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新辅助放疗联合免疫治疗在局部进展期直肠癌中的研究进展王明非;商亮;种微;田锋;李乐平;靖昌庆【期刊名称】《老年医学研究》【年(卷),期】2024(5)1【摘要】随着新辅助治疗发展不断成熟,免疫检查点抑制剂(ICIs)应用于局部进展期直肠癌(LARC)已取得了可喜的突破。
相较单纯新辅助放疗及单纯免疫治疗,新辅助放疗联合免疫治疗方案展现出更好的临床及病理完全缓解率。
但就具体治疗方案,学界还未达成共识。
本文介绍了新辅助放疗联合免疫治疗在LARC中应用的代表性试验结果及最新临床研究,对治疗方案中放疗的具体剂量及分割方式、免疫治疗的周期及联合新辅助放疗的先后顺序、新辅助治疗结束后手术间隔及术后进行辅助治疗与否等关键技术问题进行了归纳总结。
从免疫浸润、远隔效应及肠道菌群三个方向对近年来放疗增敏免疫治疗的具体作用机制探索做了系统梳理,同时回顾了可预测新辅助放疗联合免疫治疗在LARC中疗效的标志物研究进展,希望能为LARC 临床治疗方案的选择及未来临床研究的设计提供参考与方向。
【总页数】6页(P62-67)【作者】王明非;商亮;种微;田锋;李乐平;靖昌庆【作者单位】山东大学;山东省立医院胃肠外科;山东第一医科大学附属省立医院胃肠外科【正文语种】中文【中图分类】R735.37【相关文献】1.XELOX方案联合放疗的新辅助治疗在局部进展期r中低位直肠癌的不良反应及临床疗效分析2.局部进展期直肠癌可从术前新辅助治疗中获益:长程同步放化疗优于单纯术前放疗3.局部进展期结直肠癌新辅助免疫治疗临床研究及应用进展4.新辅助放疗对局部进展期直肠癌手术决策以及术后并发症影响的研究进展5.局部进展期结直肠癌新辅助免疫治疗的临床研究及应用进展因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
结直肠癌的新辅助化疗概述结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来其发病率逐年上升，手术治疗是其首选治疗方案，但多数病例就诊时已为进展期肿瘤。
因此20世纪80年代以来，术前新辅助化疗逐渐应用于临床，并表现出较好的疗效，加之新的化疗药物及分子靶向药物的应用，大大改善了结直肠癌患者的预后，为结直肠癌的治疗做出了重要贡献。
本文就结直肠癌新辅助化疗的研究进展做以综述。
标签：结直肠癌；新辅助化疗结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率已跃居常见肿瘤第3位，全球每年新发病例近1 20万，死亡人数达60万[1，2]。
据报道，有25%的结直肠癌患者就诊时已为中晚期，超过25%的患者第一次根治术后将复发或转移。
尽管近年来结直肠癌的治疗得到长足发展，但是IIIC期及Ⅳ期结直肠癌患者的5年生存率仍不超过50%，Ⅳ期更是低于10%[3]。
新辅助化疗（Neoadjuvant chemotherapy）是指对结直肠癌患者在手术之前给予全身化疗，已作为结直肠癌的主要治疗手段之一。
1989年，Wilke[4]等报道了新辅助化疗在进展期胃癌患者中的应用。
随着大规模的研究和临床应用，目前新辅助化疗已应用于多种肿瘤，并取得肯定疗效，成为综合治疗重要的组成部分。
1新辅助化疗的概念新辅助治疗（neoadjuvant therapy）是指针对局部晚期的结直肠癌患者或伴同时性肝转移的患者术前采用的治疗方法，包括新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NC）、新辅助放疗（neoadjuvant radiotherapy）和新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy）。
NC是其中最常用的一种，可以不同程度地减轻肿瘤负荷，降低肿瘤临床分期。
因此，近年来NC在结直肠癌中的应用已受到越来越多的重视。
