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模板支撑系统验收记录表(样本) 模板支撑系统验收记录表工程名称：大华南湖公园世家上河西区三施工部位：B8五层施工单位：XXX支撑材料：钢管序号。
验收项目。
验收要求。
检点记录结果1.施工方案。
有经审批的方案内容齐全，有交底记录。
方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系数设计计算、审批手续查安全资料齐全，作业前应进行安全交底，交底资料完整。
2.支撑材质。
钢管壁厚、外径合格率100%，均采用>500mm厚木方做为垫块。
支撑立柱材质：采用钢管，钢管外径不得小于Φ48×3.5的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。
立柱底部的垫块材料，按施工组织设计要求，应采用5mm厚方木做垫木。
3.立柱稳定。
立杆纵距<900㎜，横距<900㎜，有四道水平支撑。
相邻立杆接头均错开，间距为500mm~1000mm。
立杆采用对接连接，扣件紧固力矩均大于50N·M。
有操作架。
按施工组织设计要求，支撑高度为5M时，立柱间水平撑设4道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距6M。
立柱间距符合设计要求，纵向0.9㎜，横向0.9㎜。
立杆接长杆接头应错开，检查现场立杆接头数50个。
4.立杆连件及扣件。
支撑立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎。
采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M。
钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。
2M以上高处支撑作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。
支撑立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎。
采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M。
钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。
2M以上高处支撑作业时，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。
验收意见：验收人员：技术负责人、技术总工程师、搭设班组负责人工程名称：大华南湖公园世家上河西区三施工部位：B7一层施工单位：XXX支撑材料：钢管序号。
验收项目。
验收要求。
检点记录结果1.施工方案。
有经审批的方案内容齐全，有交底记录。
高支模验收(检查)记录表转换层模板支撑系统施工验收记录表
工程名称：XXX2#地块
施工单位：XXX（集团）有限公司
监理单位：XXX
楼号。
楼层。
支撑架型式。
支撑系统高度：m
跨度：m
施工总荷载：KN/㎡
集中线荷载：KN/㎡
年月日序号
1 是否编制模板工程专项施工方案，经施工单位技术负责人、XXX审批，并经专家论证通过。
2 是否模板支撑系统搭设前已进行技术、安全技术交底。
3 是否材料选用符合专项施工论证方案的要求。
4 是否基础平整、坚实，有无排水措施。
5 是否设置立杆底部连续垫板，顶部可调支托。
6 是否立杆间距及纵横向水平杆步距符合论证专项施工方
案要求。
7 是否立杆接长采用对接，相邻立杆错步连接，且错位
≥50cm，距主节点为步距的1/3内，同一断面的连接不超50%；相邻水平立杆连接错跨连接，且错位≥50cm，距主节点为跨距
的1/3内，同一断面的连接不超50%。
8 是否立杆悬臂高度≤50cm，可调支托底座插入立杆内长
度≥30cm，外露≤20cm。
9 是否纵横向扫地杆离地高度＜20cm。
10 是否钢管连接扣件的拧紧力矩45-65KN/m。
11 是否沿梁两侧连续设置纵向剪刀撑，每隔3排立杆设置板的纵向剪刀撑，每隔2步架高设置水平剪刀撑。
12 是否施工作业层以下2层支撑系统符合论证施工方案的卸荷支撑系统要求。
13 是否作业面孔洞及临边均有防护措施。
14 是否设有上下人员通道。
验收（检查）意见：。
模板支撑体系作业指导书模板工程是砼结构外观质量好坏的重要保证，在地下结构施工中也是投入较大的一部分，模板支撑系统的选择正确与否直接影响施工进度及工程质量，模板方案的选择和考虑的出发点是工程的质量及进度，在此基础上进行综合性经济成本分析，为达到满足工程需要，减少周转材料投入，降低工程成本的目的，从六个方面阐述并附模板支撑体系计算书。
