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老年阻塞性黄疸32例治疗体会【中图分类号】r575.05【文献标识码】a【文章编号】1672－3783(2011)08－0093－01【关键词】老年病人阻塞性黄疸治疗阻塞性黄疸是普通外科常见的疾病，而黄疸的长期存在对全身各系统都有较严重的损害，尤其对老年病人。
自2005年8月–2010年9月，我科共收治老年阻塞性黄疸﹙＞60岁﹚32例。
现分析报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料：以我科收治的阻塞性黄疸病人中年龄大于60岁为研究对象，共32例，占同期病人的32.0℅。
其中男18例，女14例；年龄60–78岁，平均65岁；其中伴有腹痛20例；陶土样大便7例；皮肤瘙痒8例；发热6例；低蛋白血症21例；贫血17例。
b超检查32例，对确定胆管扩张及阻塞性黄疸部位极为准确，但对确定病变性质准确性较差。
ct检查32例患者，明确阻塞性黄疸诊断，准确率达100%。
mri检查4例，对壶腹及胰头占位，诊断符合率达100%。
32例患者中，合并心血管病变者﹙冠心病、高血压、传导阻滞、心肌缺血等﹚28例；合并糖尿病者18例；合并脑血管病变者4例；合并哮喘或支气管炎者4例。
有两种以上合并症者近半数。
出现黄疸时间，最短3天，最长2月；结石引起26例，胆囊癌2例，壶腹及胰头肿瘤4例。
肿瘤所占比例为23.1℅。
1.2 治疗：本组32例病例中，采用非手术方法治疗1例；胆囊切除+胆总管探查+“t”管引流术26例；胆总管十二指肠吻合术2例；胆总管空肠吻合术3例。
围手术期积极保肝、纠正低蛋白、改善贫血、加强营养，改善凝血功能，纠正酸碱和水电平衡。
注意选用合适的抗菌药物。
1.3 结果：本组病例中，1例拒绝手术，采用非手术方法治疗，死于感染性休克和肝衰竭；并发脑血管意外1例；肺部感染2例；除糖尿病人外，另有5例，术后短期内血糖波动幅度较大。
切口延迟愈合3例。
但经积极治疗后肝功能均明显改善或正常出院。
2 讨论阻塞性黄疸是普通外科常见的疾病，随着经济的发展和医疗技术水平的提高，外科就诊病人显现老年化的趋势。
梗阻性黄疸120例临床分析目的探讨梗阻性黄疸的原因、诊断及治疗方法。
方法对我院自2005年1月～2009年6月收治的120例梗阻性黄疸病例进行回顾性分析,总结其临床表现、病因、实验室检查、影像学检查和治疗方法。
所有病例均经手术及病理证实。
结果恶性梗阻性黄疸的进行性黄疸、波动性黄疸、无痛、隐痛、绞痛、低热、高热及胆囊触及的发生率明显高于良性梗阻性黄疸各症状的发生率,两组各症状发生率统计学分析显示差异有显著性(P＜0.05);恶性梗阻性黄疸血清胆红素>10.1mg 的检出率明显高于良性梗阻性黄疸胆红素的检出率(40.4% vs 4.7%),统计分析显示差异有统计学意义(χ2=40.176,P=0.000);恶性梗阻性黄疸常见的病因为胰腺癌,而良性梗阻性黄疸的病因多为胆总管结石及其伴发的胆道口括约肌狭窄;对于明确黄疸的原因MRCP、ERCP的准确性优于B超、CT检查。
结论恶性梗阻性黄疸以无痛性的进行性升高的黄疸为主要特征,在右上腹可触及肿大的胆囊,常见病因为胰腺癌,而良性梗阻性黄疸主要表现为波动性黄疸为主,常伴有腹痛及发热症状,主要病因为胆总管结石。
目前MRCP、ERCP是明确黄疸病因的最有价值的检查。
标签：梗阻性黄疸;早期诊断;治疗方法梗阻性黄疸主要由于肝外或胆内胆管部分性或完全性阻塞所引起,其病变涉及到肝脏、胆道、胰腺、十二指肠及胆管周围等部位,由于梗阻性黄疸的病因较多,对表现不典型的病例早期诊断困难较大,因此正确判断梗阻部位和发病病因,是决定治疗方针和判定预后的重要依据。