2新辅助化疗的可行性新辅助化疗的作用原理：①减低肿瘤负荷，降低肿瘤分期，使不能切除的肿瘤变为可以切除，提高治愈性、手术切除率[5]；②控制微小及潜在的转移灶，减少术中播散及术后转移复发，清除肝内的微小转移灶[6]；③防止术后肿瘤血供改变以致影响化疗效果，效果优于术后；④可使手术时肿瘤细胞增殖能力处于最低状态，减少术中癌细胞医源性播散；⑤在化疗敏感性试验中，有助于了解肿瘤对化疗药物的敏感性，有利于术后化疗药物的选择，以指导制定术后治疗计划，并可协助判断预后[7]；⑥对于伴有肝转移的患者，使不可切除的患者变为可切除，并且减少肝脏的切除范围，最大限度的保留肝体积[8]。
复发直肠癌治疗的进展2024摘要近年来手术技术的进步使得直肠癌根治术后的复发率明显下降，但仍有2.4%~10.0％的直肠癌患者存在手术后局部复发，即局部复发直肠癌(L R RC �全盆腔脏器切除术是唯一可能治愈L R RC的方法。
近10年来，伴随着多学科综合治疗协作组会诊制度的普及和医学影像学及外科技术的巨大进步，L R RC的治疗模式发生了重大的改变。
充分准确的术前评估、个体化的术式选择显著地降低了患者的术后并发症发生率，多学科模式下合理的新辅助放化疗＋充分的手术切除范围提高了RO切除率，让L R R C 患者获得了更好的预后。
此外，更科学的术后护理提高了患者术后生活质量。
本文对近些年L R RC治疗上取得的新进展进行了总结。
世界卫生组织的统计数据显示，结直肠癌是发病率第三位的恶阳忡瘤[1 1有7.7％的直肠癌患者会在术后发生局部复发[2]。
局部复发直肠癌(locally recurrent rectal cancer, R RC)指直肠癌根治术后，在原发部位及其周围残余肿瘤细胞的继续发展，不伴远处复发。
复发肿瘤与原发肿瘤有高度的生物学相似性，可以认为其为原发灶的残余复发[3 1一、R RC的术前影像学评估更为准确在过去，影像学技术的限制可能导致患者的术前肿瘤分期不准确，极大阻碍了复杂盆腔手术的发展和进步。
近年来，随着影像技术的发展，经直肠超声内镜、CT、MRI已被常规应用于直肠癌的术前影像学分期。
经直肠超声内镜能够准确评估肿瘤在肠壁内的浸润深度。
借助直肠内镜超声引导下的活检，是病理学确认LRRC诊断最重要的方式[41在上个世纪90年代和本世纪初，32排或者64排CT仍然是各大医疗中心的主力影像学装备。
近年来，随着高清256排CT的全面推广，CT扫描结果更为准确。
同时配合三维重建技术，使手术医师能够在手术之前获得肿瘤局部侵犯的范围、程度等准确信息。
此外，准确的CT定位还可以用千放射性粒子1251的植入[5 1与CT比较，MRI对软组织分辨力更高，对LRRC的诊断准确率显著较高[61相较千传统的MRI检查的一般序列，弥散加权成像在MRI诊断LRRC方面具有更好的优势。
低位直肠癌新辅助治疗新进展摘要：中国的大肠癌以直肠癌占大多数，同时低位直肠癌多见，临床上，中下段直肠癌的治疗难点包括肛门保留、膀胱和性功能的损害及局部复发率高。
而Miles手术一直以来都是中、低位直肠癌的主要治疗手段，肛门改道手术十分常见。
由于肛门的位置与功能，器官功能的保全与生存质量的改善对于患者来说同样重要。
对于低位直肠癌患者而言，手术、放疗、化疗等手段的综合治疗运用显得尤其重要。
近年来临床逐渐以新辅助治疗作为低位直肠癌治疗的热门话题，本文主要介绍低位直肠癌新辅助治疗进展及相关研究热点。
关键词：低位直肠癌；新辅助治疗；进展随着生活水平的提高和生活方式的日益西方化，导致结直肠癌的发病率逐年上升，而我国结直肠癌流行病学特点直肠癌比结肠癌比例高，约为1.5:1；低位直肠癌所占比例高，腹膜返折以下直肠癌约占60%；临床分期偏晚，50%的直肠癌患者在初诊时即为中晚期。
直肠为大肠的终端，下界由齿状线与肛管分界，上端相当于第三骶椎水平与乙状结肠相连，长度约为12-15cm。
通常直肠分为3段：齿状线上5cm为直肠下段，5-10cm为中段，10-15cm为上段，肿瘤位于不同区段可进行不同手术术式[1]。