（1）剪力墙模板1）筒体剪力墙模板采用双面镀膜防水胶合板配制，墙体400～600厚的模板竖楞采用50⨯100木枋，纵向间距为300mm，横楞采用φ48⨯3.5钢管，横向间距为500mm。
模板支撑采用普通钢管脚手架，并采用普通钢管做斜撑。
为了保证模板的侧向刚度，内外模板之间加设φ14mm对拉双帽螺杆，为使对拉螺杆重复使用,对拉螺杆外套φ16硬质塑料管,对拉螺杆的纵向间距500mm，水横向间距450mm。
详见塔楼筒体剪力墙模板支模示意图（一）筒体剪力墙模板采用双面镀膜防水胶合板配制，墙体200～300厚的模板竖楞采用50⨯100木枋，纵向间距为400mm，横楞采用φ48⨯3.5钢管，横向间距为550mm。
模板支撑采用普通钢管脚手架，并采用普通钢管做斜撑。
为了保证模板的侧向刚度，内外模板之间加设φ12mm对拉双帽螺杆，为使对拉螺杆重复使用,对拉螺杆外套φ14硬质塑料管,对拉螺杆的纵向间距550mm，横向间距500mm。
详见塔楼筒体剪力墙模板支模示意图（一）中圆括号内的数值2）塔楼区内筒体剪力墙模板配备一套，从地下室开始使用，然后周转到主体结构筒体剪力墙。
3）模板支设前，所有剪力墙的钢筋绑扎完成并验收通过，安装工程在墙体内的预埋管线埋设完毕，且验收通过。
4）裙楼区内墙剪力墙模板内墙模板采用双面镀膜防水胶合板配制，模板竖楞采用50⨯100木枋，横向间距为400mm ，横楞采用φ48⨯3.5钢管，纵向间距为500mm 。
模板支撑采用普通钢管脚手架，并采用普通钢管做斜撑。
为了保证模板的侧向刚度，内外模板之间加设φ12mm ＠500对拉双帽螺杆，为使对拉螺杆重复使用,除人防部分不能用塑料管直接用对拉螺杆外，其它对拉螺杆外套φ14硬质塑料管,对拉螺杆的双向间距500mm 。
验收备案表
日期：
工程名称焦作市万基·华府6#楼建筑层数地下一层，地上二十五层
验收部位搭设高度 m（按最高部位）检查内容施工单位验收情况监理验收情况备注
1 模板工程专项方案编制是否可行。
可行
2 模板工程搭设是否与方案一致。
搭设与方案一致
3 立杆间距是否符合设计要求。
立杆间距符合要求
4 立杆底部是否设置有垫板。
立杆底部有垫板
5 立杆顶部是否设置有顶撑。
立杆顶板有顶撑
6 立杆距地面200mm处是否设置纵横
水平方向扫地杆。
设置纵横向扫地杆
7 模板工程是否设置剪刀撑。
有
8 （高大）模板工程是否设置水平剪
刀撑、之字斜撑。
无高大模板
9 立杆接长是否采用对接。
无
10 立杆底部不在统一高度时，高低差
是否大于1m，向低处延长是否小于
2跨。
无
11 作业面是否进行有效防护。
作业面已有效防护
12 高大模板工程支撑系统，是否按建
质﹝2009﹞89号文执行。
按文件执行
13 临边防护：上道横杆离地1.2m，下
道横杆离地0.6m，立杆高度1.3m，
立杆间距≤2m，下面设置≥0.18m
挡脚板，刷黑黄相间漆。
符合要求
14 洞口≥0.25m是否按照规范标准防
护设置。
已按规范标准设置
项目部验收意见：
（盖章）项目经理：施工单位验收意见：
（盖章）
安全经理：
监理部验收意见：
（盖章）
总监：
监督员审核意见：
注：本表一式三份，项目部、监理各存档一份，上报安监站监督科一份。
验收备案表
日期：
工程名称焦作市万基·华府9#楼建筑层数地下一层，地上二十四层
验收部位搭设高度 m（按最高部位）检查内容施工单位验收情况监理验收情况备注
1 模板工程专项方案编制是否可行。
可行
2 模板工程搭设是否与方案一致。
搭设与方案一致
3 立杆间距是否符合设计要求。
立杆间距符合要求
4 立杆底部是否设置有垫板。
立杆底部有垫板
5 立杆顶部是否设置有顶撑。
立杆顶板有顶撑
6 立杆距地面200mm处是否设置纵横
水平方向扫地杆。
设置纵横向扫地杆
7 模板工程是否设置剪刀撑。
有
8 （高大）模板工程是否设置水平剪
刀撑、之字斜撑。
无高大模板
9 立杆接长是否采用对接。
无
10 立杆底部不在统一高度时，高低差
是否大于1m，向低处延长是否小于
2跨。
无
11 作业面是否进行有效防护。
作业面已有效防护
12 高大模板工程支撑系统，是否按建
质﹝2009﹞89号文执行。
按文件执行
13 临边防护：上道横杆离地1.2m，下
道横杆离地0.6m，立杆高度1.3m，
立杆间距≤2m，下面设置≥0.18m
挡脚板，刷黑黄相间漆。
符合要求
14 洞口≥0.25m是否按照规范标准防
护设置。
已按规范标准设置
项目部验收意见：
（盖章）项目经理：施工单位验收意见：
（盖章）
安全经理：
监理部验收意见：
（盖章）
总监：
监督员审核意见：
注：本表一式三份，项目部、监理各存档一份，上报安监站监督科一份。
