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模板支撑检查验收记录表工程名称：XXX组团25-28号楼、商业及地下车库施工单位：XXX（集团）有限公司序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 有专项安全施工组织设计并经上级审批 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
参加验收人员：项目经理、技术负责人、施工员、安全员、搭设班组负责人监理单位意见：监理签字重庆市建设工程施工安全管理总站监制以下是XXX组团25-28号楼、商业及地下车库的模板工程检查验收记录表，施工单位为重庆晋阳建设工程（集团）有限公司。
序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 经上级审批的专项安全施工组织设计 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质是否与经审核审批的专项方案相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
模板工程自检自查表自检自查表是在进行模板工程施工过程中，为了确保工程质量、安全可靠性和合规性而进行的一项重要工作。
通过使用自检自查表，施工人员可以对施工过程进行全面、系统的检查，及时发现和纠正问题，以确保工程质量符合要求。
本文将根据模板工程特点，结合实际示例，编写一个模板工程自检自查表。
1. 模板工程基本信息记录- 工程名称：________________- 工程编号：________________- 施工单位：________________- 自检自查日期：________________2. 模板制作过程检查- 模板材料质量是否符合要求？- 模板加工加固是否符合设计要求？- 模板安装是否牢固可靠？- 模板尺寸是否准确、相互吻合？3. 模板使用过程检查- 模板拆除前是否进行了自检？- 模板间距是否合理、均匀？- 模板支撑是否稳定、牢固？- 模板表面是否存在破损、变形、渗漏等问题？4. 安全检查- 模板脚手架是否安全可靠？- 模板的搭设和拆除是否符合安全规范？- 模板使用过程中是否存在安全隐患？5. 质量问题记录- 记录发现的质量问题及其处理情况。
- 问题描述：________________- 处理措施：________________- 负责人：__________________- 备注：_________________6. 自检自查结论- 综合上述检查结果，对模板工程的质量进行评估。
- 是否符合设计要求：________________- 存在的问题及处理情况：________________- 其他建议或意见：_________________通过以上自检自查表的使用，可以帮助施工人员全面、有序地检查和纠正模板工程过程中出现的问题，确保施工质量和安全可靠性。
同时，记录质量问题和处理情况，为工程质量评估和改进提供依据。
建议施工单位在模板工程施工过程中积极采用自检自查表，并根据实际情况对其进行适当的调整和优化，以提升施工质量和效率。
模板工程自检自查表一、项目概况项目名称：项目负责人：自检自查人员：自检自查日期：二、自检自查内容1. 设计阶段自检自查1.1 设计文件是否齐全、准确无误？1.2 设计文件是否符合相关规范和标准要求？1.3 设计文件中的数据是否一致、完整？1.4 设计文件是否包含必要的安全措施和风险评估？2. 施工阶段自检自查2.1 施工计划是否合理、可行？2.2 施工过程中是否按照设计文件进行？2.3 施工材料是否符合质量要求，是否经过检测和验收？2.4 施工人员是否持证上岗，是否按照相关规定进行操作？2.5 施工过程中是否保证现场卫生和安全？3. 现场安全自检自查3.1 现场是否设置了合适的安全警示标志？3.2 施工现场是否通风良好，避免有害气体积聚？3.3 施工现场是否存在易燃、易爆物品，是否得到妥善处理？3.4 施工现场是否存在坑洞、障碍物，是否进行了标识和防护？4. 质量验收自检自查4.1 施工完成后的项目是否经过质量验收？4.2 是否按照验收标准进行验收？4.3 验收结果是否符合要求，是否有不合格项？4.4 不合格项是否进行整改，并经过复验合格？三、自检自查结果根据上述自检自查内容，结合实际情况，将自检自查结果进行记录和总结，并提出改进建议和措施。
