食管癌诊疗规范(2018年版)

规范 标准 指南食管癌诊疗规范(２０１８年版)国家卫生健康委员会ＤＯＩ:１０.３８７７/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.２０９５￣２０１５.２０１９.０４.００５㊀㊀一㊁概述我国食管癌发病虽有明显的地区差异ꎬ但食管癌的病死率均较高ꎮ据报道ꎬ预计２０１２年全世界食管癌新发患者数４５５８００例ꎬ死亡人数达４００２００例ꎮ在中国ꎬ近年来食管癌的发病率有所下降ꎬ但死亡率一直位居第四位ꎮ２０１７年陈万青等报道ꎬ２０１３年我国食管癌新发病例２７ ７万ꎬ死亡人数为２０ ６万ꎬ我国食管癌粗发病率为２０ ３５/１０万ꎬ城市粗发病率为１５ ０３/１０万ꎬ农村为３０ ７３/１０万ꎻ我国食管癌粗死亡率为１５ １７/１０万ꎬ城市粗发病率为１４ ４１/１０万ꎬ农村为２１ ０５/１０万ꎻ发病率及死亡率分别列全部恶性肿瘤的第六和第四位ꎮ因此ꎬ食管癌一直是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤ꎮ我国食管癌高发地区山西阳城县㊁江苏扬中县和山西磁县的食管癌粗发病率高达１０９ ５/１０万㊁１０９ ３/１０万和１０３ ５/１０万(２００３年)ꎬ我国食管癌流行的特点是发病率男性高于女性ꎬ农村高于城市ꎬ高发区主要集中在太行山脉附近区域(河南㊁河北㊁山西㊁山东泰安㊁山东济宁㊁山东菏泽㊁安徽㊁江苏苏北区域)ꎮ其他高发区域与中原移民有关ꎬ包括四川南充㊁四川盐亭㊁广东汕头㊁福建福州等地区ꎮ因此ꎬ对高危人群和高发地区人群的筛查ꎬ早期发现和早期治疗阻断早期食管癌发展成为中晚期食管癌是提高食管癌生存效果和保证患者生活质量的根本出路ꎮ也是减轻我国政府和民众医疗负担的长期有效措施ꎮ另外ꎬ对于中晚期食管癌的规范诊断和治疗也是改善中晚期食管癌效果的有效措施ꎬ可使众多的食管癌患者受益ꎬ因此ꎬ食管癌筛查㊁早诊早治和规范化诊治是全国各级各类具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务ꎮ组织学类型上ꎬ我国食管癌以鳞状细胞癌为主ꎬ占９０％以上ꎬ而美国和欧洲以腺癌为主ꎬ占７０％左右ꎮ吸烟和重度饮酒是引起食管鳞癌的重要因素ꎮ流行病学研究显示:吸烟和重度饮酒是引起食管癌的重要因素ꎮ国外研究显示:对于食管鳞癌ꎬ吸烟者的发生率增加３~８倍ꎬ而饮酒者增加７~５０倍ꎮ在我国食管癌高发区ꎬ主要致癌危险因素是致癌性亚硝胺及其前体物和某些真菌及其毒素ꎮ而对于食管腺癌ꎬ主要的危险因素包括胃食管反流和巴雷特食管(Ｂａｒｒｅｔｔｅｓｏｐｈａｇｕｓ)ꎮ食管癌的高危人群指居住生活在食管癌高发区ꎬ年龄在４５岁以上ꎬ有直系家属食管癌或消化道恶性肿瘤病史或其他恶性肿瘤病史ꎬ有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群ꎮ对高危人群的筛查是防治食管癌的重点ꎮ食管癌的预防措施主要包括避免一些高危因素如吸烟和重度饮酒ꎬ防霉ꎬ去除亚硝胺ꎬ改变不良饮食生活习惯和改善营养卫生ꎮ另外ꎬ对高发区高危人群进行食管癌筛查可以早期发现食管癌或癌前病变ꎬ起到早诊早治和预防的作用ꎬ改善食管癌患者的生存质量和提高治疗效果ꎮ对于食管癌的治疗主要依据食管癌的分期早晚给予不同的治疗方法ꎬ早期位于黏膜层内的肿瘤主要应用腔镜下黏膜切除或黏膜剥离术治疗ꎬ而对于超出黏膜层侵及黏膜下层的早中期食管癌主要选择外科手术治疗为主ꎮ术后必要时给予辅助化疗或放疗ꎬ对于中晚期食管癌主要以手术为主的综合治疗为主ꎮ切除有困难或有２个以上肿大转移淋巴结者通常给予术前放化疗或放疗或化疗ꎬ然后给予手术治疗ꎬ术后必要时再给予化疗或放疗ꎮ二㊁食管癌诊疗流程食管癌诊断与治疗的一般流程见图１ꎮ三㊁食管癌诊断规范(一)临床诊断１.食管癌高危因素和高危人群高危因素:年龄４０岁以上ꎬ长期饮酒吸烟㊁直系家属有食管癌或恶性肿瘤病史㊁具有上述癌前疾病或癌前病变者ꎮ高危人群:具有上述高危因素的人群ꎬ尤其是生活在食管癌高发区ꎬ年龄在４０岁以上ꎬ有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者㊁长期饮酒和吸烟者ꎮ２.食管癌的临床表现(１)症状:吞咽食物时有哽咽感㊁异物感㊁胸骨㊀图１　食管癌规范化诊疗流程后疼痛ꎬ或明显的吞咽困难等ꎬ考虑有食管癌的可能ꎬ应进一步检查ꎮ早期食管癌的症状一般不明显ꎬ常表现为反复出现的吞咽食物时有异物感或哽咽感ꎬ或胸骨后疼痛ꎮ一旦上述症状持续出现或吞咽食物有明显的吞咽哽咽感或困难时提示食管癌已为中晚期ꎮ当患者患者出现胸痛㊁咳嗽㊁发热等ꎬ应考虑有食管穿孔的可能ꎮ当患者出现声音嘶哑㊁吞咽梗阻㊁明显消瘦㊁锁骨上淋巴结肿大或呼吸困难时常提示为食管癌晚期ꎮ(２)体征:查体时大多数食管癌患者无明显相关阳性体征ꎮ当患者出现有头痛㊁恶心或其他神经系统症状和体征ꎬ骨痛㊁肝大㊁胸腹腔积液㊁体重明显下降㊁皮下结节ꎬ颈部淋巴结肿大等提示有远处转移的可能ꎬ需要进一步检查确诊ꎮ有上述症状和体征者需进一步进行以下检查进行确诊和鉴别诊断ꎮ(二)辅助检查１.血液生化检查食管癌患者实验室常规检查的目的是为了评估患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施ꎬ包括血常规㊁肝肾功能㊁肝炎㊁梅毒㊁艾滋病等抗原抗体检查㊁凝血功能等其他必要的实验室检查ꎮ食管癌患者血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能ꎻ血液谷氨酰转肽酶㊁碱性磷酸酶㊁谷草转氨酶㊁乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能ꎮ进食不适感ꎬ特别是晚期吞咽困难的食管癌患者ꎬ可用前白蛋白和白蛋白水平评估患者营养状况ꎮ２.肿瘤标志物检查目前常用于食管癌辅助诊断㊁预后判断㊁放疗敏感度预测和疗效监测的肿瘤标志物有细胞角蛋白片段１９(ｃｙｔｏｋｅｒａｔｉｎ￣１９￣ｆｒａｇｍｅｎｔꎬＣＹＦＲＡ２１￣１)㊁癌胚抗原(ｃａｒｃｉｎｏｅｍｂｒｙｏｎｉｃａｎｔｉｇｅｎꎬＣＥＡ)㊁鳞状上皮细胞癌抗原(ｓｑｕａｒｍｏｕｓｃｅｌｌｃａｒｃｉｎｏｍａａｎｔｉｇｅｎꎬＳＣＣ)和组织多肽特异性抗原(ｔｉｓｓｕｅｐｏｌｙｐｅｐｔｉｄｅｓｐｅｃｉｆｉｃａｎｔｉｇｅｎꎬＴＰＳ)等ꎮ上述标志物联合应用可提高中晚期食管癌诊断和预后判断及随访观察的准确度ꎮ目前应用于食管癌早期诊断的肿瘤标志物尚不成熟ꎮ３.