模板支撑系统检查表

模板支撑体系安全检查验收表
说明：①、现场支撑系统的验收，项目部和监理单位有关人员应认真进行检查验收。

在检查中，扣件螺栓力矩检查必须采用力矩扳手。

顶部扣件应全数检查，其余扣件检查数量不得少于10%。

现场验收必须严格按照下列程序组织验收：班组自检→项目部技术负责人组织检查验收→施工项目部、监理部联合验收。

②、承重支模架的管理，搭设承重支模架使用的钢管、扣件进入施工现场前必须进行质量验收，对钢管、扣件的外观质量进行检查。

③、承重支模架验收后，施工单位做好维护管理工作，杜绝擅自破坏承重支模架的承重体系，以确保支模架的安全性。

④、根据建质【2009】87号文件，水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于15kN/m2，或集中线荷载大于20kN/m的模板支撑系统为高大模板工程，需组织专家组进行论证审查，完善后另附专家论证报告。

模板支撑体系安全检查验收表
说明：①、现场支撑系统的验收，项目部和监理单位有关人员应认真进行检查验收。

在检查中，扣件螺栓力矩检查必须采用力矩扳手。

顶部扣件应全数检查，其余扣件检查数量不得少于10%。

现场验收必须严格按照下列程序组织验收：班组自检→项目部技术负责人组织检查验收→施工项目部、监理部联合验收。

②、承重支模架的管理，搭设承重支模架使用的钢管、扣件进入施工现场前必须进行质量验收，对钢管、扣件的外观质量进行检查。

③、承重支模架验收后，施工单位做好维护管理工作，杜绝擅自破坏承重支模架的承重体系，以确保支模架的安全性。

④、根据建质【2009】87号文件，水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于15kN/m2，
或集中线荷载大于20kN/m的模板支撑系统为高大模板工程，需组织专家组进行论证审查，完善后另附专家论证报告。

模板支撑系统自检表模板工程名称：施工部位：施工单位：支撑材料：钢管、木方料序号检查项目检查要求检点记录结果1 施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整。

2 支撑材料支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、拆裂、枯节的木材；钢管应用外径不小于φ48×3.5的钢管,无严重锈蚀、裂纹、变形。

3 立柱稳定立柱底部的垫板的材料，应符合施工组织设计要求，不准用砖块垫高按施工组织设计要求，支撑高度为（）米时，立柱间水平撑设（）道水平支撑，纵向剪刀撑间距为（）米，横向剪刀撑间距为（）米；立柱间距符合设计要求，纵向（）mm，横向（）mm。

立杆、横杆接长杆件接头应错开500mm，不得设在同一跨间内，木杆接长按设计要求。

4 木杆连接及扣件支撑木直连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.5~5N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接5 作业环境2米以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护措施完善。

结论意见：符合模板施工组织设计要求和施工规范规定,准予使用。

方案编制人：年月日支撑架高度搭设班组负责人合格牌编号技术负责人施工负责人检查日期注：首层支模立杆基础必须夯实、垫板。

模板拆除（安全）申请表编号：单位名称工程名称砼浇捣时间设计拆模强度砼实际强度试块报告编号拆除部位监护人拆模警戒范围拆除班组拆模安全技术措施：1.模板拆除，除了侧模应以能保证砼表面及棱角不受损坏时（大于1N/㎜）方可拆除，底模应按《混凝土结构工程施工验收规范》（GB50204-92）的有关规定执行。

2.架子拆除时应划分作业区，周围设绳绑围栏或竖立警戒标志，地面应设专人指挥，禁止非作业人员入内。

3.模板拆除的顺序应遵循先支后拆，后支先拆先非承重部分后承重部位以及自上而下的原则。

4.装拆模板时，上下应有人接应，随拆随运转，并把活动部件固定牢靠，严禁放在脚手板上和抛扔。

模板工程检查验收记录表
工程名称江润•地中海岸C组团25-28号楼、商业及
地下车库
支模部位：（25）号楼第69.000m—72.000m层
施工单位重庆晋阳建设工程（集团）有限公司检查验收日期：年月日序号项目验收内容验收结果还需要 \采取的措施
1 施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批、针对
性强、能指导施工
有专项安全技术交底
2 脚手架
材质钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符，材质符合规范要求
材质有无弯曲、变形、锈蚀情况
3 支撑模板支撑系统应有设计计算、并符合设计要求
立杆底部应平整坚实、并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定
立杆间距、垂直度是否符合设计要求
立杆接长与排距是否符合设计要求
纵横向水平杆步距搭设符合设计要求
剪刀撑、斜撑设置符合规范设计要求
上下层立杆是否对齐规范
扫地杆搭设符合规范设计要求
4 作业环
境高处作业应有可靠的立足点
操作部位脚手板铺设情况
作业面孔洞、临边防护措施应严密
施工单位验收意见：经现场检查验收搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及JGJ59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。

参加验收人员
项目经理监理单位意见：
监理签字：技术负责人
施工员
安全员
搭设班组负责人
重庆市建设工程施工安全管理总站监制
江润·地中海岸 A 组团二期（14-16号楼、商业及地下车库）
15号楼
模
板
工
程
检
查
验
收
记
录
表
重庆合川区万通建设集团有限公司
江润项目部。

模板支撑系统巡视检查表工程名称施工单位形象进度监理单位基本情况况及检查位置超过一定规模的模板工程检查位置：最大高度支模方式未超过一定规模的模板工程检查位置：最大高度支模方式检查项目检查内容检查结果情况说明资料检查是否按规定编制专项施工方案，方案审批手续是否齐全□是□否超过一定规模的方案是否按规定通过专家论证审查论证时间：年月日□是□否施工前是否按照规定进行安全技术交底□是□否是否按规定进行验收后，方进入下一步施工□是□否模板拆除时是否按规定进行申请，并经监理单位批准□是□否模板支撑系统采用的钢管扣件是否按规定检验合格□是□否实体检查现场搭设的支撑系统立柱是否符合方案要求□是□否立柱的悬挑构件是否按规定进行计算，并符合方案要求□是□否立柱底部是否按规定设置垫木或底座□是□否立柱纵横向间距、水平拉杆步距是否与方案相符□是□否立柱顶部的可调支座外伸部分是否符合规范要求。

□是□否在立柱距地面200mm高处，是否按规定设置纵横向扫地杆□是□否立柱顶端的可调支座底部是否按规定设置纵横向水平拉杆□是□否纵横向水平支撑、剪刀支撑是否按照施工方案要求设置，所有水平拉杆的端部是否与四周建筑物顶牢顶紧□是□否满堂模板的支撑体系是否按规定设置纵横向水平支撑、竖向连续式剪刀撑□是□否模板施工高处作业或临边作业是否有防护措施□是□否现场采用扭力扳手，并按规定进行螺栓拧紧扭力矩检样检查检查个，合格个存在的其它安全隐患：检查意见□经检查，基本符合要求。

□经检查，存在一般安全隐患，责令限期整改□经检查，存在重大安全隐患，责令暂时停止施工检查人员：检查日期：年月日注：1、超过一定规模的混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。

2、检查结果为否的应在情况说明中给予说明。

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