临床低位直肠癌的传统根治性手术治疗，尽管运用多种治疗手段，对直肠癌患者的生存率有所提升，但是对于患者而言，在生活质量方面的要求也越来越高，终生人工造瘘口带来的后遗症，严重影响了患者的生活质量，所以低位直肠癌在临床中的治疗不仅需要追求治愈，更关键是要在疾病控制治愈同时，可以将治疗过程中所产生的毒性、并发症尽量减少，确保患者的正常器官功能[2]。
近年来有研究证实可以采用术前放射治疗，对进展期直肠癌患者可以降低复发率[3]，在近年来手术治疗技术及药物的飞速发展下，临床医生的实际治疗方案确定，也会与患者病症情况为依据做出决策，选择个体化新辅助治疗方法，达到预期的治疗效果，实现治疗损伤平衡[4]。
接下来将对近年来临床低位直肠癌新辅助治疗的相关研究，现综述如下：1 新辅助治疗优点1.1 肿瘤术前T降期肿瘤在降期及缩小均作为新辅助治疗方法获得显著疗效的基础，研究表示，术前放化疗后直肠癌肿呈T分期下降，从形态学上部分肿瘤已经完全消失，明显减少淋巴结转移数目，对直肠癌患者行新辅助放化疗治疗，能够明显提升直肠癌的切除率及RO切除率[5]。
结直肠癌黏液腺癌临床病理及治疗进展2024（全文）结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是全球范围内的一种常见恶性肿瘤，流行病学数据表明全球CRC总体发病率已经升至第三位，也是癌症相关死亡的第二大原因［1］。
在CRC中，黏液腺癌（mucinous carcinoma，MC）是非特异性腺癌（adenocarcinoma not otherwise specified，AC）中一个独特的组织亚型，其特点是细胞外黏液占肿瘤体积50%以上。
一、黏液腺癌临床病理特征统计数据表明，MC发病率具备一定地域差异，MC的发病率从亚洲国家的3.9%到欧美国家的10%~13.6%不等［2］。
通过对发病部位的研究发现，MC在近端结肠的发病率显著高于直肠或远端结肠。
针对相同部位肿瘤进行分层分析后发现，MC常发现于疾病进展期［3］。
对这一现象有两种假说。
其一可能与MC中黏液蛋白物理特性相关，MC中黏液蛋白基因MUC2的过度表达和抑癌基因转录因子HATH1沉默密切相关，与AC中的表达趋势相反［4］。
染色体不稳定可能是MC疾病快速进展的另一种机制，相对于AC，MC出现微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）频率更高。
高MSI发生率在Lynch综合征患者中也可以观察到，这表明MC与AC可能具备不同的致癌途径［5］。
MC与AC的转移模式存在明显差异，AC常见远处转移器官为肝脏，而MC更容易出现腹膜转移，且MC术后淋巴结阳性率高于AC。
转移模式差异的原因目前认为与黏液组分密切相关［6］。
正常黏液与肠道微生物构成了菌群生物膜。
MC中菌群生物膜的失调导致肠道上皮通透性增强，黏液组分会由肠道向腹腔内移动，导致肿瘤的腹膜转移及对邻近脏器侵犯［7］。
另外，菌群生物膜将诱导肠道炎症反应。
炎症反应导致大量细胞因子的产生，如TNF-α、IL-22，研究表明此类细胞因子促进肿瘤细胞的黏液分泌。
例如，TNF-α处理的结肠癌细胞ATOH1蛋白的稳定性增强，进而促进黏液分泌。
结直肠癌新辅助免疫治疗摘要免疫治疗是近年来在结直肠癌领域研究的热点之一。
错配修复基因缺陷（dMMR）或微卫星高度不稳定（MSI-H）的结直肠癌患者是免疫治疗的主要获益人群。
dMMR或MSI-H结直肠癌患者接受新辅助免疫治疗的缓解率接近100%,其中病理学完全缓解率为60%~67%.新辅助免疫治疗在dMMR或MSI-H结直肠癌，尤其是直肠癌人群的应用前景，在于可获得持续临床完全缓解，以达到器官保留和避免手术以及放疗后对生育能力、性功能、肠道和膀胱功能产生的不良影响。
研究表明，部分错配修复基因正常（pMMR）或微卫星稳定（MSS）的结直肠癌患者联合其他治疗手段如放疗、化疗等对新辅助免疫治疗可产生应答。
在PMMR或MSS结直肠癌中，优化新辅助免疫治疗方案和寻找有效的疗效预测生物标志物是重要的研究方向。