影像学检查(１)气钡双重对比造影:它是目前诊断食管癌最直接㊁最简便㊁最经济而且较为可靠的影像学方法ꎬ食管气钡双重对比造影可发现早期黏膜表浅病变ꎬ对中晚期食管癌诊断价值更大ꎬ对于食管癌的位置和长度判断较直观ꎮ但对食管外侵诊断正确率较低ꎬ对纵隔淋巴结转移不能诊断ꎮ(２)电子计算机断层成像(ＣＴ):作为一种非创伤性检查手段ꎬＣＴ被认为是对食管癌分期及预后判断较好的方法之一ꎬ在了解食管癌外侵程度ꎬ是否有纵隔淋巴结转移及判断肿瘤可切除性等方面具有重要意义ꎬＣＴ的分辨率高ꎬ特别是多排螺旋ＣＴꎬ扫描速度极快ꎬ数秒内即可完成全食管扫描ꎬ避免了呼吸及心跳等运动伪影ꎻ进行多期动态增强扫描ꎬ最小扫描层厚为０.５ｍｍꎬ用于判断食管癌位置㊁肿瘤浸润深度㊁肿瘤与周围结构及器官的相对关系㊁区域淋巴结转移以及周围血管肿瘤侵犯ꎬ为临床上准确分期提供可靠的依据ꎮ推荐检查胸部＋上腹部增强ＣＴ扫描ꎬ如果病变位于颈部或胸段食管癌距环咽肌<５ｃｍꎬ建议行颈部＋胸部＋上腹部ＣＴ扫描ꎬ如果患者有ＣＴ静脉造影的禁忌证ꎬ可以考虑(颈部)胸部/上腹腔平扫ＣＴ㊁颈部及腹部超声ꎮＣＴ检查特点ꎬ可以在术前明确病变范围㊁淋巴结有无转移㊁远处有无转移等情况ꎬ也可用于术后(放化疗后)疗效评价ꎬ不足之处有组织分辨率不高ꎬ无法准确评估肿瘤外侵情况及小淋巴结转移情况ꎮ关于临床分期ꎬＣＴ判断Ｔ分级的准确度５８％左右ꎬ判断淋巴结转移的准确度５４％左右ꎬ判断远隔部位如肝㊁肺等处转移的准确度３７％~６６％ꎮ(３)磁共振成像:无放射性辐射ꎬ组织分辨率高ꎬ可以多方位㊁多序列成像ꎬ对食管癌病灶局部组织结构显示优于ＣＴꎮ特别是高场强磁共振设备的不断普及和发展ꎬ使磁共振扫描速度大大加快ꎬ可以和ＣＴ一样完成薄层㊁多期相动态增强扫描ꎬ对病变侵犯范围㊁与周围器官的关系及淋巴结的检出率均有提高ꎮ另外ꎬ功能成像技术(如弥散加权成像㊁灌注加权成像和波谱分析)均可为病变的检出和定性提供有价值的补充信息ꎮ磁共振检查组织分辨率高ꎬ多平面㊁多参数扫描ꎬ可以比ＣＴ更有效评估肿瘤分期ꎻ不足之处在于扫描时间较长ꎬ受呼吸及心跳伪影干扰较多ꎬ一般不用于疗效评价ꎮ(４)超声检查:超声通常并不能显示食管病灶ꎬ食管癌患者的超声检查主要应用于颈部淋巴结㊁肝脏㊁肾脏等部位及脏器转移瘤的观察ꎬ为肿瘤分期提供信息ꎮ超声还可用于胸腔㊁心包腔积液的检查及抽液体前的定位ꎮ超声引导下穿刺可对颈部淋巴结㊁实质脏器的转移瘤进行穿刺活检获得标本进行组织学检查ꎮ(５)正电子发射计算机断层显像(ＰＥＴ￣ＣＴ)检查:正电子发射计算机断层显像(ＰＥＴ￣ＣＴ)可确定食管癌原发灶的范围ꎬ了解周围淋巴结有否转移及转移的范围ꎬ准确判断肿瘤分期ꎮ与胃镜及螺旋ＣＴ相比ꎬ１８Ｆ￣ＦＤＧＰＥＴ￣ＣＴ在食管癌病灶检测方面有更高的敏感度及特异度ꎬ因而能更精确地进行ＴＮＭ分期ꎮＰＥＴ检查较胸部ＣＴ能发现更多的远处转移ꎮ在常规检查阴性的患者中ꎬＰＥＴ可以发现１５％~２０％的患者存在远处转移ꎮ另外ＰＥＴ￣ＣＴ还可用于食管癌的疗效评价ꎬ术前放疗及化疗均推荐应用ＰＥＴ￣ＣＴ检查ꎬ目前认为ＰＥＴ￣ＣＴ是用于评估治疗效果和预后指标前景发展很好的检查工具ꎮ建议局部进展期食管癌在手术前㊁术前治疗时㊁根治性放化疗时ꎬ应用ＰＥＴ￣ＣＴ或ＰＥＴ提高分期检查的准确度ꎬ和作为术前治疗㊁根治性放化疗后常规评价疗效手段的补充ꎮ但ＳＵＶ的临界值和治疗后行ＰＥＴ￣ＣＴ的时间尚没有统一标准化ꎬ治疗后行ＰＥＴ￣ＣＴ的时间可能会影响ＰＥＴ￣ＣＴ判断的准确度ꎮ因为在某些情况下如放射性食管炎和与活检相关的炎症发生时实施ＰＥＴ￣ＣＴ可能影响对于病灶的判读ꎮ因此ꎬ建议在治疗后２周ꎬ且无任何活检检查的情况下进行ＰＥＴ￣ＣＴ检查ꎮ对于无远处转移的患者来说ꎬＰＥＴ￣ＣＴ评估范围为颅底至大腿根部ꎮ对于怀疑远处转移者应考虑全身检查ꎮ上述几种重要的影像学检查技术ꎬ各有特点ꎬ优势互补ꎬ应该强调综合检查运用ꎬ全面评估ꎮ４.内镜检查(１)普通白光纤维胃镜:在普通胃镜观察下ꎬ早期食管癌可以表现为食管黏膜病灶ꎬ有以下几种状态:①红区ꎬ即边界清楚的红色灶区ꎬ底部平坦ꎻ②糜烂灶ꎬ多为边界清楚㊁稍凹陷的红色糜烂状病灶ꎻ③斑块ꎬ多为类白色㊁边界清楚㊁稍隆起的斑块状病灶ꎻ④结节ꎬ直径在１ｃｍ以内ꎬ隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶ꎻ⑤黏膜粗糙ꎬ指局部黏膜粗糙不规则㊁无明确边界的状态ꎻ⑥局部黏膜上皮增厚的病灶ꎬ常遮盖其下的血管纹理ꎬ显示黏膜血管网紊乱㊁缺失或截断等特点ꎮ内镜医师应提高对上述形态特征的认识ꎬ在检查时注意观察黏膜的细微变化ꎬ对可疑病灶多点活检是提高早癌检出率的关键ꎮ然而ꎬ多数早期食管癌在普通内镜下表现不典型ꎬ可能会被漏诊ꎬ病灶范围亦不清晰ꎬ因而检查中结合色素或电子染色的方法进行观察有助于提高病变检出率ꎮ中晚期食管癌的内镜下所见比较明确且容易辨认ꎬ主要表现为结节状或菜花样肿物ꎬ食管黏膜充血水肿㊁糜烂或苍白发僵ꎬ触之易出血ꎬ还可见溃疡ꎬ部分有不同程度的管腔狭窄ꎮ如ＣＴ显示食管病变位于胸中上段或颈段ꎬ与气管膜部或左主支气管关系密切ꎬ应同时作纤维支气管镜检查ꎬ以观察气管㊁支气管是否受侵ꎮ(２)色素内镜:将各种染料散布或喷洒在食管黏膜表面后ꎬ使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比ꎬ更清晰地显示病灶范围ꎬ并指导指示性活检ꎬ以提高早期食管癌诊出率ꎮ色素内镜常用染料有碘液㊁甲苯胺蓝等ꎬ可单一染色ꎬ也可联合使用ꎮ(３)超声内镜(ＥｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌｔｒａｓｏｕｎｄꎬＥＵＳ):ＥＵＳ下早期食管癌的典型表现为局限于黏膜层且不超过黏膜下层的低回声病灶ꎮＥＵＳ可清楚显示食管壁层次结构的改变㊁食管癌的浸润深度及病变与邻近脏器的关系ꎬＴ分期的准确度可达７４~８６％ꎬ但ＥＵＳ对病变浸润深度诊断的准确度易受病变大小及部位的影响ꎮＥＵＳ诊断局部淋巴结转移的敏感度为８０％ꎬ明显高于ＣＴ(５０％)及ＰＥＴ(５７％)ꎬ但特异度(７０％)略低于后二者(８３％和８５％)ꎮＥＵＳ对食管癌腹腔淋巴结转移的诊断敏感度和特异度分别为８５％和９６％ꎬ均高于ＣＴ(４２％和９３％)ꎮＥＵＳ联合ＦＮＡ可进一步提高对可疑淋巴结转移的诊断效能ꎮ由于超声波穿透力有限ꎬＥＵＳ难以用于远处转移的评估ꎬ应结合ＣＴ㊁ＭＲＩ或ＰＥＴ￣ＣＴ等影像学检查ꎮ５.其他检查(１)心电图:术前筛查患者是否有心律失常及心肌梗死史ꎮ(２)肺功能:术前筛查患者肺容量和肺通气功能及弥散功能ꎮ(３)运动心肺功能:当上述检查不能判断患者的心肺功能是否可以耐受手术时ꎬ推荐做运动心肺功能检查进一步判断ꎮ(４)超声心动图:对既往有心脏病史的患者推荐超声心动图检查ꎬ明确患者的心脏结构改变和功能状况ꎮ(５)心脏冠脉造影:对高龄和有冠心病史者推荐行心脏冠脉造影检查以明确患者的心脏供血状况和评估手术风险ꎮ(二)诊断１.