室上性心动过速的鉴别诊断

QRS宽大畸形的室上性和室性心动过速的鉴别诊断我们在临床工作中常遇到QRS波宽大畸形的心动过速（WRT），如何鉴别它是室上性心动过速（SVT）或室性心动过速（VT），对治疗和预后都有非常重要的意义。

QRS波宽大畸形的室上性心动过速（SVT）包括：SVT并室内差传、原有束支传导阻滞伴SVT、SVT伴非特异性增宽。

室性心动过速（VT）包括：单型性VT、多型性VT、尖端扭转型VT。

病史诊断：SVT多见于无器质性心脏病者及年轻人，少数见于器质性心脏病者及洋地黄中毒者。

VT则多见于有严重器质性心脏病患者，特别是心肌梗死患者出现WRT者应首先考虑VT，有报告其预激准确性达85%，心肌病患者出现WRT亦多为VT。

右室发育不良及长Q—T综合征所致VT常有家族史。

药物中毒及电解质酸碱平衡致VT亦有相应病史。

病史对SVT与VT的鉴别有一定价值，但单凭病史不能确诊。

临床表现：（1）SVT心脏听诊心律绝对规则，第一心音强度一致，观察颈动脉搏动强度多一致，无房室分离的征象。

VT心脏听诊心律基本规则或绝对不规则，第一心音，第二心音分裂增宽，第一心音强度有所改变（屏住呼吸易于听到），观察颈动脉搏动出现不规则的炮波（半坐位时易于观察），有房室分离的征象，但须除外交界性阵发性心动过速伴有完全性逆向性传导阻滞。

（2）SVT按压颈动脉窦及采用其它兴奋迷走N（老年人慎用）的方法可有反应，VT则通常无反应。

（3）一般来说SVT发作时患者临床状况良好，对血流动力学影响小，相反WRT伴血压下降多见于VT。

体表心电图诊断：（1）SVT室率在150次—220次/分，心律绝对规则，VT室率在150次—220次/分，心律可略不规则。

（2）找出P波，若WRT是从异位或过早的P波开始（P波与QRS有关），不论QRS波形态如何，总是属于SVT。

若P与QRS无关，可能属于VT，但交界性心动过速伴差传或束支传导阻滞不能排除。

（3）SVT很少见到房室分离，心室夺获、室性融合波及房室逆向传导阻滞，而VT则多见。

室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识(2021)室上性心动过速（简称“室上速”）是临床上常见的快速性心律失常。

根据发作时心电图RR间期的特点，室上速可分为规则心动过速（包括窄QRS波心动过速和宽QRS波心动过速）和不规则心动过速。

如何进行窄QRS波心动过速的鉴别诊断和管理？《室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识（2021）》给出解答。

什么是窄QRS 波心动过速？窄QRS 波心动过速是指频率超过100 次/ min，QRS时限≤120 ms的心动过速。

发生窄QRS 波心动过速时，心室激动仍是通过希氏-浦肯野系统（希浦系统）下传的，即心律失常的起源部位在希氏束或之上。

由于高位室间隔起源的室性心动过速也可表现为希氏束部位的激动最早，故也可以产生相对较窄的QRS 波（时限110-140 ms）的心动过速。

如何进行窄QRS波心动过速的鉴别诊断？1.心电图在缺乏心动过速发作心电图证据的情况下，窦律下的12导联心电图也可为室上速的诊断提供线索，应仔细阅读，不放过任何异常。