四、自检自查责任追究对于自检自查中发现存在的问题和缺陷，要明确责任追究的责任人，并进行相应的整改和处理。
五、附件在自检自查表中，可以附加相关的证明文件、图片等，以便更好地展现自检自查结果。
六、总结通过自检自查，可以及时发现和解决工程质量和安全问题，确保项目的顺利进行。
同时，也为之后的验收和交接提供了有力的支持。
希望所有项目成员都能以高度的责任心和专业素养，认真填写并执行自检自查表，确保工程质量和施工安全的有效保障。
注意：本检查表仅用于内部自检自查，不作为任何法律凭证。
模板工程自检自查表一、概述模板工程是指在建筑施工中使用的模板和脚手架系统。
为了确保模板工程的质量和安全性，进行自检和自查是必要的。
本文将介绍模板工程自检自查表的格式和内容要求。
二、表格格式自检自查表应以表格形式呈现，包含以下几个方面的内容：项目、检查内容、自检、自查、记录。
每个方面的内容都应在表格的不同列中呈现，便于整理和查看。
三、项目要求1. 模板的材质：检查模板是否符合设计要求，并且材质是否均匀、无破损。
2. 模板拼接：检查模板拼接是否紧密，无开裂或松动现象。
3. 模板支撑：检查模板支撑是否牢固、平稳，并且支撑点数量和位置是否符合要求。
4. 模板的垂直度和平整度：检查模板的垂直度和平整度是否满足标准规定。
5. 脚手架支撑：检查脚手架的支撑点数量和位置是否符合要求，并且支撑杆是否牢固。
6. 脚手架的水平度：检查脚手架的水平度是否满足要求，并且横向和纵向连接是否稳固。
7. 脚手架的承载力：检查脚手架的承载力是否符合设计要求，并且是否超载使用。
8. 安全设施：检查模板工程的安全设施是否齐全，如防护网、安全带等。
四、自检流程1. 根据自检自查表的要求，逐项进行检查，并将检查结果填写在自检栏中。
2. 如果发现任何问题或不符合要求的地方，应及时记录并采取相应的整改措施。
3. 自检完成后，应仔细复核填写的结果，并在记录栏中留下自检人员签字和日期。
五、自查流程1. 自检完成后，进行自查环节。
自查人员应独立于自检人员，对已经自检的内容进行核查。
2. 自查人员应仔细查看自检结果和记录，并将核查结果填写在自查栏中。
3. 如果发现任何问题或不符合要求的地方，应及时采取相应的措施进行整改。
4. 自查完成后，应仔细复核填写的结果，并在记录栏中留下自查人员签字和日期。
六、记录和存档1. 自检自查表应妥善保存并及时归档，以备后续查阅和审查。
2. 每次自检自查的结果记录应按时间顺序排列，以便追踪和对比。
3. 若在后续工程过程中发现前期自检自查的问题未能彻底解决，应在下次自检自查时予以重点关注。
模板支撑体系安全检查验收表
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说明：①、现场支撑系统的验收，项目部和监理单位有关人员应认真进行检查验收。
在检查中，扣件螺栓力矩检查必须采用力矩扳手。
顶部扣件应全数检查，其余扣件检查数量不得少于10%。
现场验收必须严格按照下列程序组织验收：班组自检→项目部技术负责人组织检查验收→施工项目部、监理部联合验收。
②、承重支模架的管理，搭设承重支模架使用的钢管、扣件进入施工现场前必须进行质量验收，对钢管、扣件的外观质量进行检查。
③、承重支模架验收后，施工单位做好维护管理工作，杜绝擅自破坏承重支模架的承重体系，以确保支模架的安全性。
④、根据建质【2009】87号文件，水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于15kN/m2，或集中线荷载大于20kN/m的模板支撑系统为高大模板工程，需组织专家组进行论证审查，完善后另附专家论证报告。
落地式外脚手架安全验收表
基本要求：1、脚手架搭设前，必须做好技术准备措施，程序到位。
2、脚手架搭设必须符合规范。
3、安全防护必须随进度及时设置。
4、项目部要做好日常安全检查。
3。