临床诊断根据上述临床症状㊁体征及影像学和内镜检查ꎬ符合下列之一者可作为临床诊断依据ꎮ(１)吞咽食物时有哽咽感㊁异物感㊁胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难ꎬ食管造影发现食管黏膜局限性增粗㊁局部管壁僵硬㊁充盈缺损或龛影等表现ꎮ(２)吞咽食物时有哽咽感㊁异物感㊁胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难ꎬ胸部ＣＴ检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚ꎮ临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊ꎮ不宜依据临床诊断做放化疗ꎬ也不提倡进行试验性放化疗ꎮ２.病理诊断根据临床症状㊁体征及影像学和内镜检查ꎬ经细胞学或组织病理学检查ꎬ符合下列之一者可确诊为食管癌ꎮ(１)纤维食管镜检查刷片细胞学或活检为癌ꎮ(２)临床诊断为食管癌ꎬ食管外转移病变(锁骨上淋巴结㊁皮肤结节等)经活检或细胞学检查明确诊断为食管癌转移病灶ꎮ(三)鉴别诊断食管癌的诊断的主要手段为食管镜＋组织学活检/细胞学ꎬ食管镜检查加活检病理检查为食管癌诊断的 金标准 ꎮ其他手段均为辅助手段ꎬ主要为了解部位㊁大小㊁期别和制订手术方式提供必要的信息ꎮ食管癌的鉴别诊断主要需与食管其他良恶性疾病和食管周围疾病对食管的压迫和侵犯所致的一些改变进行鉴别ꎮ１.食管其他恶性肿瘤食管其他恶性肿瘤很少见ꎬ包括癌肉瘤㊁平滑肌肉瘤㊁纤维肉瘤㊁恶性黑色素瘤㊁肺癌或其他恶性肿瘤纵隔淋巴结转移对食管的侵犯等ꎮ(１)食管癌肉瘤(ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｓａｒｃｏｍａ):影像表现与腔内型食管癌十分相似ꎬ多为带蒂的肿物突入食管腔内形成较粗大的食管腔内不规则的充盈缺损ꎬ病变段食管腔明显变宽ꎮ(２)食管平滑肌肉瘤(ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｌｅｉｏｍｙｏｓａｒｃｏｍａ):可以表现为息肉型或浸润型２种类型ꎮ息肉型多为较大的软组织肿物ꎬ向食管腔内突出ꎬ表面被覆食管黏膜ꎬ常有蒂与食管壁相连ꎮ浸润型同时向腔内㊁外生长ꎬ食管壁增厚㊁表面常伴有中央溃疡ꎮＸ线胸片可见纵隔走行部位肿物影ꎮ食管造影见食管腔内巨大肿块ꎬ管腔狭窄偏位ꎬ也可呈局限性扩张ꎬ其内有大小不等的息肉样充盈缺损ꎬ黏膜平坦或破坏ꎬ中央可有龛影ꎮ(３)食管恶性黑素色瘤(ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｍｅｌａｎｏｍａ):原发食管恶性黑色素瘤很少见ꎬ肿瘤表现为食管腔内的结节状或分叶状肿物ꎬ表面呈棕黑色或棕黄色ꎬ呈息肉状突入腔内ꎬ可有有蒂与食管壁相连ꎮ影像表现类似腔内型食管癌ꎮ(４)食管转移瘤:原发肿瘤常为气管肿瘤㊁甲状腺癌㊁肺癌㊁肾癌㊁乳腺癌等ꎮ这些癌通过直接侵犯或淋巴结转移而累及食管ꎮ食管镜检查常为外压性改变ꎮ由血行播散至食管壁的转移瘤罕见ꎮ其食管造影所见也与腔内型食管癌相似ꎮ２.食管良性肿瘤和瘤样病变食管良性肿瘤有平滑肌瘤㊁腺瘤㊁脂肪瘤㊁乳头状瘤㊁血管瘤等ꎮ瘤样病变包括息肉㊁囊肿㊁弥漫性平滑肌瘤病和异位症等ꎮ其中大部分为平滑肌瘤(５０％~７０％)ꎮ(１)食管平滑肌瘤(ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｌｅｉｏｍｙｏｍａ):食管镜下表现为食管壁在性结节状肿物ꎬ表面被覆有正常黏膜ꎮ触之似可在黏膜下滑动ꎮ可以单发或多发ꎮ常为单发肿物ꎬ呈圆型㊁卵圆型㊁哑铃型或不规则的生姜状ꎮ镜下由交错的平滑肌和纤维组织所构成ꎬ有完整的包膜ꎮ食管钡餐造影呈圆型或卵圆型的壁在性肿物ꎬ大小不一ꎬ边缘光滑锐利ꎬ正面观肿瘤局部食管增宽ꎬ表面黏膜皱襞消失ꎬ但其对侧黏膜正常ꎮ肿瘤表面黏膜常无钡剂覆盖ꎬ表现为均匀的充盈缺损ꎬ称之为涂抹征或瀑布征ꎮ切线位肿物与食管之交界呈钝角ꎮ肿物表面黏膜被展平或呈分叉状ꎬ邻近黏膜被推移ꎮ怀疑平滑肌瘤时不能活检ꎬ以免产生炎症粘连而导致手术切除时黏膜破损ꎮ(２)其他壁在性良性肿物:如血管瘤㊁脂肪瘤㊁息肉等的食管造影所见与平滑肌瘤相仿ꎮ纤维血管性息肉好发于颈段食管且有蒂ꎬ有时可见其在食管腔内上下移动甚至返至口腔内ꎮ脂肪瘤质地较软ꎬ有一定的活动度ꎬＣＴ或ＭＲＩ检查可见低密度或脂肪信号ꎮ３.食管良性病变(１)食管良性狭窄(ｂｎｉｇｎｅｓｏｐｈａｇｅａｌｓｔｒｉｃｔｕｒｅ):患者有明确的误服强酸或强碱的病史ꎮ病变部位多在食管生理狭窄区的近端ꎬ以食管下段最多见ꎬ食管管腔长段狭窄ꎬ边缘光整或呈锯齿状ꎬ管壁僵硬略可收缩ꎬ移行带不明显ꎮ(２)贲门失弛症(ａｃｈａｌａｓｉａｏｆｃａｒｄｉａ):患者多在年轻时起病ꎬ有长期反复进食下咽困难和需用水冲食物帮助吞咽的病史ꎮ食管造影显示贲门区上方食管呈对称性狭窄ꎬ狭窄段食管壁光滑呈漏斗状或鸟嘴状ꎬ其上方近端食管扩张明显ꎮ镜下可见有食物潴留㊁食管黏膜无破坏ꎬ镜子常可通过狭窄进入胃腔ꎮ但应与少数食管下段的狭窄型食管癌而导致的癌浸润性狭窄鉴别ꎮ(３)消化性食管炎(ｐｅｐｔｉｃｅｓｏｐｈａｇｉｔｉｓ):患者有长期吞咽疼痛㊁反酸㊁胃灼热等症状ꎬ然后由于炎症反复ꎬ局部发生瘢痕狭窄而出现吞咽困难ꎮ食管钡餐造影示食管下段痉挛性收缩ꎬ黏膜增粗或模糊ꎬ有糜烂或小溃疡时可有小的存钡区或龛影ꎮ长期炎症病变可导致纤维化而出现管腔狭窄ꎬ但狭窄较对称ꎮ食管仍有一定的舒张度ꎬ镜下可见病变段食管黏膜糜烂和小溃疡形成ꎬ官腔轻度狭窄ꎬ与正常食管黏膜间的移行带不明显ꎬ常伴有食管裂孔疝和胃食管反流现象ꎮ病变黏膜的改变在服用抑制酸分泌药物如洛赛克等治疗一段时间后有明显改观ꎬ症状也会有明显改善ꎮ(４)食管静脉曲张(ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓ):患者常有肝硬化病史ꎬ无明显吞咽困难症状ꎮ造影表现为息肉样充盈缺损ꎬ重度病变黏膜增粗呈蚯蚓状或串珠状ꎬ但食管壁柔软ꎬ有一定的收缩或扩张功能ꎬ无梗阻的现象ꎮ镜下可见食管下段黏膜下增粗迂曲的静脉ꎬ触之较软ꎮ切忌活检ꎬ以免导致大出血ꎮ(５)外压性狭窄:食管周围良性肿瘤直接压迫或恶性肿瘤导致颈部和纵隔淋巴结肿大㊁大血管病变或变异及其他纵隔内病变如结合性淋巴结结侵犯食管壁均可造成食管受压而导致狭窄ꎬ镜下一般为外压性改变ꎬ局部黏膜光整无破坏ꎮ其边缘较清晰ꎬ但若恶性肿大淋巴结或结核性淋巴结侵及食管壁直至黏膜ꎬ可以导致局部黏膜破坏和溃疡形成ꎮ通过活检可以明确诊断ꎮ(６)食管结核(ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ):食管结核比较少见ꎬ临床表现患者多有进食发噎史ꎬ发病时年龄一般较年轻ꎮ食管结核感染途径可有:①由喉或咽部结核向下蔓延ꎻ②结核菌通过肺结核的痰液下咽时直接侵入食管黏膜ꎻ③脊柱结核侵及食管ꎻ④血行感染播散道食管壁内ꎻ⑤食管旁纵隔淋巴结核干酪性变侵蚀食管壁(临床最为常见)ꎮ食管造影所见病变部位稍窄发僵ꎬ常有较大溃疡形成ꎬ周围的充盈缺损及黏膜破坏等不如食管癌时明显ꎮ镜下可见较大而深的溃疡ꎬ没有食管癌时明显的黏膜糜烂和狭窄及多个结节样改变ꎮ通过活检可以进行鉴别诊断ꎮ(四)食管癌的病理分类和分期１.