最新镇静镇痛病例分享

镇静镇痛过程
2019-11-19 17:00--18:30
在局部浸润麻醉下“微创脑室外引流术”
术后转入我科（躁动）
2019-11-19 20:00 异丙嗪注射液
12.5mg 肌肉注射
盐酸氯丙嗪注射液 12.5mg 肌肉注射
疗效差。
专科医师建议：术后患者尽可能少用镇静药物
故未再次追加或联合其他药物镇静。
氧供需平衡，降低颅内压，减轻脑水肿 提高人工气道和机械通气的耐受性 利于医疗和护理操作 控制癫痫持续状态 低温治疗的辅助用药
镇静镇痛的“度”
不足
过度
高血压 心动过速 升高氧需 心肌缺血 心肌缺血 肺不张 不耐受插管 V/Q失常 感染 ……
镇静镇痛
低血压 延迟苏醒 延迟脱机 肠梗阻 DVT 恶心呕吐 免疫抑制 耽误神经功能检查 ……
维持镇静
二次脱机
气切术后
神经重症患者镇痛镇静的原因
增加
躁动 疼痛 吸痰 咳嗽 插管
缺血性脑损害
缺氧
大脑自动调节丧失 脑血流量
血压升高
颅内压升高
脑血流增加 脑氧代谢率增加
胸腔内压升高 颈静脉回流受阻
降低
镇静 镇痛
危重症镇痛镇静的适应证
降低应激及炎性反应 脑保护---控制脑损伤的交感风暴，维持
2019-11-20 08:00 气管内插管+呼吸机辅助呼吸（SpO2难以维持）
丙泊酚乳状注射液 500mg 静脉泵入
盐酸瑞芬太尼针 3mg 静脉泵入
镇静镇痛过程
2019-11-20 14:13
2019-11-22 10:00 2019-11-22 23:00
2019-11-23 09:00 2019-11-24 21:00 2019-11-25 08:00 2019-11-25 18:30 2019-11-28 09:28

负荷量：新生儿0.05mg/kg 儿童0.05-1mg/kg
维持量：新生儿0.5ug/kg/min
儿童0.2-0.3mg/kg.h
或
0.5-6ug/kg/min
12
气管插管及机械通气镇静镇痛药物
吗啡：
阿片类镇痛药物，适用于术后镇痛和各种疼痛性操作。 可促进内源性组胺释放而使外周血管扩张、血压下降；使脑 血管扩张，颅压增高；支气管平滑肌张力增加。 循环不稳定、颅压高、哮喘、胰腺炎等禁用或慎用。
9
插管后复查
10
气管插管及机械通气镇静镇痛药物
丙泊酚： 短效镇静催眠药物，即刻镇静 可能发生丙泊酚输注综合征，通常不作为持续镇静药使用
脂肪乳剂，脂肪代谢紊乱者慎用
剂量：1-2mg/kg 静推
11
气管插管及机械通气镇静镇痛药物
咪达唑仑： 苯二氮卓类，常规使用蓄积少，对呼吸循环抑制小，药效 比地西泮强4倍，更适合于儿科患者
剂量：负荷0.1-0.2mg/kg.iv
维持 10-40ug/kg/h
13
气管插管及机械通气镇静镇痛药物
氯胺酮：
阻断大脑联络径路和丘脑向新皮层的投射 可引起一定程度的血压上升和脉率加快，并可能引起喉痉挛。
禁忌症：
高血压并有脑出血病史者，青光眼以及严重心功能代偿不全者。 负荷量：1mg/kg.iv 维持量：1-2mg/kg.h
PICU患者如何进行镇静镇痛 病例分享
1
镇静镇痛
1.镇静镇痛策略：减少身体不适、使疼痛最小化、
便于临床安全操作
2.镇静评估方法—常用Ramsay评分
• 多数危重患儿2-4分为理想的临床镇静终点
• 人工通气需要更为深度的镇静，3-5分较为合适

