模板支撑系统自检表安5-6

模板支撑检查验收记录表工程名称：XXX组团25-28号楼、商业及地下车库施工单位：XXX（集团）有限公司序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 有专项安全施工组织设计并经上级审批 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。

参加验收人员：项目经理、技术负责人、施工员、安全员、搭设班组负责人监理单位意见：监理签字重庆市建设工程施工安全管理总站监制以下是XXX组团25-28号楼、商业及地下车库的模板工程检查验收记录表，施工单位为重庆晋阳建设工程（集团）有限公司。

序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 经上级审批的专项安全施工组织设计 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质是否与经审核审批的专项方案相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。

模板工程自检自查表自检自查表是在进行模板工程施工过程中，为了确保工程质量、安全可靠性和合规性而进行的一项重要工作。

通过使用自检自查表，施工人员可以对施工过程进行全面、系统的检查，及时发现和纠正问题，以确保工程质量符合要求。

本文将根据模板工程特点，结合实际示例，编写一个模板工程自检自查表。

1. 模板工程基本信息记录- 工程名称：________________- 工程编号：________________- 施工单位：________________- 自检自查日期：________________2. 模板制作过程检查- 模板材料质量是否符合要求？- 模板加工加固是否符合设计要求？- 模板安装是否牢固可靠？- 模板尺寸是否准确、相互吻合？3. 模板使用过程检查- 模板拆除前是否进行了自检？- 模板间距是否合理、均匀？- 模板支撑是否稳定、牢固？- 模板表面是否存在破损、变形、渗漏等问题？4. 安全检查- 模板脚手架是否安全可靠？- 模板的搭设和拆除是否符合安全规范？- 模板使用过程中是否存在安全隐患？5. 质量问题记录- 记录发现的质量问题及其处理情况。

- 问题描述：________________- 处理措施：________________- 负责人：__________________- 备注：_________________6. 自检自查结论- 综合上述检查结果，对模板工程的质量进行评估。

- 是否符合设计要求：________________- 存在的问题及处理情况：________________- 其他建议或意见：_________________通过以上自检自查表的使用，可以帮助施工人员全面、有序地检查和纠正模板工程过程中出现的问题，确保施工质量和安全可靠性。

同时，记录质量问题和处理情况，为工程质量评估和改进提供依据。

建议施工单位在模板工程施工过程中积极采用自检自查表，并根据实际情况对其进行适当的调整和优化，以提升施工质量和效率。

⾼⽀模搭设检查验收表⼯程名称施⼯单位满堂架总⾼度搭设部位验收时间序号施⼯内容验收要求验收记录1 施⼯⽅案有符合规范要求经审批的施⼯⽅案，必须按⽅案搭设。

2 ⽴杆基础承⼒架⽀撑基础满⾜设计要求，钢管脚⼿架排⽔措施合理，承⼒架必须严格按照设计要求进⾏施⼯，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。

3 ⽴杆间距⽴杆垂直度偏差满⾜规范要求，⽴杆纵、横向间距满⾜⽅案要求。

4 ⼤⼩横杆间距均匀设置满⾜⽅案要求，横平竖直、⼤横杆的固定间距不⼤于6m，挠度不⼤于杆长1/150，⼩横杆伸出架体不⼩于100cm。

5 剪⼑撑设置不⼤于9m设⼀道剪⼑撑，夹⾓为45~60度，⾃下⽽上连接设置，⾼度超过24m时，在脚⼿架拐⾓及中间沿纵向每隔6跨横向平⾯内搭设斜杆。

6 扣件主梁两侧⽴杆双扣件扭⼒矩40~65KN.m。

7 ⽵夹板与防护栏杆⽵夹板的材质符合要求，绑扎牢固，在施⼯层需满铺⽵夹板。

脚⼿架外侧设置标准的密⽬式安全⽹并绑扎严密，施⼯层设1.2m⾼的栏杆。

8 材质与荷载钢管外径不得⼩于48mm，壁厚不低于35mm，⽆严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀，不超载。