食管癌的分段(１)颈段食管:上自下咽ꎬ下达胸廓入口即胸骨上切迹水平ꎮ周围毗邻气管㊁颈血管鞘和脊椎ꎮ内镜下测量距上切牙１５~２０ｃｍꎮ(２)胸上段食管:上起胸廓入口ꎬ下至奇静脉弓下缘(即肺门水平之上)ꎮ其前面被气管㊁主动脉弓的３个分支及头臂静脉包围ꎬ后面毗邻脊椎ꎮ内镜下测量距上切牙２０~２５ｃｍꎮ(３)胸中段食管:上起奇静脉弓下缘ꎬ下至下肺静脉下缘(即肺门水平之间)ꎮ其前方夹在两肺门之间ꎬ左侧与胸降主动脉为邻ꎬ后方毗邻脊椎ꎬ右侧游离直接与胸膜相贴ꎮ内镜下测量距上切牙２５~３０ｃｍꎮ(４)胸下段食管:上起自下肺静脉下缘ꎬ下至食管胃结合部(即肺门水平之下)ꎮ内镜下测量距上切牙３０~４０ｃｍꎮ２.食管癌的大体分型(附录Ａ) (１)早期食管癌:包括隐伏型㊁糜烂型㊁斑块型和乳头型ꎮ(２)中晚期食管癌:包括髓质型㊁蕈伞型㊁溃疡型㊁缩窄型和腔内型(附录Ｂ)ꎮ３.食管癌的病理分类及分型(１)病理术语和定义①食管癌(ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｒｃｉｎｏｍａ):来源于食管黏膜上皮细胞的恶性肿瘤ꎬ主要有鳞状细胞癌和腺癌两种组织学类型ꎮ横跨食管胃交界部的鳞状细胞癌仍认为是食管癌ꎮ②上皮内瘤变/异型增生(ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌｎｅｏｐｌａｓｉａ/ｄｙｓｐｌａｓｉａ):食管癌的癌前病变ꎬ包括鳞状细胞癌的癌前病变和腺癌的癌前病变ꎬ即鳞状上皮和腺上皮的上皮内瘤变/异型增生ꎮ上皮内瘤变和异型增生两个名词可通用ꎮ鳞状上皮的上皮内瘤变/异型增生ꎬ是指以食管黏膜鳞状上皮内不同层次的异型鳞状细胞为特征的癌前病变ꎬ根据病变累及层次ꎬ分为低级别上皮内瘤变/异型增生(局限于鳞状上皮下１/２)ꎬ高级别上皮内瘤变/异型增生(累及食管鳞状上皮超过下１/２)ꎮ腺上皮的上皮内瘤变/异型增生ꎬ是指以食管腺上皮不同程度的细胞异型性和结构异常为特征的癌前病变ꎬ主要见于巴雷特食管ꎬ根据细胞异型性和结构异常的程度ꎬ分为低级别上皮内瘤变/异型增生和高级别上皮内瘤变/异型增生ꎬ分级标准同③早期食管癌(ｅａｒｌｙｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｒｃｉｎｏｍａ):局限于黏膜层的食管浸润性癌ꎬ无论有无区域淋巴结转移ꎮ④表浅食管癌(ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｒｃｉｎｏｍａ):局限于黏膜层或黏膜下层的食管浸润性癌ꎬ无论有无区域淋巴结转移ꎮ⑤进展期食管癌(ａｄｖａｎｃｅｄｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｒｃｉｎｏｍａ):浸润肌层或更深层次的食管浸润性癌ꎮ⑥食管胃交界部腺癌(ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａｏｆｔｈｅｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃｊｕｎｃｔｉｏｎ):食管胃交界部腺癌是横跨食管胃交界部的腺癌ꎮ解剖学上食管胃交界部是指管状食管变为囊状胃的部位ꎬ即食管末端和胃的起始ꎬ相当于腹膜反折水平或希氏角或食管括约肌下缘ꎬ与组织学上的鳞柱交界不一定一致ꎮ⑦胃食管反流病(ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｒｅｆｌｕｘｄｉｓｅａｓｅꎬＧＥＲＤ)及反流性食管炎(ｒｅｆｌｕｘｅｓｏｐｈａｇｉｔｉｓ):胃食管反流病是指胃和(或)十二指肠内容物反流入食管ꎬ引起不适症状和(或)并发症的一种疾病ꎮ特征性的症状为胃灼热和反流ꎮ反流性食管炎是胃食管反流病的主要病理学表现之一ꎬ表现为食管黏膜的炎症㊁糜烂㊁溃疡形成ꎬ晚期甚至可出现纤维组织增生㊁食管狭窄等改变ꎮ⑧巴雷特食管(Ｂａｒｒｅｔｔｅｓｏｐｈａｇｕｓ):食管远端黏膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮替代即为巴雷特食管ꎮ化生的单层柱状上皮可为胃型上皮也可为伴有杯状细胞的肠型上皮ꎬ伴有肠上皮化生者进展为腺癌的风险明显提高ꎮ按照中华医学会消化病分会巴雷特食管诊治共识建议ꎬ消化病理学组达成共识ꎬ即以食管远端存在柱状上皮化生作为巴雷特食管的定义和诊断标准ꎬ诊断报告必须详细注明柱状上皮化生组织学类型和是否存在肠上皮化生及上皮内瘤变/异型增生ꎮ(２)病理诊断分类㊁分级和分期①组织学分型(附录Ｂ):推荐使用２０１０版消化系统肿瘤ＷＨＯ分类ꎮ②组织学分级:鳞状细胞癌和腺癌依据分化程度分为高分化㊁中分化和低分化ꎮ③食管癌分期(附录Ｃ):推荐使用美国癌症联合会(ＡＪＣＣ)ＴＮＭ分期(第８版)ꎮ(３)新辅助治疗后根治术标本的病理学评估(附录Ｄ)新辅助治疗后病理学改变的基本特征包括:肿瘤细胞退变㊁消减ꎬ大片坏死ꎻ纤维组织增生㊁间质炎症细胞浸润㊁钙盐沉积等ꎮ鳞状细胞癌新辅助治疗后可能出现仅有角化物而无癌细胞残存ꎬ腺癌新辅助治疗后可能出现大的黏液湖而无癌细胞残存ꎬ均不能将其认为是肿瘤残存ꎮ食管癌的疗效分级系统宜采用ＣＡＰ(ＣｏｌｌｅｇｅｏｆＡｍｅｒｉｃａｎＰａｔｈｏｌｏｇｉｓｔｓ)/ＮＣＣＮ(ＴｈｅＮａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ)指南的标准ꎮ４.标本类型及固定规范(１)标本类型常见标本类型包括:内镜活检标本㊁内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜下剥离术标本(ＥＭＲ/ＥＳＤ)和根治切除术标本ꎮ(２)标本固定①应及时㊁充分固定ꎬ采用１０％中性缓冲福尔马林固定液ꎬ应立即固定(手术切除标本也尽可能半小时内)ꎬ固定液应超过标本体积的１０倍以上ꎬ固定时间６~７２小时ꎮ②内镜活检标本:标本离体后ꎬ应由内镜医师或助手用小拨针将活检钳上的组织立即取下ꎬ并应在。

