有关左心室射血分数正常的心力衰竭

心力衰竭(HF)仍然是造成死亡率、住院和生命质量降低的主要因素。

作为心血管病发展至最严重阶段时的主要临床综合征，HF已经引起了科学研究人士和临床工作者们的高度重视。

近年来，射血分数中间值心脏衰竭也逐渐成为了HF领域的科研热门话题，既往对HFpEF这一群体的历史资料更甚少。

随着HFpEF这一技术的单独出现，相应的临床应用也将伴随发生，新技术、新药物也不断出现。

本文针对HFpEF的临床特征及治疗等方面的进展进行综述。

HF是新世纪的心血管流行病之一，且病因种类繁多，管理复杂。

HFpEF是一个相对较新的概念，用来描述射血分数(EF)40%-49%的HF患者。

而射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)亚型主要发病人群为老年女性人群，此类人群往往会合并多种基础性疾病，且HRpEF患者死亡率低于射血分数降低心力衰竭，但前者的确诊率低于后者，和目前对左室射血分数关注度过高，从而对心脏本身结构的改变有所忽略。

HFpEF的诊断：HFpEF的诊断难度较高，患者的左心室射血分数正常，期心力衰竭相关症状和临床体征的表现并无特异性。

故对于该类疾病的诊断，其疾病症状和其他疾病的区别点较少。

慢性HFpEF的诊断对存在共同症状、无体液容量负荷过重的老年患者来说，诊断难度相对较高。

我国心力衰竭指南中表示：①具备明显的心力衰竭的症状以及体征；②左室射血分数正常，或者存在轻度的降低；③合并结构性心脏病，比如：左室舒张功能异常以及肥厚等；④通过超声心电图检查后，发现患者并无心脏瓣膜性疾病。

HFpEF的辅助检查：舒张功能异常成像技术属于超声心动图，该方法单一参数准确性较低、缺乏重复性，需要联合应用多普勒超声参数进行评估。

二尖瓣环舒张早期峰值速度可以评估心肌松弛功能。

左房容积会受到多种因素的影响，比如：身高、体重、性别以及年龄，左房的大小主要和体型有关。

但左房容积指数和体型并无相关性。

根据相关研究资料可发现：若不考虑房颤以及心脏瓣膜等相关性疾病的影响，临床中一般会评估左心房容积指数是否超过34ml/m2对HFpEF进行评估，进而对此类患者的左室舒张功能异常的程度进行判断。

左室射血分数正常的心力衰竭:日益突出的问题近年来，研究发现,约45%以上的慢性心力衰竭患者左室射血分数相对正常，称之为收缩功能尚存或舒性心力衰竭（diastolic heart failure ，DHF)。

由于缺乏有效的早期诊断方法以及经循证医学证实的治疗手段，此类心衰成为日益突出的问题，为各国心脏病学者所重视，是目前心血管领域的研究热点之一。

2007年，欧洲心脏学会（ESC）将这类心衰改称为左室射血分数正常的心力衰竭（Heart failure with normal LVEF，HFNEF），并发表了有关该疾病的专家共识。

一，HFNEF＝DHF？临床流行病学研究显示: HFNEF常见于老年患者, 以女性多见。

与收缩性心力衰竭（SHF）相似, HFNEF的发病率和死亡率相当高(1年死亡率>20%),且患病率在不断攀升。

其常见的基础疾病为高血压、糖尿病和/ 或冠心病。

这些疾病常常伴有心肌肥厚、缺血，间质纤维化,并进而导致心室舒时间延长, 心肌僵硬度增加。

因此，通常认为舒功能异常是其中的主要原因, 并常常将左室射血分数正常的心衰称之为DHF。

事实上，由于心肌的收缩功能和舒功能本身互为影响和依存，很难发现单纯的舒性心功能不全。

即使是肥厚性心肌病，曾被认为是单纯的舒性心功能障碍的典型，但经影像学检查发现，尽管射血分数在正常围，也存在着亚临床型的收缩功能异常。

现有的研究也证实，DHF时收缩功能并非完全正常，而是收缩和舒功能均有异常。

因此，DHF的提法值得商榷，目前的趋势是将心力衰竭分为左室射血分数下降的心力衰竭（Heart failure with reduced LVEF，HFREF)和左室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）两大类。