脚手架自检自查表一、脚手架基本信息项目名称：施工单位：搭建日期：检查日期：检查人员：二、基本检查1. 工地周边环境是否安全清洁？2. 脚手架搭建是否符合设计图纸和要求？3. 脚手架是否稳固，无晃动或倾斜？4. 脚手架是否有整体性破损或失稳？5. 脚手架是否有明显的锈蚀或腐蚀？三、组件检查1. 支撑杆是否完好、无明显变形或损伤？2. 横杆、纵杆、连接夹是否牢固连接？3. 扣件是否完整，无变形或开裂？4. 脚手架板是否坚固，无裂缝或变形？5. 脚手架横、竖向的防护栏杆是否安装完好？6. 脚手架的防护网是否完整，无破损或漏网？四、安全设施检查1. 脚手架上是否配备有效的防护设施，如安全带、安全网等？2. 脚手架内是否有保持清洁的逃生通道？3. 工作面周边是否设置了有效的警示标识？五、使用规范检查1. 脚手架是否按照规定使用，不超过承载限制？2. 是否严禁在脚手架上乱丢建筑材料或工具？3. 在使用脚手架时是否佩戴安全帽和防滑鞋？六、危险源识别与处理1. 是否存在可能造成脚手架安全隐患的因素，如天气、地质等？2. 是否及时处理脚手架上发现的危险源，如松动的扣件、破损的板材等？七、其他注意事项1. 脚手架使用期限是否超过规定时间？2. 脚手架使用期间是否定期进行检查与维护？3. 脚手架的检查记录是否完整保存，并能提供给相关部门查阅？备注：请根据实际情况勾选或填写对应项目，如有发现异常情况，请及时整改并记录相应的处理措施。
以上为脚手架自检自查表，由施工单位按照实际情况进行使用、检查与维护。
所有问题应及时整改并记录。
脚手架安全事关人身安全，严重时可能导致人员伤害甚至生命危险，请务必落实相关责任与安全措施。
模板支撑系统自检表模板工程名称：施工部位：施工单位：支撑材料：钢管、木方料序号检查项目检查要求检点记录结果1 施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整。
2 支撑材料支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、拆裂、枯节的木材；钢管应用外径不小于φ48×3.5的钢管,无严重锈蚀、裂纹、变形。
3 立柱稳定立柱底部的垫板的材料，应符合施工组织设计要求，不准用砖块垫高按施工组织设计要求，支撑高度为（）米时，立柱间水平撑设（）道水平支撑，纵向剪刀撑间距为（）米，横向剪刀撑间距为（）米；立柱间距符合设计要求，纵向（）mm，横向（）mm。
立杆、横杆接长杆件接头应错开500mm，不得设在同一跨间内，木杆接长按设计要求。
4 木杆连接及扣件支撑木直连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.5~5N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接5 作业环境2米以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护措施完善。
结论意见：符合模板施工组织设计要求和施工规范规定,准予使用。
方案编制人：年月日支撑架高度搭设班组负责人合格牌编号技术负责人施工负责人检查日期注：首层支模立杆基础必须夯实、垫板。
模板拆除（安全）申请表编号：单位名称工程名称砼浇捣时间设计拆模强度砼实际强度试块报告编号拆除部位监护人拆模警戒范围拆除班组拆模安全技术措施：1.模板拆除，除了侧模应以能保证砼表面及棱角不受损坏时（大于1N/㎜）方可拆除，底模应按《混凝土结构工程施工验收规范》（GB50204-92）的有关规定执行。
2.架子拆除时应划分作业区，周围设绳绑围栏或竖立警戒标志，地面应设专人指挥，禁止非作业人员入内。
3.模板拆除的顺序应遵循先支后拆，后支先拆先非承重部分后承重部位以及自上而下的原则。
4.装拆模板时，上下应有人接应，随拆随运转，并把活动部件固定牢靠，严禁放在脚手板上和抛扔。
工程名称自检部位自检项目操作日期完成日期班组自检内容：班组自检意见：复查意见：复查人：复查日期：自检人班组长本表由施工企业保存。
工程名称自检部位自检项目操作日期完成日期班组自检内容：班组自检意见：复查意见：复查人：复查日期：自检人班组长本表由施工企业保存。