在新辅助免疫治疗中，克服原发和继发性耐药、甄别新辅助免疫治疗的假性进展和超进展是需要关注的临床挑战。
本文就新辅助免疫治疗（主要是免疫检查点抑制剂）在结直肠癌中的研究进展、面临的争议与挑战以及未来探索的方向进行了全面的评述，期望为结直肠癌新辅助免疫治疗的发展提供研究思路。
错配修复缺陷（mismatchrepairdeficiency,dMMR）、微卫星高度不稳定（microsate11iteinstabi1ity-high,MSI-H）肿瘤具有免疫原性高、肿瘤微环境淋巴细胞浸润性强、预后好和对常规放化疗不敏感等特点，是免疫治疗的主要获益人群∣1-2∣o自2014年以程序性死亡蛋白T（programmedce11deathprotein1,PD-I）单抗为代表的免疫治疗药物被美国FDA批准上市以来，明显地改变了多种恶性肿瘤的治疗策略。
随着免疫治疗在结直肠癌中的广泛开展,新辅助免疫治疗在结直肠癌中的研究也成为了当前的热点之一。
本文就新辅助免疫治疗，主要是免疫检查点抑制剂(immunecheckpointinhibitorJCI)在结直肠癌中的研究进展、应用价值和前景、面临的争议和挑战以及未来探索的方向进行了全面的评述，期望为结直肠癌新辅助免疫治疗的发展提供研究思路。
结直肠癌治疗新进展2023 ESMO （中文版）本文档旨在介绍《结直肠癌治疗新进展2023 ESMO（中文版）》报告的目的和背景。
该报告是关于结直肠癌治疗领域最新进展的权威性资料，由___(ESMO)发布。
该报告的目的是向医学界和公众传达关于结直肠癌治疗的最新研究成果、新的治疗方法和进展，以及对未来结直肠癌治疗的展望。
它提供了一种全面了解和掌握当前结直肠癌治疗领域动态的方式，为医务人员和病患提供了有益的信息和指导。
通过介绍《结直肠癌治疗新进展2023 ESMO（中文版）》报告，我们希望能够帮助读者了解最新的临床实践指南、治疗方案和药物研发，以及其对结直肠癌患者生活质量和预后的影响。
我们也希望通过分享这些最新进展，促进学术交流和合作，推动结直肠癌治疗领域的进一步发展和创新。
请继续阅读下文，了解更多关于《结直肠癌治疗新进展2023 ESMO（中文版）》报告的内容。
本报告旨在介绍2023年___（ESMO）关于结直肠癌治疗的最新进展。
该报告涵盖了结直肠癌的预防、诊断、治疗和随访等方面，为医疗专业人员提供了最新的临床指南和研究成果。
报告的主要内容和结构如下：简要介绍结直肠癌的背景和全球流行病学数据。
强调结直肠癌的重要性以及早期诊断和治疗的意义。
探讨结直肠癌的风险因素，并提供预防和筛查建议。
强调早期诊断的重要性和现有的诊断方法。
介绍结直肠癌手术的最新技术和进展。
讨论手术治疗的适应症和并发症管理。
总结化学治疗在结直肠癌中的应用。
探讨新的药物和治疗方案的研究进展。
简要介绍靶向治疗在结直肠癌中的作用。
提供关于靶向药物的最新研究结果和临床应用指南。
探讨免疫治疗在结直肠癌中的前景和挑战。
讨论最新的免疫治疗药物和治疗策略。
介绍结直肠癌患者的随访管理和肿瘤复发的监测策略。
提供最新的复发管理指南和建议。
总结报告的主要内容和结论。
强调结直肠癌治疗的综合管理和团队合作的重要性。
该报告通过梳理最新的研究成果和临床指南，为医疗专业人员提供了更新的结直肠癌治疗知识，促进了该领域的进一步发展和改进。
2024新辅助治疗后临床完全缓解或近临床完全缓解直肠癌病人临床治疗策略要点（全文）摘要对于直肠癌新辅助放化疗后达到临床完全缓解和（或）近临床完全缓解的病人，其临床治疗策略一直存在争议，包括全直肠系膜切除（TME）手术、局部切除和等待观察策略。
TME手术带来了相关风险，而非手术治疗策略在实现了器官保留、改善病人生活质量的同时，有望实现与TME相当的肿瘤学安全性。
等待观察策略避免了不必要的手术创伤和严重并发症的风险，随着新辅助治疗完全缓解率的持续提高，等待观察策略在直肠癌综合治疗的地位也必将进一步提升。