我院自2005年1月～2009年6月收治该类患者120例,均经手术、病理证实为梗阻性黄疸。
现将临床表现、病因、实验室检查、影像学检查和治疗方法作回顾性分析,报道如下。
1资料与方法1.1一般资料本组梗阻性黄疸患者120例,男65例,女55例,年龄28～80岁,平均年龄59.5岁。
其中恶性病例57例,良性病例63例,所有病例均经手术及病理证实。
老年梗阻性黄疸66例外科治疗分析老年梗阻性黄疸是外科临床经常遇到的病例，也是较难处理的病例之一。
现对我院2001年1月-2013年12月期间的手术治疗的60岁以上梗阻性黄疸患者66例分析如下。
1 临床资料66例中男性30例，女性36例，男女之比为1:1.2。
年龄最大为88岁，平均年龄为69.5岁。
胆系结石并感染32例，胰头癌23例，胆总管及壶腹癌7例，十二指肠乳头癌1例。
硬化性胆管炎2例，医源性胆管损伤1例。
1.1并存病：66例中有不同程度的并存病者42例，占63.6%。
其中心血管病16例，慢性支气管炎、肺气肿8例，水、电解质平衡紊乱6例，前列腺增生致尿路梗阻、感染4例，糖尿病3例，肝硬化2例，慢性结肠炎2例，右肾盂内占位性病变未确诊1例。
其中有两种以上并存病者20例，占30.3%（两种以上只计其一种主要并存病）。
1.2术前准备及手术治疗：所有病人入院后在进行各项必要的术前检查的同时，积极地进行营养支持，纠正水、电介质失衡，应用抗生素治疗现存炎症，积极地治疗并存病，必要时请内科医生协助，使并存病能基本上得到控制或缓解，在7-10天以内进行手术治疗。
手术术式：胆囊切除、胆总管探查取石，T型管引流15例。
仅行胆总管探查取石，T型管引流18例。
胆总管空肠Roux-en-y吻合2例。
左、右肝管空肠Roux-en-y吻合2例。
肝内胆管空肠吻合（肝肠吻合）1例。
胆总管十二指肠吻合1例。
对于恶性梗阻的31例，行胰十二指肠切除10例。
胆囊空肠吻合11例。
1.3治疗结果：66例中除3例术后近期死亡外，余均治疗或症状缓解。
手术死亡率为4.5%。
3例死亡病例中死于术后感染性休克1例，死于胰十二指肠切除术后腹内出血1例，死于多脏器衰竭1例。
66例病人出现术后并发症18例，占27.3%。
其中肺部感染6例，切口感染裂开5例，心律失常2例，尿路感染2例，肾功能不全1例，腹内出血1例，多脏器衰竭1例。
2 讨论2.1老年梗阻性黄疸的特点。
老年人恶性梗阻性黄疸治疗方法的选择庞艳波;吴炎【期刊名称】《实用老年医学》【年(卷),期】2018(032)002【总页数】4页(P102-104,108)【作者】庞艳波;吴炎【作者单位】110003 辽宁省沈阳市,中国人民解放军第二○二医院;110003 辽宁省沈阳市,中国人民解放军第二○二医院【正文语种】中文【中图分类】R657.43恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)是指由于恶性肿瘤直接侵犯或压迫主要肝管主干、肝总管和胆总管,导致胆汁淤积而引起的如肝功能受损、高胆红素血症、体液和组织黄染等临床疾病,对机体造成了较大损坏[1]。
根据不同梗阻部位,将恶性梗阻性黄疸分为低位胆道梗阻和高位胆道梗阻。
低位胆道梗阻主要指如胰头癌、壶腹癌及胆总管下段癌等恶性肿瘤所致的梗阻;而高位胆道梗阻主要指肝门部胆管癌等所致或胆囊癌浸润生长导致的高位胆道梗阻。
恶性梗阻性黄疸临床治疗较难,因其隐匿性较强,确诊时已为中晚期,存在广泛转移,预后极差[2],根治性手术切除的最佳时机早已错过。
目前,该病主要临床治疗方法有根治性治疗、胆道引流及介入疗法等。
根据病人病情及适应证,来选择更适合的治疗方法,使病人获益更多,对于日益增多的高龄病人更是如此。
下面对各种常用的治疗方法进行综述,为临床治疗恶性梗阻性黄疸提供指导。
