胆心反射与麻醉

胆道系统手术麻醉与胆心综合征【摘要】目的：对胆道系统手术麻醉中出现的“胆心反射”综合征的患者密切观察，并探讨方便、有效的防治措施。

方法：在胆道手术过程中，严密监测，预防“胆心反射”。

结果：所有患者手术顺利，术中无病人死亡结论：术中密切观察患者，及时发现“胆心反射”并采取妥善处理。

【关键词】胆心反射；胆道手术；胆石症【中图分类号】r614.2 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0183—0220世纪初，人们对胆心综合征已有初步认识，后经过无数专家学者的不断努力和探索，对该病有了进一步的认识。

20世纪70年代以来，随着现代影像学诊断技术的发展和手术技术的不断提高，经过多年的临床观察和实验室研究，人们把胆道疾病伴有心脏症状及心电图异常的现象称为“胆心综合征”[1]认为胆心综合征是由于肝脏、胆道、胰腺疾病并发心肌代谢紊乱所致。

胆心综合征是由于胆道疾患引起的心绞痛、心律失常及心电图改变、心衰等的一组临床综合征，而在胆道疾病治疗后，心绞痛症状消失，心电图恢复正常者。

该综合征的发病率较高。

其特征：①先有胆系疾病而继发心脏症状。

胆系疾病的症状主要有右上腹隐痛或腹胀、厌油腻、消化不良、恶心、呕吐等；心脏症状包括胸闷、胸骨后或心前区压榨性或紧缩性疼痛、心悸、气短、心跳不规则等。

由于胆、心症状共同存在，二者可能表现得都不典型；②胆系疾病加重，心脏症状也加重；胆系疾病好转，心脏症状也好转；③胆心综合征一般多在饱餐或吃油腻食物后发生，心绞痛发作的时间比较长，有的可持续数小时，休息、含化硝酸甘油片或速效救心丸后不易缓解，而用阿托品、杜冷丁则可缓解；胆系疾病可引起右肩背部的牵扯痛，而单纯冠心病心绞痛的牵扯痛在左肩背及左上肢；④胆心综合征在心绞痛发作时的心电图检查可表现为缺血性的st-t改变和心律失常，但按胆囊疾病处理，而胆绞痛减轻或缓解后心电图亦可恢复正常。

因此，原有胆囊炎、胆石症的患者如果出现心绞痛、心跳不规则、用硝酸甘油等药物后疗效不显著等情况，应高度怀疑本病。

试析胆道手术中的相关麻醉问题目的：施行胆道手术的患者进行临床分析，讨论其麻醉中出现的问题，及时解决，并提出有效的防治措施。

方法：对我院2009年5月～2011年5月201例进行胆道手术的患者采用硬膜外麻醉或静脉复合麻醉，观察其麻醉效果。

结果：201例行胆道手术的患者，麻醉效果确切，其中49例出现“胆心反射”综合征，占24.38%。

结论：根据患者的实际病情，选择麻醉方法，术中密切观察患者，出现不良反应及时处理。

标签：胆道手术；麻醉；胆心反射随着胆道疾病的日益增多，胆道手术已经成为临床上非常常见的治疗措施。

为保证手术的顺利进行，麻醉效果显得尤为重要。

我院在2009年5月～2011年5月采用连续硬膜外麻醉和静脉复合麻醉的方法对201例胆道手术的患者进行麻醉，总体效果良好，保证了临床手术的顺利完成，现对麻醉中出现的情况进行分析，报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料：病例选自我院2009年5月～2011年5月施行胆道手术的201例患者，其中男1例，女101例，年龄28～69岁。