优化新辅助治疗策略、准确识别获益群体、提升完全缓解评估的精确性，以及优化随访监测和补救治疗机制，是器官保留肿瘤学安全性的重要保障。
但须注意，如盲目选择等待观察，存在潜在局部复发和预后受损风险，故建议在具有丰富直肠癌综合治疗经验的临床中心开展，并加强医患沟通，提高随访依从性，保障治疗结局。
对于局部进展期（T3~4/N+M0）直肠癌（locally advanced rectal cancer，LARC），新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT）后行全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）手术是指南推荐的标准治疗模式。
但TME也带来了严重的问题，包括围手术期死亡风险（2%）、吻合口漏风险（11%）、并发症再次手术风险（5%）以及性功能和泌尿功能障碍风险，而且接受腹会阴联合切除术的病人将行永久性结肠造口［1］。
LARC的治疗理念随着等待观察（watch and wait）策略的提出，发生了巨大的改变［2］。
越来越多的研究显示，等待观察策略对于新辅助治疗后临床完全缓解（clinical complete response，cCR）的病人具有良好的安全性和有效性［3-7］。
接受等待观察和局部切除的病人不会出现明显创伤或肠道功能变化，保证了病人的良好生活质量。
结直肠癌综合治疗新进展结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，其综合治疗策略在近年来有了显著的进展。
结直肠癌综合治疗的目标是通过手术、放化疗、靶向治疗和免疫治疗等多种手段，最大限度地提高患者的生存率和生活质量。
本文将针对结直肠癌综合治疗的新进展进行介绍。
在结直肠癌的手术治疗中，微创手术技术已经成为一种重要的选择。
腹腔镜手术和经肛门腔镜手术具有创伤小、恢复快的特点，可以减少手术创伤和术后并发症的发生。
同时，机器人辅助手术也逐渐在结直肠癌治疗中得到应用。
机器人手术具有高清晰度、三维立体视觉和手臂稳定等优势，可以提高手术的精确性和安全性。
放化疗在结直肠癌综合治疗中扮演着重要的角色。
近年来，与传统的放化疗相比，调强放疗技术的应用逐渐增多。
调强放疗能够更精确地定位肿瘤灶，减少正常组织的受损，提高治疗效果，并降低副作用的发生。
此外，放疗技术的个体化应用也成为一种研究热点。
根据患者的基因变异情况和放疗敏感性，可以选择个体化的放疗方案，提高治疗效果。
随着分子生物学和肿瘤遗传学的快速发展，靶向治疗已经成为结直肠癌综合治疗中的重要策略之一。
靶向治疗通过针对特定的癌细胞分子靶点，抑制肿瘤细胞的增殖和转移，从而达到治疗的目的。
经典的靶向治疗药物，如抗EGFR抗体和抗VEGF抗体，已经被广泛用于结直肠癌的治疗中。
另外，免疫检查点抑制剂也为结直肠癌的治疗带来新的突破。
这些药物通过激活患者自身的免疫系统，增强对肿瘤的免疫应答，取得了良好的疗效。
免疫治疗也是结直肠癌综合治疗中的一个重要方向。
免疫治疗通过激活患者自身的免疫系统，增强对癌细胞的免疫应答，从而达到治疗的效果。
近年来，检查点抑制剂的出现给结直肠癌的免疫治疗带来了新的希望。
检查点抑制剂通过抑制免疫检查点分子的相互作用，激活患者的免疫细胞，增强对肿瘤的免疫攻击。
免疫治疗在晚期结直肠癌的治疗中取得了良好的疗效，部分患者的肿瘤得到了显著缩小甚至完全消失。
除了传统的治疗手段，综合治疗中的营养和心理支持也非常重要。
直肠癌新辅助治疗进展PPT教案•引言•直肠癌新辅助治疗的现状与趋势•直肠癌新辅助治疗的适应症与禁忌症•直肠癌新辅助治疗的实施过程与注意事项目•直肠癌新辅助治疗的疗效评价与影响因素•直肠癌新辅助治疗的挑战与前景展望录引言直肠癌概述直肠癌定义与发病机制直肠癌是指发生在直肠齿状线以上至直肠、乙状结肠交界处的恶性肿瘤，其发病机制与遗传、环境、饮食习惯等多种因素有关。
直肠癌流行病学特点直肠癌是全球范围内发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈上升趋势，且年轻化趋势明显。