食管癌诊疗规范（2018年版）一、概述我国食管癌发病虽有明显的地区差异，但食管癌的病死率均较高。

据报道，预计2012年全世界食管癌新发患者数455 800例，死亡人数达400 200例。

在中国，近年来食管癌的发病率有所下降，但死亡率一直位居第四位。

2017年陈万青等报道，2013年我国食管癌新发病例27.7万，死亡人数为20.6万，我国食管癌粗发病率为20.35/10万，城市粗发病率为15.03/10万，农村为30.73/10万；我国食管癌粗死亡率为15.17/10万，城市粗发病率为14.41/10万，农村为21.05/10万；发病率及死亡率分别列全部恶性肿瘤的第六和第四位。

因此，食管癌一直是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤。

我国食管癌高发地区山西阳城县、江苏扬中县和山西磁县的食管癌粗发病率高达109.5/10万、109.3/10万和103.5/10万（2003年），我国食管癌流行的特点是发病率男性高于女性，农村高于城市，高发区主要集中在太行山脉附近区域（河南、河北、山西、山东泰安、山东济宁、山东菏泽、安徽、江苏苏北区域）。

其他高发区域与中原移民有关，包括四川南充、四川盐亭、广东汕头、福建福州等地区。

因此，对高危人群和高发地区人群的筛查，早期发现和早期治疗阻断早期食管癌发展成为中晚期食管癌是提高食管癌生存效果和保证患者生活质量的根本出路。

也是减轻我国政府和民众医疗负担的长期有效措施。

另外，对于中晚期食管癌的规范诊断和治疗也是改善中晚期食管癌效果的有效措施，可使众多的食管癌患者受益，因此，食管癌筛查、早诊早治和规范化诊治是全国各级各类具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务。

组织学类型上，我国食管癌以鳞状细胞癌为主，占90%以上，而美国和欧洲以腺癌为主，占70%左右。

吸烟和重度饮酒是引起食管鳞癌的重要因素。

流行病学研究显示：吸烟和重度饮酒是引起食管癌的重要因素。

国外研究显示：对于食管鳞癌，吸烟者的发生率增加3～8倍，而饮酒者增加7～50倍。

食管癌单病种诊治规范检查项目流程有远处转移初步判断食管癌分期三大惯例血液生化检查血清学检查肿瘤标记物检查ECG胸正侧位片＋食管吞钡胸部CT+腹部CT食管内窥镜检查＋活检食管超声内镜检查双颈B超肺功能检查＋血气剖析判断食管癌分段支气管内窥镜检查（颈段、胸上段没有远处转移食管癌及胸中段食管癌周边主支气管者）*检查项目详情钡灌肠检查（需行结肠代食管时了解结肠有无病变）查察食管癌的分段标准查察食管癌的TNM国际分期（UICC，1997）颈段食管癌的治疗首选同期放化疗，手术仅限于放疗失败者。

上颈段食管癌行全喉全食管切除，咽胃符合术；全喉全食管切除咽胃符合术下颈段食管癌行全食管切除，咽胃符合术。

（ⅣB）上颈段食管癌失败颈段食管癌放化疗手术下颈段食管癌全食管切除咽胃符合术食管癌治疗后随访胸段食管癌（Ⅰ期）治疗开胸手术治疗可耐受手内镜下黏膜切除术[1]术治疗者胸腔镜下食管癌切除术[2]查察食管癌手术治疗原则查察食管癌的分段标准查察食管癌的TNM国际分期（UICC，1997）食管癌治疗后随访注：内镜下黏膜切除术：合用于限制于食管黏膜内癌或SM1癌（入侵黏膜下上1/3），应用超声内镜正确分期，清除淋奉承转移可能。

