案例2-1
医师向你提出咨询。
咨询的病例是：一个严重的车祸的受伤者赵某，转院到你所在的医院，从发生车祸到现在，原医院对赵某使用吗啡镇痛，已有4个多月。
赵某的主治医生考虑到长期使用吗啡，可能导致药物的依赖性，并想到他曾在文献上见过，有关生产厂家推出的较少药物的成瘾性的新镇痛药的报导。
医师想改换镇痛药物，并希望得到药剂师的帮助。
CH 3O
N
O
吗啡 可待因 哌替啶 喷他佐辛
1、在本案例中，上面每一个药物对阿片受体的作用如何？
2、什么是你的治疗目标？
3、如果可能，你推荐给患者采用什么药物？
1、在本案例中，上面每一个药物对阿片受体的作用如何？ 答：吗啡作用于阿片受体，产生镇痛镇咳，镇静的作用。
可待因为镇痛药和镇咳药，适用于中度疼痛。
哌替啶为典型的阿片μ受体激动剂，镇痛活性为吗啡的 1/10，但成瘾性亦弱，不良反应较少。
喷他佐辛为阿片受体部分激动剂，作用于 k 型受体，大剂量是有轻度拮抗吗啡的作用，临床上主要用于镇痛，镇痛效力为吗啡的 1/3，为哌替啶的 3 倍。
2、什么是你的治疗目标？ 答：镇痛，同时降低药物的成瘾性。
3、如果可能，你推荐给患者采用什么药物？ 答：给患者推荐喷他作佐辛这种镇痛药物。
其镇痛效力高，不良反应小，成瘾性小。
能达到以上治疗目标。
案例2-2
王某是一个药物化学教师。
因她花了两周的学时讲授胆碱激动剂，但在测验中间有许多学生仍不能画出胆碱的结构式。
使她自责，焦虑而精神病发作，被人送进了你所在的医院急诊室。
王某多年试图在4个学分的学时中，教会学生她所知道的全部的药物化学的基础知识，导致她持久的心动过速，她的病历记录显示：她具有色素分散综合症（易患青光眼的体质）。
作为药剂师的你被咨询，请提出对这教师的开始治疗方案，并从下列多个吩噻嗪类（或相关的）结构中选择。
S N
CF 3N H H
Cl
S
N
O
N N OH H
H
-
O O
O
-O S
N
N
N
S O O
1 2 3
1、开始治疗时，你选择上述三个药物中的哪一个。
用你的药物的化学知识说明理由。
2、该教师素好争辩，在她治疗时候常不与医生配合。
在后期治疗中，你如何选择用药？
1、开始治疗时你选择上述三个药物中的哪一个。
用你的药物的化学知识说明理由。
答开始治疗时希望能较快地控制症状。
可选择第三个药物替沃噻吨。
替沃噻吨属硫杂蒽类10位氮原子被碳原子取代是上述三个药物中极性最小的药物易于穿过血脑屏障可迅速起作用缓解病人的狂躁症状。
替沃噻吨的侧链有双键药用的顺式体能与多巴胺分子部分重叠吩噻嗪类的侧链为单键可自由旋转仅在合适的构象起作用。
故硫杂蒽类的作用较吩噻嗪类强。
药物12均属吩噻嗪类分别为氟奋乃静和三氟拉嗪。
吩噻嗪类的药物以氯丙嗪研究较多。
氯丙嗪类药物可能有抗胆碱能药物的一些作用如使眼内压升高青光眼患者禁用。
2、该教师素好争辩在她治疗时候常不与医生配合。
在后期治疗中你如何选择用药 答可以选择一些长效的抗精神病药物它们大都是一些酯类的前药在肌肉注射后逐步分解成原药发挥作用。
如氟哌噻吨的葵酸酯。
可2-3周注一次。
在期末考试周前的星期五，学生小王因对磺胺类抗菌药过敏，发生皮疹。
他来到你的药房寻求一种抗过敏药。
他还有很多功课必须在这个周末复习。
问题：下列抗过敏药（1－4）哪个最适合小王的需要？指出结构特征。
.