直肠癌临床表现与诊断直肠癌早期症状不明显，易被忽视，随着病情发展可出现便血、排便习惯改变、里急后重等症状。
诊断主要依靠肛门指检、肠镜和病理学检查等手段。
新辅助治疗的意义新辅助治疗的定义01新辅助治疗是指在手术前进行的一系列治疗，包括放疗、化疗、免疫治疗等，旨在缩小肿瘤、缓解症状、提高手术切除率和生存率。
新辅助治疗在直肠癌治疗中的地位02新辅助治疗已成为直肠癌综合治疗的重要组成部分，尤其是对于局部进展期直肠癌患者，新辅助治疗可显著提高手术效果和生存率。
新辅助治疗的研究进展03近年来，随着放疗、化疗和免疫治疗等技术的不断发展，新辅助治疗在直肠癌治疗中的应用越来越广泛，其疗效和安全性也得到了不断提高。
教案目的与安排教案目的通过本次教案，使学生了解直肠癌新辅助治疗的最新进展，掌握新辅助治疗在直肠癌治疗中的应用原则和注意事项，为今后的临床工作打下坚实基础。
教案安排本次教案将分为理论讲解和实践操作两部分。
理论讲解部分将重点介绍直肠癌新辅助治疗的原理、方法、疗效评估等方面的知识；实践操作部分将通过病例分析、模拟操作等形式，使学生更好地掌握新辅助治疗在直肠癌治疗中的具体应用。
直肠癌新辅助治疗的现状与趋势主要以化疗为主，为手术治疗创造条件。
初始阶段发展阶段现阶段放疗逐渐加入，形成化疗与放疗相结合的模式。
免疫治疗、靶向治疗等新型治疗方式不断涌现，为新辅助治疗提供更多选择。
直肠癌新辅助治疗的进展作者：陈慰慰李增军徐忠法来源：《中国医药导报》2013年第15期[摘要] 直肠癌是常见的恶性肿瘤，随着生活水平提高及饮食习惯原因的改变，直肠癌发病率呈上升趋势。
外科手术切除仍是直肠癌最主要的治疗手段，但局部晚期直肠癌患者术后局部复发率高，保肛率低，治疗效果不尽人意。
近年，直肠癌新辅助放化疗逐渐受到广泛关注，本文从新辅助放化疗的优点及适应证、新辅助放化疗常用药物、新辅助放疗方案、新辅助放化疗疗效及新辅助治疗后的手术时机选择等方面进行综述。
[关键词] 直肠癌；新辅助放化疗；进展[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）05（c）-0040-03结直肠癌是国内外常见的消化道肿瘤之一。
近年来其发病率呈上升趋势，以年均4.2%的速度递增[1]。
虽然外科手术长期以来都是治疗直肠癌的主要治疗手段，但是单纯手术效果不尽人意。
在全直肠系膜切除（total mesorectum excision，TME）的理念提出之前，直肠癌术后的局部复发概率高达50%[2]。
近年，直肠癌新辅助放化疗逐渐受到广泛关注。
新辅助治疗包括新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NC）、新辅助放疗（neoadjuvant radiotherpy，NR）和新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，NCR）。
随着新辅助治疗的应用，其在降低直肠肿瘤局部复发率、提高保肛率、延长患者的生存期等方面效果显著。
目前，以5-氟尿嘧啶（5-FU）为基础的化疗联合放疗已成为公认的直肠癌新辅助治疗的首选方案。
1 新辅助放化疗的优点及适应证1.1 新辅助放化疗的优点NCR与传统术后辅助治疗相比较，有如下优点：①患者对术前放化疗耐受性好，毒副作用均小于术后放化疗；②控制微小转移灶，抑制因手术诱发的肿瘤增殖刺激，从而降低术后转移发生率[3]；③术前肿瘤的血液供应及淋巴系统未受损伤，化疗药物因在肿瘤局部浓度较高而可起到对肿瘤细胞更强的杀伤作用；④可实现术前肿瘤“降期”、“降体积”，部分肿瘤可达完全病理学缓解（pathologic complete response，pCR），从而提高根治性切除率和保肛率；⑤术后肿瘤被纤维瘢痕包裹，处于相对缺氧的状态，放疗敏感性下降，而术前的新辅助放疗可提高肿瘤组织对放疗的敏感性；⑥术后部分小肠降入盆腔发生粘连固定，术后放疗过程中受到反复照射而发生损伤，且易出现放射性肠炎。