1 手术治疗1.1 根治性切除术——胰十二指肠切除手术对于恶性梗阻性黄疸,病人患病程度重,发现时多属中晚期,大多错过了实施根治性手术切除的最佳时机,然而,对于符合手术适应证的病人,实施根治性切除术是恶性梗阻性黄疸最有效的治疗方式。
胰十二指肠切除手术是低位胆道梗阻根治性外科治疗的最合适的方法。
适合高位胆道梗阻病人的根治性手术则是肝门部胆管癌根治性切除术和胆囊癌根治性切除术。
成功施行根治性手术可治愈恶性梗阻性黄疸,延长生存期,改善生活质量。
但大都伴随着手术难度大、手术耗时长、创伤性大、切除率低、并发症多等特点,对于高位胆道梗阻病人更甚。
老年人梗阻性黄疸的病因诊断与治疗探讨摘要目的：研究老年梗阻性黄疸的病因诊断及治疗。
方法：直接胆道造影及引流ERCP、PTC、ERBD、PTCD。
结果：老年梗阻性黄疸，胆石症最多，占44.8%，胰腺癌占28.4%，胆管癌占17.9%，其他病因占8.96%。
治疗采用ERBD、PTCD生理性减黄、EsT取石，结合手术治疗胆管癌、胰腺癌。
结论：老年梗阻性黄疸ERBD、PTCD治疗结果优于手术，术前ERBD、PTCD减黄引流是不可缺少的配合措施。
关键词老年梗阻性黄疸ERBD PTCD资料与方法我院2004年至今共收治老年梗阻性黄疸67例，均做直接胆管造影(ERCP 33例，PTC34例)与超声检查。
做PTCD治疗18例，手术42例。
男49例，女18例；年龄60～82岁，平均65.8岁。
有29例做了CT检查。
67例中合并冠心病22例，高血压病9例，脑血管后遗症2例，糖尿病2例，肺气肿2例。
同时选择4年来收治的黄疸患者51例(均经手术明确病因)做对照组，男31例，女20例，年龄26～59岁，平均44.5岁。
方法：67例老年梗阻性黄疸直接胆道造影全部确定梗阻部位，61例做出了正确病因诊断。
67例超声均提示胆道梗阻，其中56例能明确梗阻部位，45例做出了确切的病因诊断。
67例的病因中以胆石症为最多(44.8%)，其次为胰腺癌(28.4%)，胆管癌(17.9%)。
对照组胆石症37.3%，胰腺癌23.5%，胆管癌15.7%。
老年组与对照组胆石症、胰腺癌、胆管癌发病率差异无显著性。
50～59岁在恶性肿瘤中占25.5%，对照组为65.6%；60～69岁恶性肿瘤占51%，老年组为83.9%。
老年组引起梗阻性黄疸的其他病因(8.96%)中，肝癌4例，胃癌胆管旁转移与总胆管炎性狭窄各1例；对照组其他病因(23.5%)中，胆总管良性狭窄2例，乳头癌2例，先天性胆总管囊肿2例，肝癌2例，胆囊癌与乳头憩室各1例。
结果可见，老年梗阻性黄疸90%以上是由胆管结石、胰腺癌胆管癌引起。
高龄患者恶性梗阻性黄疸介入治疗的目的评价介入治疗高龄梗阻性黄疸患者的临床价值。
方法25例70岁以上的患者全部接受了经皮肝穿胆道引流术（PTCD）及（或）胆道支架植入术。
术后1、2周复查血生化，分析总结全部患者的临床资料。
结果介入治疗在全部患者中均取得了技术成功，所有患者的症状和体征均获得了明显缓解和有效控制，患者血清总胆红素较术前明显降低，术后部分患者出现局部疼痛、少量出血、发热等，经处理均很快恢复正常。
未发生与操作有关的严重并发症。
结论介入治疗是高龄阻塞性黄疸患者治疗的简单、安全、有效的方法。
标签：介入放射学；梗阻性黄疸；经皮肝穿胆道引流术（PTCD）；胆道支架置入术恶性梗阻性黄疸常由胆管癌、胆囊癌、胰腺癌以及转移性肿瘤等所引起［1］。
进一步发展可继发胆道感染、肝功能衰竭等，威胁患者生命。
及时、有效地解除胆道梗阻，是使患者获得进一步治疗肿瘤的机会、提高生存质量、延长生命的重要手段。
高龄患者往往没有外科手术机会，介入治疗风险也较大［2］。
现将本院介入科近三年来治疗的高龄梗阻性黄疸患者25例进行分析总结，探讨介入治疗的可行性及临床应用价值。
1 资料与方法1.1 一般资料本组70岁以上恶性梗阻性黄疸患者共25例。