摆脱疼痛，一身轻松
谢
谢！

立即给予羟考酮6mg静脉滴入，2分钟后
轻微下颌瘙痒，用纱布轻拭可止，3分钟
后病人主诉轻微头晕，余无任何不适
手术过程

自主呼吸空气吸入，监测Bp,HR,SPO2较 前无明显变化，术中牵拉探查附件，搬 动子宫，询问病人无任何不适 手术进行到35分钟时，关腹膜，医生反 映鼓肠比较明显，影响关腹，给予头低 位,羟考酮4mg.iv，3分钟后好转，询问 病人无任何不适
羟考酮镇痛 病例汇报2例
郑州大学第三附属医院 麻醉科--- 连红梅
病 例1

患者：女，42岁, 64kg
诊断：宫内孕39+2周，瘢痕子宫，子宫 肌瘤
术式：子宫下段剖宫产术+子宫肌瘤剥除术
麻醉方式

麻醉方式：腰硬联合麻醉，L3-4间隙穿刺 用药：0.5%罗哌卡因3ml注入蛛网膜下腔

手术过程

术后观察Biblioteka 30分钟后，随访病人，无恶心，呕吐，
头晕，瘙痒，疼痛
体 会

整个手术中，在探查附件，搬动子宫及 牵拉腹膜时，病人均无不适感，很安静

羟考酮为u,k双受体激动剂，对内脏痛控 制效果明显 术后接镇痛泵前给予羟考酮镇痛，能有 效降低术后疼痛评分，减少泵中药物使 用

病例2

患者：女，28岁，96kg

手术过程

手术共进行1小时15分钟，未追加任何其 他药物，整个过程病人很安静，生命体 征平稳，未见明显波动
术后观察

术后接常规镇痛泵后回病房，30分钟后
随访，无疼痛及恶心呕吐，瘙痒，头晕
等
体 会

双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率 165次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音，腹肌紧张，左上腹压痛、反跳痛，肝脾肋 下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双 下肢无水肿。
辅 检
血AMY 1104 U/L LIPA 4116 U/L 腹部CT：1.急性胰腺炎，伴胰源性腹膜炎， 腹腔积液；2.重度脂肪肝；3. 胆囊壁稍厚
SAP合并MODS镇痛镇静病 例分享
武汉大学人民医院重症医学科 王常永
患者，女 ，22岁 主诉：上腹持续胀 痛1天
患者1天前无明显诱因出现上腹部胀痛不 适，呈持续性疼痛，无恶心呕吐，无腹泻、尿 频尿急、心慌胸闷不适，急送当地医院就诊， 查血淀粉酶928U/L，尿淀粉酶2880U/L，腹 部彩超提示胰腺肿胀，考虑急性胰腺炎，为求 进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性胰腺 炎”收入院。
血常规：WBC 10.23*109/L Neu 71% Hb 120g/L PCT 32.050 ng/mL
血生化：ALT 228 U/L AST 86 U/L ALB 35.4g/L TBIL 58.67 umol/L DBIL 24.60 umol/L Urea 13.70 mmol/L Cr 105 umol/L
心电图：窦性心动过速 心脏彩超:EF=54% 胸部CT：两肺下叶炎性病变，双侧少量胸腔积液
重症急性胰腺炎 感染性休克合并低血容量休克 MODS（心、肝、肾、肺） 胰源性腹膜炎
多浆膜腔积液(胸、腹腔） 消化道溃疡 重度脂肪肝 胆囊炎
液体复苏 氧疗 血液灌流+CVVH 抑酶、抗炎、抑酸 抗感染 镇痛镇静 腹腔穿刺术 营养支持
TG 2.90 mmol/L Glu 16.00 mmol/L
凝血功能：PT 16 sec PT-act 41.10 % APTT 37.70 sec