而术前小肠未降至盆底，可明显较少盆底粘连及放射性小肠损伤的发生率[4]。
1.2 新辅助放化疗的适应证2010年NCCN指南第一版指出，对于大部分Ⅱ期（淋巴结阴性，肿瘤穿透肠壁肌层）和Ⅲ期（淋巴结阳性，无远处转移）直肠癌病例，推荐进行新辅助放疗或新辅助放化疗，推荐以氟尿嘧啶为基础的化疗与放疗同期连用[5]。
美国结直肠外科医师协会（American Society Colon & Rectal Surgeons，ASCRS）治疗规范中提出，对Ⅱ和Ⅲ期的直肠癌推荐使用新辅助化疗加盆腔放疗。
而针对同时性转移灶（即M1）的可切除患者，如果其病变切除后预计局部复发风险较高，可以进行术前新辅助放化疗[6]。
2 新辅助放化疗常用药物虽然新辅助放疗具有肿瘤降期、提高保肛率及降低局部复发率等作用，但对于控制肿瘤全身性散播无任何意义。
而联合应用全身性化疗既可控制肿瘤的远行转移、播散，也可起到放疗增敏的效果，在新辅助治疗中具有不可或缺的地位。
相比单纯放疗而言，术前联合应用放化疗的急性毒性反应略有增加，但有研究表明，因术前患者的耐受性及依从性良好，对手术无显著影响[7]。
新辅助化疗的传统方案为5-FU单药化疗，近年，新一代化疗药物如希罗达（卡培他滨，Xeloda）、亚叶酸钙（Leucovorin，LV）、奥沙利铂（Oxaliplatin）和伊立替康（Irinotecan，CPT-11）等出现，使新辅助治疗后pCR率由9%～29%进一步提高至19%～37%[8]。
2.1 希罗达（卡培他滨，Xeloda）希罗达是一种口服氟尿嘧啶氨基甲酸酯类药物，其可在人体内通过胸苷磷酸化酶（thymidine phosphorylase，TP）转化为5-FU从而发挥抗肿瘤作用。
由于肿瘤细胞中TP含量远高于正常组织，因此希罗达对肿瘤细胞具有高选择性。
研究证实放疗可上调TP在肿瘤细胞中的表达，所以希罗达与放疗二者存在协同作用。
近期我国的一项研究发现，在直肠癌新辅助治疗中口服希罗达联合放疗能达到肿瘤降期、提高手术切除率及保肛率[9]。
2012年NCCN指南指出：Ⅱ/Ⅲ期直肠癌术前同步放化疗首选卡培他滨或静脉输注5-FU联合放疗[10]。
2.2 奥沙利铂（Oxaliplatin）奥沙利铂是第三代铂类抗癌药物，其作用机理是将DNA作为靶点，破坏DNA复制，造成肿瘤细胞凋亡，具有比传统卡铂和顺铂更强的细胞毒作用，同时具有放疗增敏性。
Martijnse 等[11]在一项研究中指出在新辅助放化疗中将奥沙利铂（Oxaliplatin）与5-FU和亚叶酸钙（LV）或希罗达联合应用获得了较高的pCR率。
2.3 伊立替康（CPT-11）伊立替康为一种拓扑异构酶抑制剂，其与DNA拓扑异构酶Ⅰ形成稳定复合物，特异性抑制DNA重连步骤，引起DNA单键断裂而造成不可逆损伤。
伊立替康联合5-FU的新辅助化疗方案使CR率达22%，并初步显示出抑制远行转移的优势[12]。
2.4 靶向药物新型靶向药物正逐渐进入人们的视野，部分前期试验已经证实，分子靶向药物可增强放化疗疗效，将其应用于进展期直肠癌的新辅助放化疗逐渐成为研究的热点，例如表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）抑制剂西妥昔单抗及血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）抑制剂贝伐珠单抗。
西妥昔单抗对于K-ras基因野生型的直肠癌患者有较好的治疗效果。
Buzaid等[13]采用西妥昔单抗联合伊立替康的治疗模式，对某些接受单一药物治疗失败的结直肠患者进行治疗，疾病控制率可达56%，且具有不良反应少、安全性高等优点。
有报道称，贝伐珠单抗与卡培他滨与5-FU联合应用可获得满意的病理缓解率，且没有增加急性毒性作用[14]，这些新型靶向药物在新辅助治疗中的应用正在进一步研究中。
3 新辅助放疗方案目前新辅助放疗方案多采用以下两种：①短疗程放疗方案：总剂量25 Gy，每日5 Gy，连续5 d，1周以后手术，该方案由瑞典直肠癌研究提出[15]。