对于不伴LVEF 降低的心衰,建议在临床诊断及研究中称之为HFNEF或左室射血功能尚存的心衰,而不称为DHF。

当然，左室射血分数何谓正常，尚无统一标准，一般以≥40%-50%为正常。

·4049··述评·射血分数改善型心力衰竭的临床特点及综合管理王宇成，陈治伟，陈瑞珍*【摘要】　左心室射血分数（LVEF）常作为指南对心力衰竭分类的依据。

随着心力衰竭诊疗技术的进展，更多心力衰竭患者出现LVEF 的改善。

2021年多国心力衰竭学会联合报告，对射血分数改善型心力衰竭（HFimpEF）作了统一名称和定义，但目前仍缺乏权威指南讨论HFimpEF 的诊疗。

故本文将根据现有的研究证据，对HFimpEF 的研究进展进行综述，以期讨论HFimpEF 的临床特点、诊断与治疗。

【关键词】　心力衰竭；左心室射血分数；射血分数改善型心力衰竭；疾病特征；综述【中图分类号】　R 541.6　【文献标识码】　A　DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.108王宇成，陈治伟，陈瑞珍.射血分数改善型心力衰竭的临床特点及综合管理［J］.中国全科医学，2021，24（32）：4049-4054. ［］WANG Y C，CHEN Z W，CHEN R Z. Clinical characteristics and comprehensive management of heart failure with improved ejection fraction［J］. Chinese General Practice，2021，24（32）：4049-4054.Clinical Characteristics and Comprehensive Management of Heart Failure with Improved Ejection Fraction WANG Yucheng ，CHEN Zhiwei ，CHEN Ruizhen *Zhongshan Hospital ，Fudan University/Shanghai Institute of Cardiovascular Disease ，Shanghai 200032，China*Corresponding author ：CHEN Ruizhen ，Chief physician ，Professor ，Doctoral supervisor ；E-mail ：【Abstract 】　Left ventricular ejection fraction （LVEF） is often used as a guideline for classification of heart failure（HF）. With the advancement of heart failure diagnosis and treatment technology，more heart failure patients have experienced improvement in LVEF. The 2021 report of multi-national heart failure societies denominates and defines heart failure with improved ejection fraction（HFimpEF），but there is still a lack of authoritative guidelines to discuss the diagnosis and treatment of HFimpEF. Therefore，this article will review the research progress of HFimpEF based on the existing research evidence，in order to discuss the clinical characteristics，diagnosis，and treatment of HFimpEF.【Key words 】　Heart failure；Left ventricular ejection fractions；Heart failure with improved ejection fraction；Disease attributes；Review而2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA ）和2017年日本循环学会/日本心力衰竭学会（JCS/JHFS ）在前述三类的基础上增加了HFpEF improved 的类型，但是并未明确LVEF 基线水平及提高的程度［4-5］。

射血分数名词解释射血分数（ejection fraction，EF）是一个心脏生理学术语，指每搏输出量占心室舒张末期容积的百分比。

射血分数可以反映心肌的收缩能力和心脏的泵血功能，是评估心力衰竭和其他心脏疾病的重要指标之一。

射血分数可以分为左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和右心室射血分数（right ventricular ejection fraction，RVEF），其中左心室射血分数更常用，因为左心室负责向全身循环输送氧合血液。

正常成人的左心室射血分数一般在50%~70%之间，低于50%则提示左心室收缩功能减退，低于40%则提示严重的心力衰竭。

射血分数可以通过多种方法测量，如超声心动图、核素显像、磁共振成像等。

一、射血分数的计算公式和正常值1.1 射血分数的计算公式射血分数是指每搏输出量占心室舒张末期容积的百分比，可以用以下公式表示：EF=SVEDV×100%其中，EF为射血分数，SV为每搏输出量，EDV为心室舒张末期容积。

每搏输出量是指每次心室收缩时从心室流出的血液量，可以用以下公式表示：SV=EDV−ESV其中，ESV为心室收缩末期容积。

因此，射血分数也可以用以下公式表示：EF=EDV−ESVEDV×100%1.2 射血分数的正常值射血分数的正常值与测量方法、年龄、性别、身体状况等因素有关，不同来源可能有不同的标准。

一般来说，正常成人的左心室射血分数在50%~70%之间，右心室射血分数在40%~60%之间。

左心室射血分数可以根据以下范围划分为不同等级：左心室射血分数等级收缩功能> 55%正常正常40%~54%轻度降低轻度减退30%~39%中度降低中度减退< 30%严重降低严重减退二、射血分数的生理意义和影响因素2.1 射血分数的生理意义射血分数是反映心肌的收缩能力和心脏的泵血功能的一个重要指标，它与心脏的前负荷、后负荷、收缩力等因素有关。