胆总管探查术46例，单纯胆囊切除术60例，胆总管T型管引流术34例，胆肠吻合术37例，胆总管括约肌成形术24例。

1.2 麻醉前准备：201例患者中术前高血压19例，需药物纠正。

26例化脓性炎症患者，术前须进行抗炎处理、纠正水电解质紊乱和酸中毒、扩充血容量、调整心肝肺功能，达到麻醉要求。

1.3 麻醉方法：麻醉前肌肉注射安定10mg，阿托品0.5mg。

采用硬脊膜外麻醉357例，全身麻醉45例。

患者术前开放静脉，硬脊膜外阻滞麻醉选择T8～T9椎间隙穿刺，确定穿刺在硬脊膜外腔无误后，頭向置管，经硬膜外导管分次注入2%利多卡因7～10mL，观察麻醉效果，切皮前给予杜氟合剂哌替啶100mg+氟哌啶5mg肌肉注射，患者入睡后手术开始。

常规检测心电图、血氧饱和度、血压、尿量及中心静脉压。

静脉复合全身麻醉，氟芬合剂（氟哌啶5mg+芬太尼0.1m）g一个单元静脉推注，给予硫贲妥钠4～8mg/kg、琥珀胆碱2mg/kg，面罩给氧，待肌松后，快速诱导气管内插管，麻醉维持用1%丙泊酚静脉点滴。

1、全麻诱导：全麻时使病‎人从清醒状‎态转为可以‎进行手术操‎作的麻醉状‎态的过程。

2、a ke：当肺泡内吸‎入麻醉药的‎浓度降至0‎.4MAC时，约有95%的病人能按‎指令睁眼，即为MAC ‎，示苏醒时的‎MAC.3、吸入麻醉：麻醉药经呼‎吸道吸入，产生中枢神‎经系统抑制‎，使病人意识‎消失而不感‎到周身疼痛‎成为吸入麻‎醉。

4、MAC：即肺泡最小‎有效浓度，挥发性麻醉‎药和纯氧同‎时吸入时在‎肺泡内能达‎到使50%的病人对手‎术刺激不会‎引起摇头、四肢运动等‎反应的浓度‎。

5、静脉全身麻‎醉：将静脉全麻‎药注入静脉‎，通过血液循‎环作用于中‎枢神经系统‎而产生全身‎麻醉的方法‎。

6、靶控输注：在输注静脉‎麻醉时，以药代动力‎学和药效动‎力学为原理‎，通过调节目‎标或靶位的‎药物浓度来‎控制和维持‎适当的麻醉‎深度，以满足临床‎麻醉的一种‎静脉给药方‎法。

7、第二气体效‎应：同时吸入高‎浓度气体（如笑气）和低浓度气‎体时，低浓度气体‎的肺泡气浓‎度及血中浓‎度提高的速‎度，较单独使用‎相等的低浓‎度时为快。

8、局麻药的毒‎性反应：血液中局麻‎药的浓度超‎过机体的耐‎受力，引起中枢神‎经系统和心‎血管系统出‎现各种兴奋‎或抑制的临‎床症状。

9、区域阻滞麻‎醉：围绕手术四‎周及底部注‎射局麻药，阻滞进入手‎术区的神经‎纤维的传导‎，使该手术区‎产生麻醉作‎用。

10、神经阻滞：将局麻药注‎射至神经干‎、神经丛或神‎经节旁，暂时的阻断‎该神经的传‎导功能，使受该神经‎支配的区域‎产生麻醉作‎用。

11、全脊麻：行硬膜外阻‎滞时，如穿刺针或‎硬膜外导管‎误入蛛网膜‎下隙而未能‎及时发现，超过脊麻倍‎量的局麻药‎注入蛛网膜‎下隙，可产生异常‎广泛的阻滞‎，称为全脊麻‎12、联合麻醉：在同一麻醉‎过程中同时‎或先后采用‎两种或两种‎以上的麻醉‎技术13、复合麻醉：在同一麻醉‎过程中同时‎或先后采用‎两种或两种‎以上的麻醉‎药物。