术后严格随访，发现局部复发或新的黏膜病灶可再行内镜下黏膜切除术。

（ⅢB）胸腔镜下食管癌切除术：多半报导胸腔镜下食管癌切除与惯例开胸手术治疗的质量、并发症与生计率相像。

（ⅣB）胸段食管癌（ⅡA期）治疗开胸手术治疗可耐受手术治疗者胸腔镜下食管癌切除术[2]查察食管癌手术治疗原则查察食管癌的分段标准查察食管癌的TNM国际分期（UICC，1997）术后协助化疗术后协助化疗食管癌治疗后随访查察食管癌的分段标准胸段食管癌（ⅡB期和可切除的Ⅲ期）治疗查察食管癌的TNM国际分期（UICC，1997）术前放化疗开胸手术治疗术后随访可耐受手术治疗者开胸手术治疗术后化疗查察食管癌手术治疗原则食管癌治疗后随访查察术前放化疗治疗原则查察术后化疗治疗原则胸段食管癌（潜伏可切除的Ⅲ期）治疗（部分T3N1M0、T4N0M0、T4N1M0）查察食管癌的分段标准查察食管癌的TNM国际分期（UICC，1997）可行手术切除开胸手术治疗可耐受手术治疗者从头评估术前放化疗放疗＋化疗不行行手术切除病灶进展显然者查察食管癌手术治疗原则BSC/姑息治疗：支架置入查察术前放化疗治疗原则术，PDT,微波治疗；营养查察放疗＋化疗治疗原则食管癌治疗后随访支持治疗胸段食管癌（没法切除的Ⅲ期和ⅣA期）治疗放化疗KPS>60Ⅲ期和ⅣA不行手术切除者KPS<60BSC/姑息治疗：支架置入术，PDT,微波治疗；营养支持治疗查察食管癌的分段标准查察食管癌的TNM国际分期（UICC，1997）食管癌治疗后随访胸段食管癌（ⅣB期）治疗化疗KPS>60IVBKPS<60BSC/姑息治疗：支架置入术，PDT,微波治疗；营养支持治疗查察食管癌的分段标准查察食管癌的TNM国际分期（UICC，1997）食管癌治疗后随访食管癌的分段及分期食管癌的病变部位分段标准（UICC，1997）：颈段：自食管进口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，距上门齿约18cm。

分阶段健康教育对早期食管癌患者疾病认知及生存质量的影响肖博，柴蕴珠，王睿，杨瑾郑州大学第一附属医院郑东院区消化内科，河南郑州450000【摘要】目的观察分阶段健康教育应用于早期食管癌患者的效果。

方法选取2021年3月至2022年10月郑州大学第一附属医院郑东院区消化内科收治的96例早期食管癌患者纳入研究，按随机数表法分为对照组和观察组，每组48例。

术前至术后放化疗期间，对照组患者实施常规健康教育，观察组患者实施分阶段健康教育。

比较两组干预前、放化疗结束后的疾病认知度、健康状态、自我管理效能感、应对策略和生存质量。

结果放化疗结束后，观察组患者的疾病知识、围手术期知识和放化疗知识评分分别为(14.38±3.52)分、(34.22±3.39)分、(32.89±4.41)分，明显高于对照组的(12.06±2.74)分、(31.18±2.75)分、(29.10±3.80)分，差异均有统计学意义(P <0.05)；放化疗结束后，观察组患者的健康状态优良率为95.83%，明显高于对照组的79.17%，差异有统计学意义(P <0.05)；放化疗结束后，观察组患者的健康促进策略量表(SUPPH)评分为(118.46±8.51)分，明显高于对照组的(114.37±7.23)分，差异有统计学意义(P <0.05)；放化疗结束后，观察组患者的回避评分、屈服评分分别为(12.56±2.47)分、(8.45±2.60)分，明显低于对照组的(15.30±3.11)分、(11.07±3.16)分，面对评分为(24.19±3.54)分，明显高于对照组的(21.25±2.87)分，差异均有统计学意义(P <0.05)；放化疗结束后，观察组患者的癌症患者生活质量测定量表(QOL-C30)评分为(81.35±5.20)分，明显低于对照组的(86.04±6.82)分，差异有统计学意义(P <0.05)。

·临床研究·作者简介：杨孝苹，副主任护师，Ｅｍａｉｌ：１３０５９３６５２７＠ｑｑ．ｃｏｍ老年食管癌术后患者出院准备度现状及影响因素分析杨孝苹，单媛媛，王晓倩，姚寒，邱明英中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）西区安徽省肿瘤医院胸外科，合肥２３００３１［摘要］　目的　调查了解老年食管癌术后患者出院准备度现状并分析影响因素。

方法　选取２０２２年６月至２０２３年６月安徽省合肥市某三级甲等肿瘤医院２００例食管癌术后患者为研究对象，采用一般资料问卷、出院准备度量表、出院指导质量量表、社会支持量表进行问卷调查。

通过单因素、多因素分析老年食管癌术后患者出院准备度影响因素。

结果　老年食管癌术后患者出院准备度总分为（８８．６１±９．７８）分，条目标准化得分为（７．３８±０．８２）分，处于中等水平；多因素分析结果显示，文化程度、是否带管出院、出院前患者获得的指导内容、出院指导技巧及效果、客观支持是老年食管癌术后患者出院准备度的主要影响因素。

结论　老年食管癌术后患者的出院准备度处于中等水平，医护人员应根据患者自身情况，制定针对性的出院指导，保障患者出院后的安全。

［关键词］　食管肿瘤；手术后医护；影响因素分析；出院后医疗；健康教育；老年人ＤＯＩ：１０．３９６９／Ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２ ６７９０．２０２３．０６．０３０ＳｔａｔｕｓｑｕａｌｉｔｙａｎｄｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇｆａｃｔｏｒｓｏｆｄｉｓｃｈａｒｇｅｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒＹａｎｇＸｉａｏｐｉｎｇ，ＳｈａｎＹｕａｎｙｕａｎ，ＷａｎｇＸｉａｏｑｉａｎ，ＹａｏＨａｎ，ＱｉｕＭｉｎｇｙｉｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＴｈｏｒａｃｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＵＳＴＣ，ＤｉｖｉｓｉｏｎｏｆＬｉｆｅＳｃｉｅｎｃｅｓａｎｄＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙｏｆＣｈｉｎａ，Ｈｅｆｅｉ２３００３１，Ｃｈｉｎａ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｓｉｔｕａｔｉｏｎｏｆｄｉｓｃｈａｒｇｅｒｅａｄｉｎｅｓｓｏｆｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒｅｓｏｐｈ ａｇｅａｌｃａｎｃｅｒａｎｄａｎａｌｙｚｅｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇｆａｃｔｏｒｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｓｅｌｅｃｔｉｎｇ２００ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｆｒｏｍａｔｅｒｔｉａｒｙＧｒａｄｅＡｔｕｍｏｒｈｏｓｐｉｔａｌｉｎＨｅｆｅｉ，ＡｎｈｕｉＰｒｏｖｉｎｃｅｆｒｏｍＪｕｎｅ２０２２ｔｏＪｕｎｅ２０２３ａｓｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈｓｕｂｊｅｃｔｓ．Ｒｅａｄｉ ｎｅｓｓｆｏｒＨｏｓｐｉｔａｌＤｉｓｃｈａｒｇｅＳｃａｌｅ（ＲＨＤＳ），ＱｕａｌｉｔｙｏｆＤｉｓｃｈａｒｇｅＴｅａｃｈｉｎｇＳｃａｌｅ（ＱＤＴＳ）ａｎｄＳｏｃｉａｌＳｕｐｐｏｒｔＲａｔｉｎｇＳｃａｌｅ（ＳＳＲＳ）ｔｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅｆａｃｔｏｒｓａｆｆｅｃｔｉｎｇｄｉｓｃｈａｒｇｅｒｅａｄｉｎｅｓｓｉｎｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅｔｏ ｔａｌｓｃｏｒｅｏｆｄｉｓｃｈａｒｇｅｒｅａｄｉｎｅｓｓｆｏｒｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒ（８８．６１±９．７８），ａｎｄｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｓｃｏｒｅ（７．３８±０．８２）ｗａｓａｔｔｈｅｍｉｄｄｌｅｌｅｖｅｌ；Ｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｏｆｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅａｎａｌｙｓｉｓｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｔｈｅｅｄｕｃａｔｉｏｎｌｅｖｅｌ，ｗｈｅｔｈｅｒｔｏｄｉｓｃｈａｒｇｅｗｉｔｈｔｕｂｅ，ｔｈｅａｃｔｕａｌｃｏｎｔｅｎｔｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｂｅｆｏｒｅｄｉｓｃｈａｒｇｅ，ｄｉｓｃｈａｒｇｅｇｕｉｄａｎｃｅｓｋｉｌｌｓ，ａｎｄｏｂｊｅｃ ｔｉｖｅｓｕｐｐｏｒｔｗｅｒｅｔｈｅｍａｉｎｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｔｈｅｄｉｓｃｈａｒｇｅｒｅａｄｉｎｅｓｓｏｆｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒａｆ ｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｔｈｅｄｉｓｃｈａｒｇｅｒｅａｄｉｎｅｓｓｏｆｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｓｕｒｇｅｒｙｉｓａｔａｍｅｄｉｕｍｌｅｖｅｌ．Ｍｅｄｉｃａｌｓｔａｆｆｓｈｏｕｌｄｆｏｒｍｕｌａｔｅｔａｒｇｅｔｅｄｄｉｓｃｈａｒｇｅｇｕｉｄａｎｃｅａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ′ｏｗｎｓｉｔｕａｔｉｏｎ，ａｎｄｅｎｓｕｒｅｔｈｅｓａｆｅｔｙｏｆｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒｄｉｓｃｈａｒｇｅ．［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］　Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃａｒｅ；Ｒｏｏｔｃａｕｓｅａｎａｌｙｓｉｓ；Ａｆｔｅｒｃａｒｅ；Ｈｅａｌｔｈｅｄｕｃａｔｉｏｎ；Ａｇｅｄ 老年食管癌患者器官功能退化、生理功能下降，常合并多种基础性疾病，术后并发症的发生风险较高，严重影响老年患者的术后康复［１ ２］。