9 架体避雷按规定设置避雷接地装置。

劳务公司验收意见：总承包项⽬部验收意见：公司技术部验收意见：公司质量部验收意见：公司安全部验收意见：⼯程名称施⼯单位满堂架总⾼度搭设部位验收时间序号施⼯内容验收要求验收记录1 施⼯⽅案有符合规范要求经审批的施⼯⽅案，必须按⽅案搭设。

2 ⽴杆基础承⼒架⽀撑基础满⾜设计要求，钢管脚⼿架排⽔措施合理，承⼒架必须严格按照设计要求进⾏施⼯，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。

3 ⽴杆间距⽴杆垂直度偏差满⾜规范要求，⽴杆纵、横向间距满⾜⽅案要求。

4 ⼤⼩横杆间距均匀设置满⾜⽅案要求，横平竖直、⼤横杆的固定间距不⼤于6m，挠度不⼤于杆长1/150，⼩横杆伸出架体不⼩于100cm。

5 剪⼑撑设置不⼤于9m设⼀道剪⼑撑，夹⾓为45~60度，⾃下⽽上连接设置，⾼度超过24m时，在脚⼿架拐⾓及中间沿纵向每隔6跨横向平⾯内搭设斜杆。

模板工程自检自查表模板工程是混凝土结构工程的重要组成部分，其施工质量直接影响到混凝土结构的成型质量和安全性。

为了确保模板工程的质量符合设计和规范要求，特制定本自检自查表，对模板工程的各个环节进行全面检查。

一、模板材料1、模板的材质是否符合设计要求，如木模板、钢模板、铝合金模板等。

检查方法：查看材料采购合同、质量证明文件，现场观察模板材质。

合格标准：材质与设计要求一致，无腐朽、变形、开裂等缺陷。

2、模板的规格尺寸是否符合设计要求。

检查方法：使用量具测量模板的长度、宽度、厚度等尺寸。

合格标准：尺寸偏差在允许范围内，一般为±2mm。

3、模板的强度和刚度是否满足施工要求。

检查方法：进行模板的承载能力计算，或进行现场加载试验。

合格标准：模板在承受混凝土自重、施工荷载等作用下，不变形、不开裂。

二、模板安装1、模板的安装位置是否准确，包括轴线位置、标高、垂直度等。

检查方法：使用全站仪、水准仪、铅垂线等测量工具进行测量。

合格标准：轴线偏差不超过 5mm，标高偏差不超过±5mm，垂直度偏差不超过 3mm。

2、模板的拼接是否严密，有无缝隙和漏浆现象。

检查方法：观察模板拼接处，用手触摸检查是否平整。

合格标准：拼接处缝隙不超过 2mm，且采取有效的密封措施，如粘贴海绵条、涂抹密封胶等。

3、模板的支撑系统是否牢固可靠，包括立杆、横杆、斜撑等的设置。

检查方法：检查支撑系统的杆件间距、连接方式，用力摇晃支撑系统检查其稳定性。

合格标准：支撑系统的杆件间距符合施工方案要求，连接牢固，无松动现象，能够承受模板和混凝土的重量及施工荷载。

4、模板内的杂物是否清理干净。

检查方法：观察模板内部。

合格标准：模板内无木屑、铁钉、钢筋头等杂物。

三、模板拆除1、模板拆除的时间是否符合规范要求，根据混凝土的强度确定。

检查方法：查阅混凝土同条件养护试块的强度报告。

合格标准：混凝土强度达到设计要求的强度百分比后方可拆除模板，一般情况下，侧模拆除时混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤，底模拆除时混凝土强度应符合规范要求。