全麻、硬膜外麻醉下胆心反射的发生率比较及防治目的主要探讨胆囊、胆道疾病手术在全麻、硬膜外麻醉时胆心反射合并症的发生率和防治措施。

方法对417例胆囊、胆道疾病手术的胆心反射在不同麻醉方法时的发生率进行了综合分析，同时采取有效防治措施，包括分析临床资料，麻醉方法、术中病情变化、处理等。

结果术中出现胆心反射79例（19%）。

全麻24例（9.6%），硬膜外55例（32.9%），全麻组显高于硬膜外组（P﹤0.05）。

结论预防胆心反射首先要根据患者的具体住院资料选择最合理的麻醉方法，并进行充分的术前准备，术中密切观察，胆囊床局部封闭也有效预防效果。

出现胆心反射要能及时发现，暂停手术，采取有效治疗措施，主要应用阿托品、麻黄素治疗，适量扩容对胆心反射综合征有防治效果。

标签：胆囊、胆道疾病手术；全麻、硬膜外麻醉；胆心反射；发生率；防治1.资料与方法一般资料我院2012年全年开腹胆囊摘除术（OC）、胆道系统疾病手术共417例，ASAⅠ-Ⅲ级，年龄21-81岁，体重48-85kg。

具体手术资料分布情况见表1。

为了研究因素的均衡性，由于在行CO2气腹腹腔镜胆囊摘除术（LC）时，CO2气腹对心血管系统有影响，而OC没有此因素影响，因此，本研究排除了LC。

麻醉方法麻醉前30min常规肌注鲁米那0.1g、阿托品0.5mg，有禁忌者酌情使用。

硬膜外阻滞麻醉，选择T7-8或T8-9间隙穿刺，向头置管3.5-4cm。

回抽无鲜血先注入2%的碱化利多卡因3-5ml为实验剂量，观察5min无中毒、全脊麻征象并出现阻滞平面后给予初次量7-10ml，平面控制在T4-L1。

切皮前应用杜非合剂或咪唑安定加杜冷丁合剂，初量一般均2ml（低血压、低体重、老年人酌情减量），面罩給氧。

全麻选择气管插管静吸复合全身麻醉，用咪唑安定0.07-0.1㎎/㎏、丙泊酚1-1.5mg/kg、芬太尼5-10ug/kg，维库溴铵0.1-0.15/mg静脉诱导后气管插管。

麻醉及手术操作很容易刺激脏器的内脏神经，导致异常的神经反射,引起心跳、血管舒缩及呼吸的变化,表现为血压、心率及呼吸的改变，严重者甚至出现心博骤停及呼吸暂停。

麻醉药及麻醉中的用药又有很多能兴奋或抑制植物神经,从而可促进或抑制这类反射。

因此熟悉这些反射的径路,对防治麻醉中的有害反射，具有重要的指导意义。

但由于神经反射的途径往往极为复杂,很多反射和径路至今尚未认识清楚，不能一一说明。

故只例出常见的一些反射。

ﻫ一、血压感受器反射（主动脉弓及颈动脉窦反射）ﻫ当血压升高时,颈动脉窦与主动脉弓受到刺激,反射性引起心率减慢、血压下降(心率与血压呈相关改变——M ａrｅy氏定理),与此同时，出现呼吸的抑制;而当血压下降时，则反射性引起心率增快、血压回升和呼吸的兴奋。

这种由颈动脉窦与主动脉弓感受血压变化引起的反射分别称为颈动脉窦反射和主动脉弓反射,统称压力感受器反射,在正常状态下是使血压保持在较低水平的重要机制,因此,又称减压反射。