班组自检记录鲁JJ—041工程名称自检部位自检项目操作日期完成日期班组自检内容：班组自检意见：复查意见：复查人：复查日期：自检人班组长本表由施工企业保存。
鲁JJ—041工程名称济宁方圆矿业科技研发技术培训中心自检部位负一层自检项目钢筋操作日期2013.5.3 完成日期2013.5.4班组自检内容：依据中建八局《混凝土结构工程施工技术标准》ZJQ08-SGJB204-2005、《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002）的规定进行纵向受力钢筋的连接方式，受力钢筋的品种、级别、规格、数量，接头位置和数量，接头的外观质量、接头面积百分率、搭接长度、箍筋规格和间距的检查。
班组自检意见：钢筋品种、规格、形状、尺寸、位置、间距符合钢筋绑扎的一般要求复查意见：复查人：复查日期：自检人班组长本表由施工企业保存。
山东省建设工程质量监督总站监制鲁JJ—041工程名称济宁方圆矿业科技研发技术培训中心自检部位负一层自检项目模板操作日期2013.5.5 完成日期2013.5.6班组自检内容：依据中建八局《混凝土结构工程施工技术标准》ZJQ08-SGJB204-2005、《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002）的规定进行模板支撑系统、模板刚度及稳定性、模板支设的轴线和标高、模板垂直度和平整度、模板几何尺寸、接缝严密性、模内清理、脱模剂涂刷等项目检查。
班组自检意见：符合中建八局《混凝土结构工程施工技术标准》ZJQ08-SGJB204-2005、《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002）的规定，可以验收。
复查意见：复查人：复查日期：自检人班组长本表由施工企业保存。
扣件式钢管脚手架巡视检查模版号称安全第一的扣件式钢管脚手架，作为建筑施工中重要的支撑设备，需要经常进行巡视检查以确保其安全可靠的使用。
为此，我们制定了以下巡视检查模版：一、外观检查1. 框架梁和柱是否完整，无裂缝、变形等异常情况？2. 扣件是否齐全，无缺失、断裂等现象？3. 钢管是否有严重的锈蚀，没有断裂或降低强度的情况？4. 横向和纵向水平杆是否平直，无明显变形？二、连接点检查1. 对扣件的连接点进行检查，确保扣件与钢管的连接紧密，无松动、脱落现象？2. 检查连接点是否存在磨损或变形，如有问题应及时更换？三、脚手架固定1. 检查脚手架是否牢固地固定在地面或建筑物上，无松动、晃动的情况？2. 检查脚手架是否有垂直和水平的支撑，确保整体结构稳定？四、脚手架层板检查1. 检查脚手架层板是否平整，无明显变形、破损、缺口等情况？2. 检查脚手架层板是否有坚固的支撑，确保其承载能力不低于设计要求？3. 检查脚手架层板是否遮蔽地面开口，防止工具或材料掉落？五、安全设施检查1. 检查脚手架是否配备安全网、安全防护栏杆等安全设施，防止人员和物品从高处坠落？2. 检查安全设施是否完整、牢固，无损坏、缺失等情况？六、通道和出入口检查1. 检查脚手架的通道是否畅通无阻，无障碍物、杂物等堵塞？2. 检查脚手架的出入口是否设置合理，方便工人出入，无阻碍或危险情况？3. 检查出入口附近是否有明显标识，提醒人员注意脚手架使用和安全？七、周边环境检查1. 检查脚手架周边是否有危险物品或工作环境，如有应采取相应的安全防护措施？2. 检查周边是否有人员通行或工作活动，有无可能对脚手架的安全造成影响？八、记录和整改1. 将巡视检查结果记录下来，并标明具体问题和需要进行的整改措施；2. 及时整改巡视中发现的问题，确保脚手架的安全可靠使用。
以上就是针对扣件式钢管脚手架巡视检查的模版，通过定期的巡视检查，可以及时发现脚手架的安全隐患，并采取措施进行整改，保证施工现场的安全和顺利进行。
卸料平台验收表
2、卸料平台不宜过大，应控制其面积。
落地操作平台搭设自检表
注：移动式操作平台面积不应超过10㎡，高度不超过5m。
编号：CZ－Q/E/O－10.01
安全资料目录
宜宾市建设工程质量安全监督部
模板支撑系统自检表
模板工程名称：施工部位：1层
注：首层支模立杆基础必须夯实、垫板。
经方案编制人验收后方才能搭设。
宜宾市建设工程质量安全监督站监制
