗原发疾病，控制心室率，恢复窦性心律 ，必要时行射频消融术或起搏器植入术。
针对电解质紊乱
定期监测电解质水平，及时调整治疗方案，保持 电解质平衡。
并发症处理流程梳理
肾功能不全处理流程
评估肾功能损害程度，调整药物治疗方案，必要时行肾脏替代治疗。
心律失常处理流程
明确心律失常类型，评估风险和预后，选择合适的治疗方案，如药物 治疗、电复律、射频消融术等。
型，其发病率逐年上升，且诊断与治疗存在挑战。
目的
02
制定中国专家共识，提高HFpEF的诊断与治疗水平，改善患者
预后。
重要意义
03
该共识的制定对于规范我国HFpEF的诊疗流程、提高诊疗质量
、推动相关领域研究具有重要意义。
适用范围及目标人群
01
适用范围
适用于各级医疗机构心血管内科、老年科、全科医学科等相关科室的医
ACEI/ARB类药物
可改善心室重构，降低心衰的死亡率 和住院率，是射血分数保留的心力衰 竭患者的首选药物。
醛固酮受体拮抗剂
可降低心衰患者的死亡率，尤其适用 于NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级患者。

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舒张功能的评价临床上有Echo、心导管术、核 素心血池显像及MR等技术，但限于不同国家和地区 医疗资源和技术水平的差异。舒张功能评价临床上 并不容易实现。目前，国内外公认的简便易行的方 法是超声心动图检查。超声心动图评价心衰舒张功 能的常用指标有二尖瓣血流频谱图中的E／A变化， 组织多普勒技术中的E／E 变化，心衰等容舒张时 间(IVRT)，E峰减速时间(EDT)，肺静脉血流频谱， 左心房内径(LAD)等。其中，公认的是E／A和E／E 变化。但即使这两项，特别是后者对仪器设备也有 较高的要求，国内外开展的单位并不多 。
15
这首先表现在心衰的临床认定上．其次表现在 LVEF测定上。对前者，我们已经越来越认识到所谓 心衰的典型症状，如气急、乏力等并不是心衰特异 的特征，其他系统的疾病如COPD、正常衰老等都可 引起；心衰典型的体征如心脏扩大、下肢浮肿等也 不一定由心衰所致。如心脏扩大的患者服用钙拮抗 药、发生甲状腺机能亢进也可表现为下肢浮肿：心 衰的辅助检查项目如心电图、胸片、甚至常规的血 清学检查等通常用于辅助诊断，而不是用于明确诊 断心衰。对后者，我们认可LVEF测定对收缩性心衰 诊断的价值，但对LVEF不低或正常的患者却不能据 此确定心衰的诊断。
含义而同等看待的。
7
有关HFNEF的患者死亡率的观察性和临床试验数据
研究
Owan et. Al. NEJM 2006 Bhatia NEJM 2006 CHARM-Preserved PEP-CHF I-preserve
死亡率
第1年29%，总体每年12% 第1年22%
总体每年5.7% 第1年4.3%
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因此．舒张性心衰的确定需要更客观的 证据不管是HFREF还是HFNEF，其共同的病理 生理机制是左心室心腔内压力升高，和该压 力牵张心肌细胞使其分泌BNP。 BNP具有利尿、 扩张血管的作用，可以产生心腔内压降低、 心衰症状减轻的代偿效果。有研究发现， BNP浓度测定可以客观反映心腔内压力的变化， 是心衰鉴别诊断的可靠指标。

舒张性心力衰竭的发生率、死亡率和发病率
Zile MR. Circulation 2002, 105:1387
4102 例住院的心衰患者 48% 的患者左室射血分数> 40%
患者特征
P<0.0001
死亡率
100
p=0.003
P<0.0001 92
20
90
18
80
71 72
70
P<0.0001
79 69
•Kessler KM. Heart failure with normal systolic function: update of prevalence, differential diagnosis, prognosis, and therapy. Arch Intern Med 1988;148:2109-11.
收缩性心力衰竭〔 Systolic Heart Failure〕 左室射血分数减低的心力衰竭 HF with reduced ejection fraction〔HFREF〕
舒张性心力衰竭〔Diastolic Heart Failure〕 收缩功能保存〔保存〕的心力衰竭 HF with
preserved systolic function〔HFPSF〕 左室射血分数保存〔保存〕的心力衰竭 HF
左室射血分数正常的心力 衰竭幻灯片
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心力衰竭病理生理机制的研究历程：
1669年Lower提出，1913 年Mackenzie完善前向性 心衰
1832年Hope提出， 1896年Starling完善后
中国慢性心力衰竭诊治指南 (2007年)

2．组织多普勒评估左心室舒张功能
E /E’大于15提示左心室充盈压升高，小 于8提示充盈压降低或正常。E/E’与左心室 充盈压密切相关
E/E’＞15对左心室舒张功能不全有诊断价 值，＜8有排除价值。E/E’在8--15之间时 不能肯定舒张功能不全，需要补充和结合其 它无创指标来明确诊断。
正常或轻度异常的左心 室收缩功能
LVEF＞45%定义为左心室收缩功能正常 或轻度异常
左心室舒张依赖于心室收缩末期负荷和容积
在确定正常或轻度异常左心室功能时还需补 充测量左心室容积，左心室舒张末期容积指 数(LVEDVI)和左心室收缩末期容积指数 分别不能超过97ml/m2和49ml/m2
评估舒张功能的指标
气短往往是HFNEF最早出现的症状
值得注意的是，肥胖患者或老年人出现气短很难断 定与心力衰竭有关，麻烦的是这部分患者恰恰在 HFNEF中占了很大比例
此时如果能获得运动能力下降的客观证据有助于鉴 别，如测量峰值运动氧耗量（＜25mL/kg/min 为VO2max减少，＜14 mL/kg/min为 VO2max降低）或6分钟步行试验（＜300米为 明显受限）。
两个综合征是指心力衰竭不是单一综合征而是两个综合征，一种 LVEF降低，另一种LVEF正常但存在特殊机制引起舒张功能不全。 支持证据包括：（1）收缩性心力衰竭表现为离心性左心室肥厚 （左心室室壁重量/容积比值低），舒张性心力衰竭为向心性左心 室肥厚（左心室室壁重量/容积比值高）；（2）舒张性心力衰竭 心肌细胞肥大伴肌丝密度高，收缩性心力衰竭肌丝密度低；（3） 舒张性心力衰竭离体心肌细胞静息张力更高，并导致在体心肌僵 硬度更大；（4）收缩性和舒张性心力衰竭心肌细胞骨架蛋白的肌 联蛋白呈现不同的构型变化，收缩性心力衰竭向顺应性更好的方 向表达，而舒张性心力衰竭与之相反；（5）基质金属蛋白酶及其 组织抑制物的表达形式不同，舒张性心力衰竭基质金属蛋白酶下 调，抑制物上调，基质降解减少，收缩性心力衰竭与之相反；（6） 舒张性心力衰竭患者对传统治疗收缩性心力衰竭有效的药物无反 应，这些都提示两者有不同的病理生理机制。