在浅麻醉状态下,颈动脉窦或主动脉弓受到手术牵拉或压迫时，常可引起减压反射。

在清醒病人甚至导致晕厥。

这在洋地黄化的病人更为明显,往往引起血压骤降,脉搏变慢，心律不齐或心搏骤停，呼吸变浅或暂停,有时还出现抽搐等征,临床上称为颈动脉窦综合征,手术时应注意防止。

ﻫﻫ减压反射的反射弧起始于颈动脉窦或主动脉弓膜下的压力感受器（其它较大动脉分叉处也有分布）。

颈动脉窦反射的传入纤维是舌咽神经颈动脉窦支;主动脉弓反射的传入神经是迷走神经心支。

传入纤维进入延髓,止于孤束核，孤束核发出纤维至心-血管中枢，进而引起迷走神经背核与脊髓侧角的兴奋或抑制。

减压反射的传出神经包括迷走神经和交感神经；效应器则是心和血管。

迷走和交感神经共同调节心率和心肌收缩力;交感神经并支配外周血管,调节血压的升降。

当颈动脉窦或主动脉弓内血压升高时，冲动传入中枢，引起迷走中枢兴奋,交感中枢抑制，从而导致心率减慢和血压下降;而当血压降低时，则引起迷走中枢抑制和交感中枢兴奋，出现相反的反应。

福建医科大学2011级麻醉专业麻醉生理学考试试卷答案（A卷）考试时间：120分钟；考试日期：2013年7月9日；卷面成绩：80分一、名词解释(10题，每题2分，共20分)1. 意识：是机体对外部世界和自身心理、生理活动等客观事物的觉知或体验。

2. 痛觉：是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉，其主要发生在大脑皮层。

3. 术中知晓：是指少数被实施全麻手术的病人，在术后能完全或部分回忆麻醉和手术过程的现象。

4. 胆心反射：手术中牵拉胆管、胆囊区域，可反射性引起心率减慢、血压下降甚至心脏停搏，称胆心反射。

5.应激反应：当机体受到伤害性刺激，如创伤、手术、失血、饥饿、疼痛等，机体发生一系列适应性和耐受性的反应。

6.恶性高热：是一种与药物和遗传基因相关的骨骼肌高代谢反应，出现全身骨骼肌强直性收缩，并发体温急剧上升及进行性循环衰竭等代谢亢进危象。

7.通气/血流比值：每分钟肺泡通气量与肺血流量比值。

正常值0.84。

8.血液稀释疗法：是指通过降低血细胞比容及血浆蛋白浓度，从而使血液粘度降低，血流状态改善的治疗方法。

9.易损期：在心房或心室的复极化过程中，当相对不应期开始之初有一个短暂的时间，在此时间内若受到阈上刺激容易发生纤维性颤动，称为易损期。

10. 兴奋折返：是指心肌内某处传出的兴奋沿一条途径传出，又从另一条途径折返回原处。

三、单项选择题答案(20题，每题1分，共20分)1.( B )2.( C )3.( E )4.( E )5.( E )6.( D )7.( C )8.( C )9.( C ) 10.( D ) 11.( D ) 12.( B ) 13.( B ) 14.( A ) 15.( A ) 16.( D ) 17.( C ) 18.( B ) 19.( E ) 20.( B )四、问答题(共5题，共30分)1．试述麻醉期间低二氧化碳血症对机体的影响。

（6分）答：1）脑血管收缩：PaCO2下降可使脑血管收缩，脑血流量下降，颅内压相应下降。

胆囊切除术中胆心反射预防的诊断[摘要] 目的通过观察阿托品预处理对胆囊切除术中胆心反射的预防作用来对其进行分析和探讨，旨在使医务人员对胆心反射更充分的认识以及了解对其处理的方法。

方法将198例胆囊切除手术患者随机分为两组，治疗组的99例患者对其进行阿托品预处理，其余的99例患者为对照组，对其进行生理盐水处理，在切皮前，对治疗组的99例患者静脉注射阿托品，注射量为0.3mg，并对其胆心反射发生率进行观察。

结果治疗组与对照组在手术过程中胆心反射发生率比较差异有统计学意义（p0.05），具有可比性。

2 方法2.1 麻醉首先对两组患者进行麻醉，麻醉时，采用上胸端硬膜外麻醉，而且要对患者持续麻醉。

在手术前半小时，向患者肌肉注射10mg安定，0.5mg阿托品以及麻醉药。

2.2 实验麻醉后，在切皮前，对治疗组今次那个阿托品预处理，向99例治疗组患者体内静脉注射0.3mg阿托品注射液，而对照去给予相同量得生理盐水，再由相关人员对术中患者胆心反射发生率进行判断，书中对患者要紧密观察，如果患者的心率不大于60次／min，这时要对患者静脉注射阿托品，注射频率为0.3rag／次；如果患者的收缩压不断下降，直到下降20时，要对患者经脉注射麻黄碱，注射频率为6rag／次。