食管癌(参照卫生部食管癌诊治规范)分段：采用美国癌症联合会（AJCC）2009分段标准1.颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15一<20 cm。

2.胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20一<25 cm。

3.胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25一<30 cm。

4.胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-40cm5.食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5 cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期。

分期1．T分期标准——原发肿瘤Tx：原发肿瘤不能确定；To：无原发肿瘤证据；Tis：重度不典型增生；T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；Tla：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。

2．N分期标准——区域淋巴结Nx：区域淋巴结转移不能确定；NO：无区域淋巴结转移；NI:l-2枚区域淋巴结转移；N2:3-6枚区域淋巴结转移；N3：≥7枚区域淋巴结转移。

注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录。

3．M分期标准——远处转移M0：无远处转移；M1：有远处转移。

4．G分期标准——肿瘤分化程度Gx：分化程度不能确定；Gl：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌。

TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期肿瘤部位0期 Tis N0 M0 G1,X 任何部位ⅠA期 T1 N0 M0 G1,X 任何部位ⅠB期 T1 N0 M0 G2-3 任何部位T2-3 N0 M0 G1,X 下段，XⅡA期 T2-3 N0 M0 G1,X 中、上段T2-3 N0 M0 G2-3 下段，XⅡB期 T2-3 N0 M0 G2-3 中、上段T1-2 N1 M0 任何级别任何部位ⅢA期 T1-2 N2 M0 任何级别任何部位T3 N1 M0 任何级别任何部位T4a N0 M0 任何级别任何部位ⅢB期 T3 N2 M0 任何级别任何部位ⅢC期 T4a N1-2 M0 任何级别任何部位T4b 任何级别 M0 任何级别任何部位任何级别 N3 M0 任何级别任何部位Ⅳ期任何级别任何级别 M1 任何级别任何部位注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；x指未记载肿瘤部位诊治流程：诊断：根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。

食管癌规范化诊治指南(试行)范围本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。

本指南合用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。

二、术语和定义下列术语和定义合用于本指南。

从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。

1．食管鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。

2．食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus主要起源于食管下 1/3 的 Barrett 粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或者粘膜和粘膜下腺体。

指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。

-!-!指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。

癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett 食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、食管管型、返流性食管炎和食管良性狭窄。

癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。

规范化诊治流程图 1 食管癌规范化诊疗流程-!诊断依据食管癌高发区,年龄在 40 岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或者癌前病变者是食管癌的高危人群。

吞咽食物时有梗咽感、异物感、胸骨后疼痛，或者明显的吞咽艰难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。

吞咽食物时有梗咽感、异物感、胸骨后疼痛普通是早期食管癌的症状，而浮现明显的吞咽艰难普通提示食管病变为发展期。

临床诊断为食管癌的病人浮现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。

1．大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。

2．临床诊断为食管癌的病人近期浮现头痛、恶心或者其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。

1．血液生化检查对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。

食管癌病人血液碱性磷酸酶或者血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷-!酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或者胆红素升高考虑肝转移的可能。

一、概述我国食管癌发病虽有明显的地区差异，但食管癌的病死率均较高。

据 报道，预计 2012 年全世界食管癌新发患者数 455 800 例，死亡人数达 400200 例。

在中国，近年来食管癌的发病率有所下降，但死亡率一直位居第 四位。

2017 年陈万青等报道，2013 年我国食管癌新发病例 27.7 万，死亡 人数为 20.6 万，我国食管癌粗发病率为 20.35/10 万，城市粗发病率为 15.03/10 万，农村为 30.73/10 万；我国食管癌粗死亡率为 15.17/10 万，城 市粗发病率为 14.41/10 万，农村为 21.05/10 万；发病率及死亡率分别列全 部恶性肿瘤的第六和第四位。

因此，食管癌一直是威胁我国居民健康的主 要恶性肿瘤。

我国食管癌高发地区山西阳城县、江苏扬中县和山西磁县的 食管癌粗发病率高达 109.5/10 万、109.3/10 万和 103.5/10 万（2003 年）， 我国食管癌流行的特点是发病率男性高于女性，农村高于城市，高发区主 要集中在太行山脉附近区域（河南、河北、山西、山东泰安、山东济宁、 山东菏泽、安徽、江苏苏北区域）。

其他高发区域与中原移民有关，包括 四川南充、四川盐亭、广东汕头、福建福州等地区。

因此，对高危人群和 高发地区人群的筛查，早期发现和早期治疗阻断早期食管癌发展成为中晚 期食管癌是提高食管癌生存效果和保证患者生活质量的根本出路。

也是减 轻我国政府和民众医疗负担的长期有效措施。

另外，对于中晚期食管癌的 规范诊断和治疗也是改善中晚期食管癌效果的有效措施，可使众多的食管 癌患者受益，因此，食管癌筛查、早诊早治和规范化诊治是全国各级各类 具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务。

组织学类型上，我国食管癌以鳞状细胞癌为主，占 90%以上，而美国商丘市第三人民医院血液病肿瘤专业《食管癌诊疗规范》（2019年12月28日制定，2020年1月1日执行）为持续提升医疗质量与医疗安全，规范医疗行为，参照《食管癌诊疗规范》（2018版），特制定我科2020年本规范。