脚手架拆除（脚手架拆除主要构件）申请
模板支撑拆除申请表
工地审批负责人： 2019年 3月 17日监理单位： 2019年 3月 17日质量员： 2019年 3月 17日安全员： 2019年 3月 17日。
附件： 1. 企业“三级三层”安全生产检查用表实施细则2.“施工安全整治行动”执法工作统计表3.“施工安全整治行动”停工整改统计表4.“施工安全整治行动”重大安全隐患统计表附件1企业“三级三层”安全生产检查用表实施细则为进一步落实企业安全生产主体责任，严厉打击安全生产违法违规行为，消除施工现场安全隐患，在“百日亮剑行动”检查表的基础上，对企业自查用表进行修改完善。
现将检查用表具体实施要求如下：1.施工企业要成立项目部安全检查小组，每天对施工现场进行安全检查。
安全检查小组要制定日常检查工作方案，明确人员分工、组织形式、检查计划、检查要点等内容。
每日安全检查可根据当天安全生产要点突出重点进行检查，但每周要对施工现场存在的所有检查项进行全覆盖检查。
2、施工企业要根据现场实际施工阶段对检查用表的内容进行筛选，对于当前施工阶段不涉及的检查内容进行标识。
3、企业每次安全检查中发现的安全隐患要注明部位并留有影像记录。
安全隐患整改应留有整改前后对比影像记录。
4、施工企业项目部周检同监理单位周检合并进行。
监理单位每周对项目安全生产管理情况及周检工作质量进行评价。
5、我局将不定期对企业落实安全自查情况进行执法检查。
对于开展安全自查流于形式、填写内容弄虚作假的企业，我局将严厉查处。
表一项目安全小组日检自查表精彩文案精彩文案精彩文案精彩文案精彩文案精彩文案精彩文案2.在完成本表内容的基础上，仍需按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）及相关专业规范做好检查工作。
3.检查中发现的隐患，应建立台账，按规定进行整改。
4.应根据检查情况，据实填报此表，并留存现场备查。
5.应在一周内覆盖本表中现场存在的所有检查项，表中“整改闭合”、“持证上岗”、“文明施工”“高处作业”、“安全防护”为每天必查项。
6.现场不涉及的检查内容，在“存在问题”栏填写“无此项”。
精彩文案表二企业周检自查表（项目部/监理）精彩文案精彩文案精彩文案精彩文案精彩文案精彩文案2.在完成本表内容的基础上，仍需按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）及相关专业规范做好检查工作。
模板支撑系统自检表
模板工程名称：施工部位：
施工单位：四川瑞地建设工程有限公司支撑材料：安5-6
序号检查项目检查要求检点记录结果1 施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整
2 支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐蚀、拆裂、枯节的木材：如采用钢管，管子外径不小于Φ48×3.5的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形
3 立柱稳定立柱底部的垫板材料，应符合施工组织设计要求，不准用砖块垫高
按施工组织要求，立杆纵横间距1000mm,距离楼板200mm设置纵横向扫地杆，平面设剪刀撑连接牢固。
可调托座调节高度控制在200mm以内，采用100*50木方，18厚胶合板；
纵向立杆间距800mm，横向立杆间距700mm。
立杆、横杆接长杆件接头应错开500㎜，不得设在同一跨间内。
木杆接长按设计要求
4 木杆连接及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件回定其紧固力矩为4~6.5N.m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接
5 作业环境2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善
结论意见：
方案编制人：年月日支撑架高度搭设班组级负责人监理单位
技术负责人施工负责人检查日期注：首层支模立杆必须夯实、垫板。
经方案编制人验收后才能搭设。