射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识一、前言此前此类心衰定义为舒张性心力衰竭。

2005年改为左心室射血分数正常（HFNEF）或左心室射血分数尚保留的心力衰竭（HFPEF）。

名称的改变与心力衰竭是一个综合征还是两个综合征的观点及争论有关。

一个综合征即：舒张功能不全不是孤立存在的，而是从舒张功能正常→受损→收缩功能不全的连续过程，即由HFNEF逐渐演变成射血分数降低的心力衰竭（HFREF）。

两个综合征是指心力衰竭不是单一综合征而是两个综合征，一种LVEF降低，另一种LVEF正常但存在特殊机制引起舒张功能不全。

两种观点均有支持论据。

基于上述仍未结束的争议，结合最新欧美指南和共识，本共识采用HFNEF和HFREF取代舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭。

二、流行病学2004年国内研究发现HFNEF占全部心力衰竭住院病例的34.1%。

与HFREF相比，HFNEF患者年纪更大，女性和肥胖患者更多，高血压病和心房颤动更常见，合并冠心病相对偏少。

单纯HFNEF和HFREF患者的发病率、住院率以及医疗费用相似，但报道的死亡率差别较大。

在过去20年中，HFREF 的生存率得到明显改善，而HFNEF却驻足不前。

三、临床表现充血性心力衰竭的症状或体征包括劳累性呼吸困难、疲劳、肺部啰音、肺水肿，踝部水肿和肝大。

肺淤血、气短往往是HFNEF最早出现的症状，肌肉疲劳是HFREF的首发症状。

疲劳和气短在诊断心力衰竭的特异性和阳性预测值很低，均不足20%。

急性肺水肿、夜间陈发性呼吸困难和奔马律虽然特异性更好，但是它们在HFNEF中发生率却低于HFREF。

值得注意的是，肥胖患者或老年人出现气短很难判定与心力衰竭有关，麻烦的是这部分患者恰恰在HFNEF中占了很大比例。

此时如果能获得运动能力下降的客观证据有助于鉴别，如测量峰值运动氧耗量或6分钟步行试验（＜300米为明显受限）。

四、正常或轻度异常的左心室收缩功能本共识继续沿用2007年我国慢性心力衰竭诊治指南的标准，将LVEF＞45%定义为左心室收缩功能正常或轻度异常。

ef值管理目标
EF值，即射血分数，是指心室每次搏动输出的血量占心室舒张末期容积量的百分比。

它是评估心脏功能的重要指标之一，尤其对于心力衰竭的诊断和治疗具有重要的意义。

在正常情况下，人体安静时的射血分数约为55%-65%。

而心衰可以分为EF 值保留的心衰与EF低下的心衰（收缩性心衰)。

临床上，左室射血分数正常心衰（HFNEF）在心衰中所占比例为40%-70%，通常指舒张性心衰，是由于间质胶原沉积增加，和细胞蛋白重塑所致的心肌舒张缓慢和僵硬所导致的舒张功能不全所引起。

因此，对于心衰患者，需要密切监测EF值的变化，以评估心脏功能和治疗效果。

治疗心衰的目标是提高EF值，改善心脏的收缩和舒张功能，缓解临床症状，提高患者的生活质量。

同时，还需要注意控制其他危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常等，以降低心衰的发病率和死亡率。

以上内容仅供参考，如果需要了解更多关于EF值的信息，建议咨询专业医生。

左室射血分数正常的心力衰竭近年来，对心力衰竭深入研究后发现，大量心衰患者仍能保持相对正常的左室射血分数(LVEF)，既往称此类心衰为收缩功能尚存或舒张性心衰。

2007年，欧洲心脏学会(ESC)心衰和心脏超声组将这类心衰改称为左室射血分数正常的心力衰竭(HFNEF)，并在《欧洲心脏杂志》（Eur Heart J 2007，28(20)：2539）上发表了有关该疾病诊断的专家共识。

目前，大部分医师对HFNEF的认知远不及对收缩功能不全性(射血分数降低)心衰的认知深入。

在HFNEF的发病机制乃至诊疗过程中仍存在诸多悬而未决的问题，有待探索。

1. HFNEF概念HFNEF常指舒张性心衰(DHF)，由左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起。

然而，HFNEF 不完全等同于DHF，它同样可见于收缩性心衰(SHF)。

HFNEF患者虽然保留了左室整体收缩功能，但仍存在心肌组织多普勒速度降低，这种降低表明收缩功能有一定程度受损。

在缺乏精确区分左室舒张与收缩功能不全的情况下，对于不伴LVEF降低的心衰，建议在临床诊断及临床研究中均称之为HFNEF 或左室射血功能尚存的心衰，而不称为DHF。