食管癌医院癌症诊疗规范(2018年版)一、概述我国食管癌发病虽有明显的地区差异，但食管癌的病死率均较高。

据报道，预计2012年全世界食管癌新发患者数455 800例，死亡人数达400 200例。

在中国，近年来食管癌的发病率有所下降，但死亡率一直位居第四位。

2017年陈万青等报道，2013年我国食管癌新发病例27.7万，死亡人数为20.6万，我国食管癌粗发病率为20.35/10万，城市粗发病率为15.03/10万，农村为30.73/10万；我国食管癌粗死亡率为15.17/10万，城市粗发病率为14.41/10万，农村为21.05/10万；发病率及死亡率分别列全部恶性肿瘤的第六和第四位。

因此，食管癌一直是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤。

我国食管癌高发地区山西阳城县、江苏扬中县和山西磁县的食管癌粗发病率高达109.5/10万、109.3/10万和103.5/10万(2003年)，我国食管癌流行的特点是发病率男性高于女性，农村高于城市，高发区主要集中在太行山脉附近区域(河南、河北、山西、山东泰安、山东济宁、山东菏泽、安徽、江苏苏北区域)。

其他高发区域与中原移民有关，包括四川南充、四川盐亭、广东汕头、福建福州等地区。

因此，对高危人群和高发地区人群的筛查，早期发现和早期治疗阻断早期食管癌发展成为中晚期食管癌是提高食管癌生存效果和保证患者生活质量的根本出路。

也是减轻我国政府和民众医疗负担的长期有效措施。

另外，对于中晚期食管癌的规范诊断和治疗也是改善中晚期食管癌效果的有效措施，可使众多的食管癌患者受益，因此，食管癌筛查、早诊早治和规范化诊治是全国各级各类具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务。

组织学类型上，我国食管癌以鳞状细胞癌为主，占90%以上，而美国和欧洲以腺癌为主，占70%左右。

吸烟和重度饮酒是引起食管鳞癌的重要因素。

流行病学研究显示:吸烟和重度饮酒是引起食管癌的重要因素。

国外研究显示:对于食管鳞癌，吸烟者的发生率增加3～8倍，而饮酒者增加7～50倍。

最新：中国食管癌规范诊疗质量控制指标（完整版）食管癌是常见恶性肿瘤之一。

全球范围内，食管癌发病居恶性肿瘤第7位，其中，超过50%的食管癌新发病例发生在我国。

食管鳞癌为我国特有的高发肿瘤之一。

我国2020年肿瘤登记年报数据显示，食管癌位于我国恶性肿瘤发病第6位，死亡第4位。

随着食管癌早期筛查、早期微创治疗技术的普及以及放化疗等综合诊疗水平的不断进步，我国食管癌患者５年生存率已较前有所提高，但不同地区间诊断及治疗水平仍存在较大差异。

2012年，国家卫生健康委员会领导成立国家肿瘤质控中心，推行肿瘤诊疗质量控制，规范肿瘤诊疗行为，促进全国范围内肿瘤诊疗规范化、同质化、标准化，最终提升恶性肿瘤患者的生存率和生活质量。

为进一步推动食管癌规范化诊疗质控工作，国家癌症中心、国家肿瘤质控中心委托国家癌症中心、国家肿瘤质控中心食管癌质控专家委员会，依据《食管癌诊疗指南（2022年版）》等国家级食管癌诊疗指南规范，结合循证医学、临床经验，在符合科学性、普适性、规范性、可操作性指导原则下，起草并制定了《中国食管癌规范诊疗质量控制指标（2022版）》，具体如下。

食管癌规范诊疗质量控制指标Quality Control一、食管癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率1. 指标代码：EC-01。

2. 指标名称：食管癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率。

3. 定义：首次治疗前完成临床TNM分期诊断的食管癌患者数占接受首次治疗的食管癌患者数的比例。

4. 计算公式：食管癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率=首次治疗前完成临床TNM分期诊断的食管癌患者数/同期接受首次治疗的食管癌患者数×100%。

5. 患者就医类型：住院和门诊患者。

6. 设置理由：反映治疗前全面评估病情，是肿瘤规范化治疗的基础。

7. 指标类型：结果质控。

8. 表达方式：比例提高。

9. 除外患者：未接受抗肿瘤治疗的患者。

10. 指标参考依据：《食管癌诊疗指南（2022年版）》、国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control, UICC)/美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）食管癌分期标准第8版。

食管癌诊疗规范（一）诊断依据1. 高危因素食管癌高发区,年龄在45岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。

2.症状吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。

吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。

临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。

3.体征（1）大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。

（2）临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。

4.辅助检查（1）血液生化检查对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。

食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。

（2）肿瘤标志物检查血清肿瘤标志物具有检测方便、微创等特点，目前应用于食管癌检测和早期诊断的血清标志物尚不成熟。

用于食管癌辅助诊断的标志物有组织多肽抗原（tissue polypeptide antigen, TPA）、细胞角质素片段19（cytokeratin fragment, cyfra21-1）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）等。

临床报道较多的为cyfra21-1，阳性率达45%。

多用于食管癌的辅助诊断、预后判断和放疗敏感性的预测。

（3）影像学检查①食管造影检查：是可疑食管癌患者影像诊断的首选，进一步仍需细胞学或组织病理学确诊。

②CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期和术后随访。

关于临床分期，CT判断T分级的准确性58%左右，判断淋巴结转移的准确性54%左右，判断远隔部位如肝、肺等处转移的准确性37%~66%。

③B超或彩超检查：主要用于发现腹部重要器官及腹腔淋巴结有无转移，有时也用于颈深部淋巴结的检查。

食管肿瘤诊疗规范概述食管良性肿瘤较少见，常见有食管平滑肌瘤，乳头状瘤，食管息肉，食管脂肪瘤，食管血管瘤，食管颗粒细胞瘤与复发性神经鞘瘤等。

食管癌指食管部位发生的上皮来源恶性肿瘤，分原发性食管癌和继发性食管癌两类，原发性食管癌指食管上皮来源，且肿物位于食管，常见食管鳞癌和食管腺癌；继发性食管癌指其他部位癌肿远处转移或局部侵犯到食管。

本章内容有食管良性肿瘤介绍，食管癌流行病学、分类、分期、临床症状、诊断与治疗等。

第一节食管良性肿瘤食管良性肿瘤较罕见，发病率为0.5%,分腔内型、壁内型和腔外型，男多于女。

食管良性肿瘤常见有食管平滑肌瘤，乳头状瘤与食管息肉等。

一、平滑肌瘤平滑肌瘤(IeiOmyOma)是最常见食管良性肿瘤，占良性肿瘤70%~90%,男女比为1.9：1,发病平均年龄为44岁。

平滑肌瘤可发生于食管任何部位，中段为多见，多数为单发，一般发生于食管下2/3段平滑肌层。

瘤体形状不一，呈球形、分叶形或长棒形，质韧，表面多光滑或凹凸不平，呈黄白色或淡红色。

镜下见囊状编织样排列的平滑肌纤维。

临床表现为程度不同的吞咽困难，依肿瘤向食管腔内或腔外生长而定。

胸骨后、上腹或脊背钝痛，是因肿瘤压迫周围组织及神经所致；如肿瘤过大，可有反射性咳嗽、咳痰、胸痛、声嘶等；肿瘤表面溃烂，可发生呕血或便血。

治疗以手术切除为主，根据肿瘤部位、大小，采取不同途径。

可采取肿瘤粘膜外摘除术，肿瘤巨大，包绕食管，则采取连同食管部分切除术。

二、食管息肉食管息肉(polypusofesophagus)发生率仅次于食管平滑肌瘤，位于颈段食管多见，80%位于食管上段，多邻近环咽肌，多为男性，发病年龄在60-70岁。

食管蠕动可将息肉塑型造成一柱状腔内肿物，与食管壁有长蒂相连，以致1/3以上患者出现将息肉呕吐到口腔情况。

肿瘤逆行上呕有引起喉梗阻而窒息死亡危险。

因有长蒂，术前须准确判定其附着点，以免食管切开部位发生错误。

食管息肉，需依其主要组织成分做出病理诊断,根据息肉体积采取相应措施。