相比之下，在心动过速时记录到的心电图虽然有时并不能作出特异性诊断，但在室上速的鉴别诊断方面非常有用，应尽可能鼓励患者在心悸发作时记录心电图。

（1）心动过速的发作和终止在典型房室结折返性心动过速（AVNRT）患者室上速发作时，常可见到房性早搏之后PR间期的突然延长。

虽然房性早搏也可能诱发房速，但常不伴有显著的PR间期延长。

自发性、局灶性房速具有发作后频率逐渐加速（温醒现象），以及终止前频率逐渐减速（冷却现象）特征。

房速可表现为反复发作，中间还可能会夹杂短阵的窦律。

房性早搏或室性早搏亦可触发AVRT。

室性早搏是不典型AVNRT常见的触发因素，但很少会触发典型AVNRT，更难触发房速。

（2）心动过速周长的规律性不规则的窄QRS波心动过速常见于房颤、局灶房速、房扑伴不同比例下传心室、多源性房速。

有时可以找出不规则的模式，例如房扑以文氏周期下传。

当房扑以固定房室传导比例下传时可以表现为规则的心动过速。

阵发性室上性心动过速应该做哪些检查？*导读：本文向您详细介阵发性室上性心动过速应该做哪些检查，常用的阵发性室上性心动过速检查项目有哪些。

以及阵发性室上性心动过速如何诊断鉴别，阵发性室上性心动过速易混淆疾病等方面内容。

*阵发性室上性心动过速常见检查：常见检查：心电图、动态心电图（Holter监测）*一、检查主要依靠多导联心电图检查确诊。

其心电图特点如下：(1)异位P波分辨不清，或是房性，或为交界性。

有的无P 波，有的有逆行P波。

?(2)心室率常在160～250次/分钟，按脉搏或心脏听诊都无法测算到。

?(3)在心电图上R-R间期均匀整齐。

?(4)QRS波群形态和正常窦性的QRS波型一样，间期小于0.10秒。

?(5)有ST-T改变，表现为心肌缺血的改变。

*以上是对于阵发性室上性心动过速应该做哪些检查方面内容的相关叙述，下面再来看看阵发性室上性心动过速应该如何鉴别诊断，阵发性室上性心动过速易混淆疾病。

*阵发性室上性心动过速如何鉴别？：*一、鉴别主要与以下疾病进行鉴别：(1)窦性心动过速一般心率很少超过150次/分，且受呼吸、运动及体位影响，心电图可见窦性P波出现，可助鉴别。

(2)房扑及房颤心电图可助鉴别。

(3)阵发性室性心动过速：①连续3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，时间≥0.12秒，频率规则或略不规则。

②窦性P 波与QRS无关，呈房室分离，P波频率较慢，埋于QRS波群内故不易发现。

③有时见心室夺获和心室融合波。

心室夺获的QRS波群形态接近正常，偶有1：1室房逆行传导，QRS波群后有P`波，并兼有不同程度的室房传导阻滞。

压迫颈动脉窦心率不变，常见于冠心病，特别是急性心肌梗塞等有器质性损伤心脏病患者，心电图可有室性心动过速特征性改变，可助鉴别。

(4)阵发性房性心动过速：①持续3次以上快速而规则的心搏，其P波形态异常，②P-R间期0.12s;③QRS波群形态与窦性相同。

④心房率每分钟160-220次。

阵发性室上性心动过速的鉴别诊断阵发性室上性心动过速（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia，PSVT）是指突然发生、终止和自行恢复的室上性心动过速。

它是一种较为常见的心律失常，通常由突发的心脏电活动异常引起。

本文将详细介绍PSVT的鉴别诊断。

首先，对于出现心动过速的患者，需要明确其心动过速是来自心房、心室还是传导系统，并进一步确定是否为室上性心动过速。

一般来说，突然发作、突然终止的心动过速往往是室上性心动过速的特点。

常见的PSVT包括窦房结折返性心动过速、房室结折返性心动过速和房室旁道折返性心动过速。

窦房结折返性心动过速（Sinus Node Reentrant Tachycardia，SNRT）是由于窦房结内出现两个以上的窦性节律，造成窦房结传出通路延迟或阻滞引起的心动过速。

鉴别诊断时，可通过心电图检查观察到P波形态正常且窦房传导延迟（SNRT反映）。

房室结折返性心动过速（Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia，AVNRT）是由于房室结内存在慢、快两条传导通路引起的心动过速。

诊断时，心电图表现为窄QRS波群，P 波露在QRS波之后，有时P波甚至与QRS波重叠。

并通过食道心电图检查可以明确房室结传导障碍。

房室旁道折返性心动过速（Atrioventricular ReentrantTachycardia，AVRT）是由于房室旁道存在慢、快两条传导通路引起的心动过速。

心电图表现为窄QRS波群和顺向心搏，通常在快旁道下传时，QRS波群时限会稍长。

其他一些罕见的PSVT包括窦房结折返性心动过速、房室结折返性心动过速和心房扑动/颤动合并房室折返性心动过速。

此外，在鉴别诊断中，还需要排除其他可能引起心动过速的因素。

对于年轻患者，应考虑神经原性心动过速、过度反射性心动过速以及情绪激动和应激反应等心因性心动过速。

对于中老年患者，还需注意是否存在器质性心脏病引起的心动过速。

室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。

急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。

室速的诊断标准是典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。

症状室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。

非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。

室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。

心电图表现图1 QT间期正常的多形室速心电图表（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。

（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。

根据QRS波形态分为单形或多形室速。

（3）心室率通常为100~250次/分。

（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。

（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。

室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。

心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。

（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。

（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。

图2 室颤的心电图表现图3 室速电风暴心电图表现室速和宽QRS型室上速鉴别宽QRS型室上速包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。