模板工程自检自查表一、项目概况项目名称：项目负责人：自检自查人员：自检自查日期：二、自检自查内容1. 设计阶段自检自查1.1 设计文件是否齐全、准确无误？1.2 设计文件是否符合相关规范和标准要求？1.3 设计文件中的数据是否一致、完整？1.4 设计文件是否包含必要的安全措施和风险评估？2. 施工阶段自检自查2.1 施工计划是否合理、可行？2.2 施工过程中是否按照设计文件进行？2.3 施工材料是否符合质量要求，是否经过检测和验收？2.4 施工人员是否持证上岗，是否按照相关规定进行操作？2.5 施工过程中是否保证现场卫生和安全？3. 现场安全自检自查3.1 现场是否设置了合适的安全警示标志？3.2 施工现场是否通风良好，避免有害气体积聚？3.3 施工现场是否存在易燃、易爆物品，是否得到妥善处理？3.4 施工现场是否存在坑洞、障碍物，是否进行了标识和防护？4. 质量验收自检自查4.1 施工完成后的项目是否经过质量验收？4.2 是否按照验收标准进行验收？4.3 验收结果是否符合要求，是否有不合格项？4.4 不合格项是否进行整改，并经过复验合格？三、自检自查结果根据上述自检自查内容，结合实际情况，将自检自查结果进行记录和总结，并提出改进建议和措施。

四、自检自查责任追究对于自检自查中发现存在的问题和缺陷，要明确责任追究的责任人，并进行相应的整改和处理。

五、附件在自检自查表中，可以附加相关的证明文件、图片等，以便更好地展现自检自查结果。

六、总结通过自检自查，可以及时发现和解决工程质量和安全问题，确保项目的顺利进行。

同时，也为之后的验收和交接提供了有力的支持。

希望所有项目成员都能以高度的责任心和专业素养，认真填写并执行自检自查表，确保工程质量和施工安全的有效保障。

注意：本检查表仅用于内部自检自查，不作为任何法律凭证。

模板工程自检自查表一、概述模板工程是指在建筑施工中使用的模板和脚手架系统。

为了确保模板工程的质量和安全性，进行自检和自查是必要的。

本文将介绍模板工程自检自查表的格式和内容要求。

二、表格格式自检自查表应以表格形式呈现，包含以下几个方面的内容：项目、检查内容、自检、自查、记录。

每个方面的内容都应在表格的不同列中呈现，便于整理和查看。

三、项目要求1. 模板的材质：检查模板是否符合设计要求，并且材质是否均匀、无破损。

2. 模板拼接：检查模板拼接是否紧密，无开裂或松动现象。

3. 模板支撑：检查模板支撑是否牢固、平稳，并且支撑点数量和位置是否符合要求。

4. 模板的垂直度和平整度：检查模板的垂直度和平整度是否满足标准规定。

5. 脚手架支撑：检查脚手架的支撑点数量和位置是否符合要求，并且支撑杆是否牢固。

6. 脚手架的水平度：检查脚手架的水平度是否满足要求，并且横向和纵向连接是否稳固。

7. 脚手架的承载力：检查脚手架的承载力是否符合设计要求，并且是否超载使用。

8. 安全设施：检查模板工程的安全设施是否齐全，如防护网、安全带等。

四、自检流程1. 根据自检自查表的要求，逐项进行检查，并将检查结果填写在自检栏中。

2. 如果发现任何问题或不符合要求的地方，应及时记录并采取相应的整改措施。

3. 自检完成后，应仔细复核填写的结果，并在记录栏中留下自检人员签字和日期。

五、自查流程1. 自检完成后，进行自查环节。

自查人员应独立于自检人员，对已经自检的内容进行核查。

2. 自查人员应仔细查看自检结果和记录，并将核查结果填写在自查栏中。

3. 如果发现任何问题或不符合要求的地方，应及时采取相应的措施进行整改。

4. 自查完成后，应仔细复核填写的结果，并在记录栏中留下自查人员签字和日期。

六、记录和存档1. 自检自查表应妥善保存并及时归档，以备后续查阅和审查。

2. 每次自检自查的结果记录应按时间顺序排列，以便追踪和对比。

3. 若在后续工程过程中发现前期自检自查的问题未能彻底解决，应在下次自检自查时予以重点关注。

模板支撑体系安全检查验收表
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说明：①、现场支撑系统的验收，项目部和监理单位有关人员应认真进行检查验收。