2. HFNEF诊断：专家共识半数以上心衰患者的LVEF≥50%，表现为HFNEF，且多为老年、女性和高血压患者。

HFNEF与SHF相似，发病率和死亡率相当高(1年死亡率>20%)，且患病率在不断攀升。

HFNEF的诊断较为复杂，2007年ESC专家共识更新了该疾病的诊断标准(图1)。

核心是需满足3个条件：①心衰的症状或体征：仅表现为呼吸困难也可作为HFNEF的临床证据。

②正常或轻度异常的左室收缩功能：LVEF>50%，左室舒张末容积指数(LVEDVI)<97 ml/m2。

③左室舒张功能不全的证据：包括有创评价左室舒张功能不全的指标，如左室舒张末压(LVEDP)或平均肺毛细血管楔压(mPCW)等。

还包括一系列无创评价指标及房颤。

《射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识》解读作者：霍勇北京大学第一医院心内科2010-9-17 17:26:452001年5月，我国第三届全国心力衰竭会议曾提出舒张性心力衰竭（心衰）的诊断标准，2 007年公布的我国《慢性心衰诊断与治疗指南》也对舒张性心衰进行了阐述，但由于对心衰机制研究不充分，难以便捷准确地评估心室舒张功能，舒张性心衰的诊断标准始终不统一。

2007年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新的专家共识，规范了舒张性心衰的诊治。

在此背景下，2010年8月20日，《射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识》正式公布。

名称之争目前仍无定论2005年，ESC、美国心脏病学院和美国心脏学会（ACC/AHA）的指南均放弃了舒张性心衰的提法，改为左心室射血分数正常（HFNEF）或左心室射血分数尚保留的心衰（HFPEF）。

名称的改变与心衰是一个综合征，还是两个综合征的观点和争论有关。

一个综合征是指舒张功能不全不是孤立存在的，而是从舒张功能正常发展成受损，进一步发展至收缩功能不全的连续过程，即由HFNEF逐渐演变成射血分数降低的心衰（HFREF）。

所谓两个综合征则是指心衰不是单一综合征而是两个，一种是LVEF降低，另一种是LVEF 正常但存在特殊机制引起舒张功能不全。

本共识采用HFNEF和HFREF取代舒张性心衰和收缩性心衰。

但这不表明有关心衰是一个综合征还是两个综合征的争论已经结束。

流行病学现状不容乐观国外资料显示，HFNEF在心衰中所占比例为40%~71%。

与HFREF相比，HFNEF患者年龄更大，男性和肥胖患者更多，高血压和房颤更常见，合并冠心病的相对较少。

两项近期研究显示，HFNEF的死亡率略低于HFREF，两者在心衰再住院率和院内并发症无差异。

但过去的20年中，HFREF的生存率得到明显改善，而HFNEF却驻足不前。

因此，HFNEF人群发病率高于以往的认识，预后也比预想的要差。

临床表现复杂且不确定性凸显由于肺淤血、气短往往是HFNEF最早出现的症状，但特异性和阳性预测值很低，均不足20%。

射血分数心衰分类新标准
射血分数心衰分类新标准是指根据左心室射血分数（ LVEF）将心力衰竭分为四个等级，以更好地指导临床治疗和预后评估。

具体来说，新标准将LVEF≥50%的心力衰竭定义为非限制性心力衰竭，LVEF在40%~49%之间的为轻度限制性心力衰竭，LVEF在30%~39%之间的为中度限制性心力衰竭，LVEF＜30%的为重度限制性心力衰竭。

这种新的分类方法旨在更准确地反映患者的心脏功能状态，以便医生能够制定更合适的治疗方案。

例如，对于非限制性心力衰竭患者，主要治疗方法是控制高血压、糖尿病等基础疾病，同时使用利尿剂、ACEI/ARB等药物来减轻症状；而对于限制性心力衰竭患者，则需要采取更加积极的治疗措施，如使用β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等药物来改善心脏收缩功能。

此外，新的分类标准还有助于预测患者的预后情况。

一般来说，LVEF 越高，患者的预后越好；而LVEF越低，患者的预后越差。

因此，通过测量LVEF,医生可以更好地评估患者的病情严重程度和治疗效果，并及时调整治疗方案以提高患者的生活质量和生存率。