剧的情况。
镇静效果
通过镇静评估量表进行评价，该 患者在使用镇静镇痛治疗后的镇 静程度适中，未出现过度镇静或
镇静不足的情况。
生理影响
镇静镇痛治疗对患者生理指标的 影响较小，未出现明显的呼吸、
循环系统不良反应。
病例经验教训总结
密切监测
在镇静镇痛治疗过程中，应密切监测患者的生命体征和疼痛程度 ，及时调整治疗方案。
参数。
预防谵妄和认知障碍，观察患 者行为和情绪变化，及时采取
干预措施。
预防应激性溃疡和出血，评估 患者胃肠道功能，合理使用止
血药物和质子泵抑制剂。
预防感染和败血症，严格执行 手卫生和消毒隔离制度，定期
进行血培养和药敏试验。
04
病例总结与讨论
镇静镇痛效果评价
镇痛效果
通过疼痛评估量表进行评价，该 患者在使用镇静镇痛治疗后的疼 痛程度明显减轻，未出现疼痛加
优化治疗方案
根据评估结果，选择合适的镇静镇痛药物和剂量 ，采用综合治疗措施，以达到最佳的治疗效果。
3
持续监测与调整
在治疗过程中，持续监测患者的生命体征和疼痛 程度，及时调整治疗方案，确保患者的安全和舒 适。
05
参考文献
参考文献
参考文献1
张三, 李四. 镇静镇痛在重症医学科的应用研究[J]. 中国危 重病急救医学, 2020, 32(5): 675-680.
口服给药
适用于慢性疼痛或需要长 期镇痛的患者。
剂量调整
根据患者的疼痛程度和个 体差异，适时调整药物剂 量，以达到最佳镇痛效果 。镇静镇痛效果源自估疼痛评估生命体征监测
采用疼痛评分量表，如VAS（视觉模 拟评分）或NRS（数字评分量表）等 ，对患者的疼痛程度进行评估。

4-主要治疗措施-蛛网膜下腔的诊治流程-临床拟诊SAH-头预CT检查-阴性-阳性-0-腰椎穿刺-治疗+血管 影-CTA/MRA/DSA-排除SAH-造影阳性-造影阴性-介入或手术-2周后复查-随访-图1-蛛网膜下腔 血SAH的诊断和处理流程图-荣誉-责任忠诚
5-患者的管理要点-◆呼吸管理-◆血压管理-◆容量管理-◆预防脑血管痉挛-◆其他：体温、电解质、感染等。誉责任忠诚
12-镇静评估工具-Richmond Agitation-Sedation ScaleRASS:Richm nd躁动镇静评分-分值-状态-临床症状-+4-攻击行为-明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险 +3-非常躁动不安-抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性-+2-频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗-+1-烦躁 安-焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击-0-清醒状态且平静--1-昏昏欲睡-不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并 持觉醒状态（睁-眼/眼睛接触≥10sec--2-轻度镇静状态-声音能叫醒并有短暂的眼晴接触（≤10sec3-中度镇静状态-声音刺激后有动静或睁眼反射（但无眼睛接触）--4-深度镇静状态-对声音刺激无反应，但身体 激后有动静或睁眼反应--5-不可叫醒状态-对声音或身体刺激均无反应
15-用药前后对比-150-160次/分-HR-90-110次/分-40余次/分-25次/分-200/14 mmHg-BP-160/80mmHg-荣誉责任忠诚
16-神经重症的镇静镇痛必要性-交感风暴得不到控制，器官并发症的危险得到升高-疼痛、躁动等因素导致心动过速 一血压和颅内压增高，形成脑水肿-及脑出血的重要危险因素-毋庸置疑-3-躁动所带来的意外情况，造成伤害-趋利 害-■-4-各种有创治疗的刺激，导致氧耗增加，使得氧代谢失衡加剧-17