其中男18例，女7例，年龄中位数76.2岁（70～93岁）。
本组患者中，肝癌4例，胆管癌9例，胆囊癌3例，胰头癌7例，转移癌2例。
临床表现为不同程度的皮肤、巩膜黄染，皮肤瘙痒，上腹部疼痛不适，纳差，灰白色大便等。
查血清总胆红素（STB）176～457 μmol/L（正常值0～50 μmol/L），以直接胆红素升高为主，术前均经超声、CT、MRI、MRCP等影像学检查或病理学检查明确诊断，肝外胆管9例，肝门部梗阻16例。
黄疸病史7～35 d。
术前转氨酶均升高，血清尿素氮升高4例，低蛋白血症12例，贫血16例，凝血功能异常3例。
1.2 方法术前针对心、肺、肝、肾功能情况，给予支持治疗，凝血酶原时间延长的，术前2 d开始用止血药，纠正凝血功能。
老年梗阻性黄疸66例外科治疗分析
发表时间：2014-07-21T14:34:40.263Z 来源：《中外健康文摘》2014年第18期供稿作者：马麒[导读] 使用葡萄糖，胰岛素和钾制剂及能量制剂改善心肌营养，纠正贫血，低蛋白血症及水电介质紊乱，注意防止肝肾等合并症的发生等。
马麒
(青海省大通县中医院内科 810100)
【关键词】梗阻性黄疸外科手术老年人病例分析
【中图分类号】R442.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）18-0099-02 老年梗阻性黄疸是外科临床经常遇到的病例，也是较难处理的病例之一。
现对我院2001年1月-2013年12月期间的手术治疗的60岁以上梗阻性黄疸患者66例分析如下。
1 临床资料
66例中男性30例，女性36例，男女之比为1:1.2。
年龄最大为88岁，平均年龄为69.5岁。
胆系结石并感染32例，胰头癌23例，胆总管及壶腹癌7例，十二指肠乳头癌1例。
硬化性胆管炎2例，医源性胆管损伤1例。
1.1并存病：66例中有不同程度的并存病者42例，占63.6%。
其中心血管病16例，慢性支气管炎、肺气肿8例，水、电解质平衡紊乱6例，前列腺增生致尿路梗阻、感染4例，糖尿病3例，肝硬化2例，慢性结肠炎2例，右肾盂内占位性病变未确诊1例。
其中有两种以上并存病者20例，占30.3%（两种以上只计其一种主要并存病）。
1.2术前准备及手术治疗：所有病人入院后在进行各项必要的术前检查的同时，积极地进行营养支持，纠正水、电介质失衡，应用抗生素治疗现存炎症，积极地治疗并存病，必要时请内科医生协助，使并存病能基本上得到控制或缓解，在7-10天以内进行手术治疗。
手术术式：胆囊切除、胆总管探查取石，T型管引流15例。
仅行胆总管探查取石，T型管引流18例。
胆总管空肠Roux-en-y吻合2例。
左、右肝管空肠Roux-en-y吻合2例。
肝内胆管空肠吻合（肝肠吻合）1例。
胆总管十二指肠吻合1例。
对于恶性梗阻的31例，行胰十二指肠切除10例。
胆囊空肠吻合11例。
1.3治疗结果：66例中除3例术后近期死亡外，余均治疗或症状缓解。
手术死亡率为4.5%。
3例死亡病例中死于术后感染性休克1例，死于胰十二指肠切除术后腹内出血1例，死于多脏器衰竭1例。
66例病人出现术后并发症18例，占27.3%。
其中肺部感染6例，切口感染裂开5例，心律失常2例，尿路感染2例，肾功能不全1例，腹内出血1例，多脏器衰竭1例。
2 讨论
2.1老年梗阻性黄疸的特点。
由于老年患者的重要器官和组织细胞的功能发生退行性变化，老年人表现为毛发变白，脱发，皮肤皱纹增多，加深，出现老年疣，色素斑，身材变小；神经细胞减少，海马回细胞丧失较多，老年人记忆衰退，发病时间记不清，病史描述不清，周围神经有退行性变，传导速度变慢；肾血流量减少，肾小球滤过率降低，肾小管功能减退，老年人膀胱往往有慢性炎症，膀胱肌肉松弛萎缩；40岁以上可见前列腺良性结节增生，因此容易出现尿路梗阻及感染。