短疗程放疗方法简便，不明显延迟手术，患者有良好的依从性，可控制术后局部复发，但却不能实现肿瘤降级降期。
由于放疗结束后短期即行手术，肿瘤未能充分萎缩，所以不明显提高根治性切除率和保肛率，且易合并神经放射性损害及手术相关并发症的发生率[16]，例如：术中出血、会阴部切口愈合不良、吻合口瘘及排便控制功能恢复不佳等。
②长疗程放疗：通常总剂量为45～50 Gy，每日剂量1.8～2.0 Gy，持续5周，放疗结束后4～8周进行手术。
经研究证实，该方案能有效实现肿瘤缩小和降期，提高局部控制率、保肛率和长期生存率。
然而，对于肿瘤放疗不敏感的患者，长程放疗却在一定程度上延误了手术时机[17]。
以上两种方案各有利弊，孰优孰劣尚存争议，寻求预测新辅助治疗的敏感性指标需要将来进一步的研究和探讨。
4 新辅助放化疗疗效4.1 有效控制术后淋巴转移有学者研究报道，新辅助放化疗后患者的直肠系膜内淋巴结微转移率为23.5%，坐骨直肠窝转移病例数占总病例数的4.8%；而未接受新辅助放化疗患者的直肠系膜内淋巴结微转移率为34.9%，坐骨直肠窝转移病例数占总病例数的13.0%[18]。
Habr等[19]研究指出在新辅助放化疗后术后标本中淋巴结总数和阳性率均有明显降低。
由此可见，直肠癌的新辅助治疗有效控制了术后淋巴结的转移，改善了预后。
4.2 提高根治性切除率新辅助放化疗可实现术前肿瘤“降期”、“降级”，部分肿瘤可达pCR，从而提高根治性切除率。
Machiels等[20]报道，术前联合应用放化疗后，手术根治性切除可达60%～89%；Saignsa 等[21]对128例T3～T4期直肠癌患者的新辅助放化疗研究发现，pCR高达25%。
4.3 提高保肛率新辅助治疗使肿瘤体积缩小，肿瘤下缘与肛缘的距离增加，为保肛手术的成功实施提供了更多的机会。
国外最近的一项研究表明，经过新辅助化疗，117例局部进展期的直肠癌患者中，62%的患者达到不同程度的肿瘤降期，并使肿瘤距肛缘小于6 cm的直肠癌患者中，超过40%的患者可施行保肛手术[22]。
Osti等[23]的研究显示术前应用长程放疗+以5-FU为基础的化疗，可使75%原本失去保肛机会的患者重新获得保肛机会。
4.4 降低局部复发率降低直肠癌的局部复发率是直肠癌新辅助治疗值得肯定的效果之一。
1997年瑞典一项大规模随机对照试验首次证明术前短程放疗联合手术治疗较单纯手术组可显著降低5年复发率及总存活率[7]。
荷兰研究比较了术前放疗联合TME手术与直接TME手术之间的效果，局部复发率为2.4%比8.2%[24]。
而近期一项研究表明，术前放化疗加术后化疗与术后放化疗相比，5年局部复发率分别为6%和13%[25]。
5 新辅助治疗后的手术时机选择新辅助放化疗结束后需要间隔一段时间，不能马上进行手术，其原因在于一方面是放疗后局部组织水肿及炎性反应，加大了手术风险及术后愈合的难度，需等待放射组织炎症反应消退；另一方面是实现肿瘤体积缩小或达到充分降期的作用。
手术时机选择不当，如过快手术，可能因肿瘤降期不充分、局部放射组织炎症反应未完全消退及充血等因素，影响手术完整切除及保肛率，增加手术出血及术后相关并发症的风险；而手术时机过度推迟，则可能因为放疗局部组织的纤维化，加大了手术难度，且残存肿瘤细胞由于放疗后加速再增殖等因素使得肿瘤扩散的风险增加。
Kerr等[26]报道新辅助放化疗结束后1周行手术与吻合口瘘或会阴部切口等并发症具有明显相关性（P < 0.05），而延长至放疗后8周可降低术后吻合口瘘或会阴部切口等并发症发生率（P < 0.05）。
Tulchinsky等[27]报道将患者分为新辅助放疗结束后7周内及7周后两组行手术，两组患者获pCR或近似pCR的比例分别为17%及35%，差异有统计学意义（P < 0.05），且放疗结束7周后组患者较放疗结束后7周内组患者无病生存时间显著延长，差异有统计学意义（P < 0.05），而两组并发症发生率差异无统计学意义（P > 0.05）。