在检查中，扣件螺栓力矩检查必须采用力矩扳手。

顶部扣件应全数检查，其余扣件检查数量不得少于10%。

现场验收必须严格按照下列程序组织验收：班组自检→项目部技术负责人组织检查验收→施工项目部、监理部联合验收。

②、承重支模架的管理，搭设承重支模架使用的钢管、扣件进入施工现场前必须进行质量验收，对钢管、扣件的外观质量进行检查。

③、承重支模架验收后，施工单位做好维护管理工作，杜绝擅自破坏承重支模架的承重体系，以确保支模架的安全性。

④、根据建质【2009】87号文件，水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于15kN/m2，或集中线荷载大于20kN/m的模板支撑系统为高大模板工程，需组织专家组进行论证审查，完善后另附专家论证报告。

落地式外脚手架安全验收表
基本要求：1、脚手架搭设前，必须做好技术准备措施，程序到位。

2、脚手架搭设必须符合规范。

3、安全防护必须随进度及时设置。

4、项目部要做好日常安全检查。

3。

脚手架自检自查表一、脚手架基本信息项目名称：施工单位：搭建日期：检查日期：检查人员：二、基本检查1. 工地周边环境是否安全清洁？2. 脚手架搭建是否符合设计图纸和要求？3. 脚手架是否稳固，无晃动或倾斜？4. 脚手架是否有整体性破损或失稳？5. 脚手架是否有明显的锈蚀或腐蚀？三、组件检查1. 支撑杆是否完好、无明显变形或损伤？2. 横杆、纵杆、连接夹是否牢固连接？3. 扣件是否完整，无变形或开裂？4. 脚手架板是否坚固，无裂缝或变形？5. 脚手架横、竖向的防护栏杆是否安装完好？6. 脚手架的防护网是否完整，无破损或漏网？四、安全设施检查1. 脚手架上是否配备有效的防护设施，如安全带、安全网等？2. 脚手架内是否有保持清洁的逃生通道？3. 工作面周边是否设置了有效的警示标识？五、使用规范检查1. 脚手架是否按照规定使用，不超过承载限制？2. 是否严禁在脚手架上乱丢建筑材料或工具？3. 在使用脚手架时是否佩戴安全帽和防滑鞋？六、危险源识别与处理1. 是否存在可能造成脚手架安全隐患的因素，如天气、地质等？2. 是否及时处理脚手架上发现的危险源，如松动的扣件、破损的板材等？七、其他注意事项1. 脚手架使用期限是否超过规定时间？2. 脚手架使用期间是否定期进行检查与维护？3. 脚手架的检查记录是否完整保存，并能提供给相关部门查阅？备注：请根据实际情况勾选或填写对应项目，如有发现异常情况，请及时整改并记录相应的处理措施。

以上为脚手架自检自查表，由施工单位按照实际情况进行使用、检查与维护。

所有问题应及时整改并记录。

脚手架安全事关人身安全，严重时可能导致人员伤害甚至生命危险，请务必落实相关责任与安全措施。

施工临时用电验收记录表
安——1 编号：
注:验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据,无数据的用文字说明的。

施工机具验收记录表
安—2 编号:
基坑支护安全防护验收记录表
安-—3 编号：
文明施工验收记录表
落地式钢管脚手架搭设验收记录表
悬挑式脚手架验收记录表
附着式脚手架资料检查、主要技术参数记录表安-7—1 编号：
附着式脚手架（升、降)验收记录表
注：验收栏目内有数据的,在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架（升、降)验收记录表
安—7-2续表编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据,无数据的用文字说明的。

模板工程安全验收记录表
安全防护验收记录表
塔式起重机验收记录表
安——10 编号:
注：验收栏目内有数据的,在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

物料提升机井架（龙门架）验收记录表
施工电梯安装验收记录表
安-—12
编号：
悬挂式钢平台验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的.
桩工机械验收记录表
安——14
编号：
注:验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的.。

模板支撑系统自检表模板工程名称：施工部位：施工单位：支撑材料：钢管、木方料序号检查项目检查要求检点记录结果1 施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整。