Cl
N
N
O
O
OH
OH .
O
N
N
O
OH O
OH
S
N
N . HCl
N
Cl
N O O
1
2
3
4
答：小王需要保持清醒，不能选择一种有较强镇静性的抗过敏药。
DoxyI-amine(1)属于氨基醚类 HI 受体拮抗剂，是所 有抗组胺药中镇静性最强的类型之一。
事实上 Doxytamine 的镇静作用已经强到作为非处方睡眠辅助药的主要成分。
所 以 DoxyI-amine 可直接排除。
Promdhazine(2)属三环类抗组胺药。
此类药物在 2 位无取代基这是区别于吩噻嗪类精神 病药物的结构特征之一。
另一点是存在带有支链的长度为 3-4 个碳原子的氨基侧链，吩噻嗪类抗精神病药物带有丙基 直链。
三环类抗组胺药的具分枝侧链是较强镇静作用的原因之一。
所以 Promdhasint 也不适合小王之需。
另外 Promethazine 也不是 OTC 药物。
Chlorphenamine Maleate(3)属丙胺类抗组胺药。
在经典抗组胺药物中，丙胺类属于作 用最强、镇静性最低的一类。
chlorPhenamZne Maleate 是 OTC 药物，且价格便宜。
虽然其结构中苯环对位氯的存在使 其对位的羟化/合代谢受阻而延长了作用时间，却仍然可按每日三次或每日四次服药。
所以 chlorphenamine MaLeate 可以是小王的首选。
Loratadine(4)是作为非镇静性抗组胺药上市的。
在大部分非镇静性抗组胺药的或哌嗪环内含有可离 子化的氮原子，以使与 HI 受体的负离子位点结合。
在 Loratadine 的呢赎环中，其氮原子不能离子化，需先经代谢脱去 乙氧酰基，生成活性代谢产物。
而其苯环上得氯，如 chlorphenamine 一样，使作用时间延长，每日只需服药一次。
如 果小王对 Chlorphenamine 的镇静作用敏感，他可以去请医生开 loratadine 的处方，因为后者也是非 OTC 药物。
李某，女，58岁，自从三年前丈夫去世后就服用地西泮帮助睡眠。
最近因胃溃疡，医生处方用西咪替丁。
最近李某到你工作的药房购买处方药地西泮时，抱怨她现在早上起来锻练时感到困难。
N
N
O
Cl
N N
H
S N
N
CH 3
N
CN
CH 3
H H
1、确定是否属于用药的问题。
2、在你作为药剂师，为病人根据处方发售地西泮的时候，你对病人的医师有什么建议？并解释你的理由。
1、确定是否属于用药的问题。
答：属于用药问题。
西咪替丁的咪唑环与P450酶结合可抑制肝脏微粒体氧化酶的活性，可能影响许多药物的代谢速率。
例如延缓地西泮、华法林钠、吲哚美辛、萘妥英钠、茶碱、普萘洛尔等药物的消除。
李某服用西咪替丁后，延缓地西泮的作用时间。
所以会觉得早上起来锻炼比较困难。
2、在你作为药剂师，为病人根据处方发售地西泮的时候，你对病人的医师有什么建议?并解释你的理由。
答：发售地西泮时，建议医师把抗溃疡药西咪替丁改用成雷尼替丁。
雷尼替丁的作用较西咪替丁强5-8倍，对胃及十二指肠溃疡疗效高。
且有速效和长效的特点。
副作用较西咪替丁小，与P450酶的亲和力仅为西咪替丁的1/10，故与其他合用药物的相互作用也较小。
女性患儿，1岁7个月，因生长发育迟缓伴多汗，惊厥发作而入院。
体检有骨骼畸形改变，实验室检查见血钙降低。
问题1. 如果你是医生，请判断该患儿得了何种疾病？
问题2. 对于患儿出现惊厥作何解释？
问题3. 作为医生，应采取什么治疗措施？
1佝偻病，低钙惊厥
2 D缺乏引起的手足抽搐，缺乏VD，血钙减少，引起神经肌肉兴奋性增高，引起抽搐
3 补钙，补VD。