在梗阻性黄疸情况下，机体的免疫功能受到抑制，老年人本身细胞免疫，体液免疫，及非特异性免疫功能均减弱，反应迟钝，原发病的症状和体征常不典型，也不易引起患者本人及其亲属的重视，尤其是恶性肿瘤所致梗阻性黄疸病人，往往就诊较晚。
另外，梗阻性黄疸其因常见有结石，肿瘤，急性与慢性胰腺炎，胆结石所致梗阻诊断并不困难，胰头癌的黄疸为渐进性常不缓解；胆囊增大多见于肝外梗阻，特别是壶腹癌和胰头癌。
本组肿瘤患者就诊时病史平均长达半个月，最长达40余天，当黄疸很明显时才就医。
由于老年人并存病多，使得病情变为复杂，给原发病的诊断和治疗增加了一定的困难。
术前并存病的存在增加了术后并发症发生的可能性，使手术的危险性明显增加。
本组3例术后近期死亡，除1例术前感染性休克，术后休克未纠正死亡外，余2例均因术后并发症死亡。
本组66例中，恶性肿瘤31例，占本组47%，说明老年人梗阻性黄疸中肿瘤的发病率较高。
老年人，年龄大，各器官功能减退，经不起错误及不恰当之治疗，因此在这里也谈谈，如何正确诊断阻塞性黄疸，（1）病史、体征为先要条件；发病的前驱症状，典型表现，以及一些特有的体征，可加以鉴别。
如能掌握其客观的规律性加以认真的综合分析，则阻塞性黄疸病例术前大部分可获得正确的诊断。
值得注意的是：对肝内胆汁郁积症所表现的阻塞性黄疸，血清直接胆红素不增高者，要注意病人的用药历史，如使用氯丙嗪，甲基睾丸素和某些避孕药等，并要辅助检查HBsAg，以及B超，ERCR等检查。
（2）几种酶的检测，对鉴别黄疸有所帮助。
A：腺苷脱氢酶：正常值25单位，肝细胞损害时明显升高，胆道阻塞的早期多不升高。
B：碱性磷酸酶及其同工酶，阻塞性黄疸则升高，如持续低值则阻塞性黄疸的可能性较小，但肝内某些侵润性病变，或占位性病变时，则明显升高。
C：谷草转氨酶同工酶，血清中线粒体谷草转氨酶同工酶小于5单位，活动性肝炎时期明显升高，而胆结石症所致黄疸，不论黄疸深浅，一般谷草转氨酶同工酶均正常，但恶性肿瘤所致黄疸大部分谷草转氨酶同工酶增高。
D：5-核苷酸梅，正常值2-15单位（国际单位），在梗阻性黄疸时大于15国际单位。
E：V-谷氨酰转肽酶及其同工酶，正常人血清中小于3单位。
肝内外阻塞是均升高。
肝外阻塞大于肝内阻塞，胆道恶性梗阻大约良性梗阻，升高值与胆道梗阻程度，恶性程度成正比。
F：脂蛋白-X，正常值小于20毫克/DL,梗阻性黄疸时，95%的升高大于20毫克/DL，而黄疸性肝炎大于20毫克/DL的仅占20%。
（3）其它：经皮经肝穿刺胆管造影，内窥镜逆行胆胰管造影，B超检查，等等。
2.2老年梗阻性黄疸的治疗。
因老年人器官有潜在性功能不全，并存病多，如心脏病，高血压，糖尿病等，加之梗塞性黄疸使其免疫功能进一步低下，这些是术后并发症发生的原因，也是术后死亡的主要原因。
所以必须重视术前并存病的治疗。
对于高龄恶性梗阻性黄疸在决定手术治疗时必须考虑到患者的并存病和拟做术式对患者是否安全。
若为姑息性手术则更要仔细考虑手术对患者术后生存质量的改善程度。
我们也体会到在确定手术治疗与否，与其并存病及当前脏器功能情况相比，年龄不是主要因素。
例如1例88岁高龄的胆总管结石并急性梗阻性胆管炎患者，虽并有右肾盂占位性病变未能确诊，但其各脏器功能尚好，即行胆总管取石，引流术，术后立即退烧，顺利康复。
对于高龄的梗阻性黄疸病人，手术术式越简单越好，手术范围越小越好，手术时间越短越好。
2.3术后并发症的防治。
术前积极治疗并发病及支持营养可减少术后并发症的发生。
术后应继续注意术前并发症的情况，继续给以治疗。
应积极抗炎，协助病人排痰，防止肺部并发症的发生。
使用葡萄糖，胰岛素和钾制剂及能量制剂改善心肌营养，纠正贫血，低蛋白血症及水电介质紊乱，注意防止肝肾等合并症的发生等。
参考文献
适用内科学，现代内科学，腹部外科学，钱礼腹部外科学，外科常见失误及防治.。