2 支撑材料支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、拆裂、枯节的木材；钢管应用外径不小于φ48×3.5的钢管,无严重锈蚀、裂纹、变形。

3 立柱稳定立柱底部的垫板的材料，应符合施工组织设计要求，不准用砖块垫高按施工组织设计要求，支撑高度为（）米时，立柱间水平撑设（）道水平支撑，纵向剪刀撑间距为（）米，横向剪刀撑间距为（）米；立柱间距符合设计要求，纵向（）mm，横向（）mm。

立杆、横杆接长杆件接头应错开500mm，不得设在同一跨间内，木杆接长按设计要求。

4 木杆连接及扣件支撑木直连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.5~5N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接5 作业环境2米以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护措施完善。

结论意见：符合模板施工组织设计要求和施工规范规定,准予使用。

方案编制人：年月日支撑架高度搭设班组负责人合格牌编号技术负责人施工负责人检查日期注：首层支模立杆基础必须夯实、垫板。

模板拆除（安全）申请表编号：单位名称工程名称砼浇捣时间设计拆模强度砼实际强度试块报告编号拆除部位监护人拆模警戒范围拆除班组拆模安全技术措施：1.模板拆除，除了侧模应以能保证砼表面及棱角不受损坏时（大于1N/㎜）方可拆除，底模应按《混凝土结构工程施工验收规范》（GB50204-92）的有关规定执行。

2.架子拆除时应划分作业区，周围设绳绑围栏或竖立警戒标志，地面应设专人指挥，禁止非作业人员入内。

3.模板拆除的顺序应遵循先支后拆，后支先拆先非承重部分后承重部位以及自上而下的原则。

4.装拆模板时，上下应有人接应，随拆随运转，并把活动部件固定牢靠，严禁放在脚手板上和抛扔。

1建筑施工模板支撑安全质量控制要求一、模板支撑安全质量要求模板支撑系统应按照《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-xx）、《模板工程专项施工方案》以及项目部签发的安全技术交底书内容进行施工，确保模板支撑结构安全稳固和混凝土质量控制要求。

承包班组、作业人员未能认真执行或不服从项目部管理人员要求整改的，造成严重安全隐患影响下道工序延误工期的由承包班组承担相应经济损失。

管理人员在履行检查中，发现不按照安全施工方案和安全技术交底要求施工，提出整改意见不进行整改的视情况采取停止下道施工通知书至整改符合安全要求，一般情况可以处以200~500元/次的罚款。

二、模板支撑系统质量控制要求1、剪力墙支模前班组长要检查墙体是否有定位线，20cm控制线是否准确，柱、梁、墙的截面尺寸控制在【-5、+4】mm,表面平整度5mm和垂直度偏差应控制在小于6mm，超出此要求必须进行整改，质量员和专业工长跟踪检查，出具书面整改通知单，限定时间整改，拒不整改的，项目部将另行安排人员整改，整改工资按400元一天计算，由此造成的工期延误由班组承担责任，并处以2000元一天的罚款，所有款项在当月发放工资时扣除。

2、根据定位线焊制定位钢筋，定位钢筋间距控制在1m以内，阴角和封头部位必须有定位钢筋，定位钢筋的位置必须准确无误，封头部位加固完以后必须重新检查垛子的垂直和封头板是否与垛子成90度，发现偏差必须调整到位，如再出现门洞、窗洞杻面，偏位超过15mm处以100-200的罚款，所罚款项在当月工程款中扣除。

3、模板安装前必须将模板上的混凝土等杂物清理干净并刷上脱模剂，支模板时外墙结点用双面胶，控制模板与下一层混凝土之间的间隙，确保不漏浆，外模加固时用底脚螺杆锁紧，确保不让错台现象出现，楼层接头部位如出现错台现象处以200-500的罚款处理，所罚款项在当月工程款中扣除。

4、剪力墙封模时必须按照定位线施工，垂直度控制在（6mm）以内。

外墙大角及工程上的阴、阳角必须垂直方正。