1. 鉴别诊断的原则（1）首先判断血液动力学状态。

若不稳定，直接电复律。

（2）血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。

陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室速。

（3）通过12导联心电图寻找房室分离证据。

室性心动过速与室上性心动过速1.诊断主要依据临床症状和心电图表现。

2.病情危重指标无器质性心脏病的室速，特别是非持续性室速一般预后良好。

器质性心脏病患者的室速，特别是持续性室速和尖端扭转型室速预后不良，是猝死发生的常见原因之一；频发、快速、复杂或伴有血流动力学异常的室速预后较差；严重器质性心脏病者的室速和某些原发不稳定性患者发生的室速预后更差，可导致患者死亡。

3.鉴别诊断(1)室性心动过速与室上性心动过速伴差异性传导的鉴别。

1)支持室上性心动过速伴差异性传导的表现有：①增强迷走神经紧张度可使心动过速减慢或终止。

②起始有提早的P波。

③RP间期（100ms。

④P，和QRS速率和节律的关系提示心室激动取决于心房冲动的发放。

⑤导联QRS波群呈rSR和rSR型。

⑥长一短周期顺序。

2)支持室性心动过速的表现有：①室性融合波。

②心室夺获波。

③房室分离或室房阻滞。

④P波和QRS速率和节律关系提示心房激动来自窦房结或室房逆传。

⑤QRS为右束支阻滞图形时QRS140ms。

⑥QRS呈左束支图形时，QRS160ms。

⑦胸前导联正向同向性。

⑧极度电轴左偏（90。

—180°)。

⑨左束支阻滞加上电轴右偏。

⑩心动过速时的宽QRS图形不同于窦性心律时存在的束支阻滞时的QRS波。

-心动过速QRS为左束支阻滞图形时，自Vi的QRS起点至S最低点70ms；S波粗钝。

(2)阵发性室性心动过速与心室扑动的鉴别。

心室扑动的频率较阵发性室性心动过速快，且前者QRS波群与ST-T不能分开，而后者可以分开。

(3)预激综合征并发心房颤动与室性心动过速的鉴别。

见心房颤动的鉴别【注意事项】大家在用药的时候，药物说明书里面有三种标识，一般要注意一下：1.第一种就是禁用，就是绝对禁止使用。

2.第二种就是慎用，就是药物可以使用，但是要密切关注患者口服药以后的情况，一旦有不良反应发生，需要马上停止使用。

3.第三种就是忌用，就是说明药物在此类人群中有明确的不良反应，应该是由医生根据病情给出用药建议。

室速诊断——Brugada 4步法展开全文【关键词】室性心动过速；室上性心动过速；宽QRS心动过速宽QRS心动过速是指心电图QRS波时限超过1１0ms的心动过速，其中约70％为室性心动过速（VT），30％为室上性心动过速（SVT）伴室内差异性传导（差传）。

鉴别两者的方法及心电图标准很多，其中由Brugada提出的4步鉴别诊断法（Brugada. Circulation. 1991）简单明了，临床应用较广泛。

【步骤(图A)】第1步：胸导联有无RS波形：胸前导联无一出现RS波形时诊断为VT，有RS波形者进入第2步鉴别；第2步：胸导联RS间期(R波起点至S波波谷)：只要有一个导联RS>100ms，即可诊断为VT，全部<100ms时进行第3步分析；第3步：房室分离：有房室分离时诊断为VT，否则进入第4步分析；第4步：V1~2及V６导联的QRS波形态：当出现VT特征性心电图表现（图B）时诊断为VT，不符合者为SVT伴差传。

【临床意义】Brugada 4步法对宽QRS波心动过速鉴别诊断的敏感性和特异性可达95％以上，但不适用于预激综合征合并逆向型房室折返性心动过速的鉴别诊断。

图A．Brugada 4步法图示；图B．V１~２及V６导联提示为室速的QRS波形态，原图不确切，具体如下：•对于RBBB型QRS波：V1呈单相R波、QR或RS，V6导联R<S、或呈单相R波、QS或QR，提示为VT；V1呈三相波群，V6呈三相波群或R>S，提示为SVT；•对于LBBB型QRS波：V1~2导联R波时相>30ms、或RS>60ms、或S波顿挫，V6呈QR或QS，提示为VT；V6导联呈单相R波提示为SVT。

全文修改自《诊断室速的Brugada 4步法（刘元生. 临床心电学杂志. 2007.）。