2.3 计量资料以样本均数 x±s表示，样本均数用t检验，组间计数比较用卡方检验，p<0.05即差异有统计学意义。

3 结果3.1 表1为两组检测指标的测量值，从两组检测指标结果看，治疗组和对照组的基础收缩压和最高收缩压变化不太明显，而基础心率、最慢心率、最快心率以及最低收缩压两组的测量值有显著差异。

表1治疗组与对照组各检测指标结果3.2 表2的结果显示，阿托品和麻黄碱用量的用量在两组中并不相同，对照组的阿托品和麻黄碱相对于治疗组来说用药量比较大。

表2阿托品和麻黄碱的用量比较4 讨论4.1 医务人员的配合在胆囊切除书中胆心反射预防的诊断具有重要意义医护人员在术前对患者进行密切的观察和探访，向胆囊切除手术的患者讲解手术的必要性、麻醉方法以及手术的方案和步骤，包括在手术过程中可能会出现牵拉反射，让患者的心中有心理准备，并积极配合，比如麻醉穿刺时，患者应做怎样的姿势，比如提醒患者在牵拉胆囊时要注意深呼吸，用这样的方式，可以缓解患者的恐惧，解除患者的疑惑。

PTCD及胆道支架植入术致胆心反射的防治与护理对胆道系统迷走神经的牵拉刺激以及胆汁经过穿刺窦道及肝包膜创面漏入腹腔引起剧烈疼痛。

胆心反射的发生机制是通过一个完整的反射弧实现的，其具体的路径是：胆囊壁的内脏感觉神经末梢受到刺激，通过左侧迷走神经传入纤维兴奋延髓内副交感低级中枢（迷走神经背核摘要: PTCD及胆道支架置入术是目前解除胆道梗阻的一种有效方法，胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，操作时由于牵拉胆囊或探查胆道可引起胆心反射，胆心反射发生率低但后果严重，可通过充分的术前准备与护理，预防胆心反射的发生。

或术中严密观察病情及生命体征的变化，尽早发现及时判断，采取有效的治疗护理方法，避免产生严重后果。

多种方式的经皮肝穿刺胆道引流技术(percutaneous tran-shepatic cholangic drainage, PTCD、胆道内支架置入)是目前解除胆道梗阻的一种有效方法。

胆心反射是指胆道手术时由于牵拉胆囊或探查胆道时所引起的心率减慢、血压下降、严重者因冠状动脉痉挛致心肌缺血、心率失常，甚至心脏骤停等现象。

其发生的主要原因是由于手术操作时）释放冲动，再沿左侧的迷走神经内副交感纤维到达心脏。

其结果是，冠状血管痉挛，窦房结兴奋性降低，特异性传导系统的传导速度减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少、血压下降，甚至是心跳骤停.解剖学上胆囊、胆道部位迷走神经分布密集、且胆道系统和心脏的神经丛存在着共同通道。

加之胆道梗阻患者多伴有迷走神经兴奋性增强. 胆心反射发生迅速，病情发展快，后果严重。

护士应密切观察术中患者的面色和表情，询问患者自觉症状，记录患者生命体征，及早发现，积极配合医生实施抢救。

所有患者术前经磁共振强化CT、 B超等影像学检查明确胆管扩张程度及梗阻部位，均无外科手术指征。

所有患者均在X线下操作，使患者平卧于造影床, 双手抱头，取右腋中线9～10 肋间, 常规皮肤消毒、铺巾, 1%利多卡因行局部麻醉, 沿肋患者骨上缘穿刺, 以免损伤肋间血管、神经。