病例讨论镇痛镇静
目录
• 病例介绍 • 镇痛镇静治疗策略 • 镇痛镇静治疗的影响因素 • 镇痛镇静治疗的临床效果评估 • 病例讨论与总结
01 病例介绍
患者基本信息
• 患者姓名：张三 • 年龄：52岁 • 性别：男 • 体重：70kg • 身高：175cm • 既往病史：无 • 家族病史：无
病情概述
给药途径
联合用药
不同的给药途径如口服、注射、静脉滴注 等会影响药物的吸收和分布，从而影响镇 痛镇静效果。
镇痛镇静药物与其他药物的相互作用可能 影响其效果，需要医生注意药物的配伍禁 忌和相互作用。
04 镇痛镇静治疗的临床效果 评估
疼痛缓解程度评估
01
02
03
疼痛评分
使用数字评分法、视觉模 拟评分法等量表，评估患 者疼痛程度的变化，判断 镇痛效果。
镇痛镇静治疗经验教训
治疗方案个性化
针对不同患者的病情和身体状况， 制定个性化的镇痛镇静治疗方案，
以达到最佳治疗效果。
密切监测不良反应
在治疗过程中，应密切监测患者 的不良反应，如呼吸抑制、循环 抑制等，及时调整药物剂量和给
药方式。
注重患者心理支持
除了药物治疗外，还应关注患者 的心理需求，提供必要的心理支 持和辅导，促进患者全面康复。
02 镇痛镇静治疗策略
镇痛治疗
药物Байду номын сангаас疗
根据患者的疼痛程度和病因， 选择适当的镇痛药物，如非甾
体抗炎药、阿片类药物等。
神经阻滞
通过阻断神经传导来减轻疼痛 ，可用于治疗各种神经性疼痛 和手术后疼痛。
物理治疗
如热敷、冷敷、按摩等，可缓 解肌肉紧张和疼痛。
心理治疗
针对患者的焦虑和抑郁情绪， 采用认知行为疗法、放松训练

继续呼吸机辅助通气 RASS（-3~-2） COPT（0~1）
积极处理肺部情况：肋骨贴外固定，加强呼吸道护理，体位引流，支气管镜 术后第15天，逐渐停用咪达唑仑，继续应用瑞芬太尼镇痛
术后第18天，脱机成功，后逐渐停用镇痛药物 术后第24天，患者自动睁眼，可发声，刺痛肢体定位，转我院康复科
镇痛镇静的重要性
控制ICP，保证CPP
亚低温治疗
呼吸机辅助通气……
术后第三天
转运呼吸机下复 查颅脑及胸部CT
继续亚低温，控制CPP，加强镇痛镇静 RASS（-4~-5） COPT（0~1）
维持Hb120g/L，血浆白蛋白40g/L
术后第七天
入院第7天：复查颅脑及胸部CT 缓慢自然复温至正常范围
脱机困难，给予气管切开并 停丙泊酚，咪达唑仑+瑞芬太尼
1/3无法进行；1/3中途停止；1例存在神经系统新发病变
重症ABI患者镇痛镇静治疗适应症
控制CMRO2及ICP TTM
控制抽搐
控制阵发性交感兴奋 减少扩散性抑制
常规适应症
如何选择药物
✓芬太尼、舒芬、瑞芬…… ✓纳布啡……
✓一线用药：咪达唑仑，丙泊酚 ✓右美托嘧啶、氯胺酮、巴比妥类……
镇痛镇静的评估
ICU镇痛镇静对ICU的重要如同麻醉与手术的关系， 镇静是ICU治疗最基本的环节
---美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指 南,2002
镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成 部分。(B级)
-----ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）
镇痛镇静的作用 减少疼痛焦虑 降低应激反应
保证舒适 人机同步
✓RASS评分 ✓SAS评分……
✓the Numeric Rating Scale、

药物使用规范
镇静镇痛药物应由专业医生根 据患者的病情和疼痛程度进行 评估和开具处方。
药物使用应遵循个体化原则， 根据患者的年龄、体重、病情 等因素进行剂量调整。
避免长期使用镇静镇痛药物， 以免产生药物依赖和副作用。
患者监测与护理
定期监测患者的生命 体征，包括心率、呼 吸、血压、血氧饱和 度等指标。
如出现恶心、呕吐、过敏等不良反 应，应及时停药并采取相应措施。
CHAPTER
05
总结与展望
镇静镇痛治疗在重症医学中的重要性
减轻患者痛苦
通过镇静镇痛治疗，可 以有效缓解重症患者的 疼痛和焦虑，减轻其痛
苦感受。
保护脏器功能
镇静镇痛治疗有助于降 低患者的代谢和氧耗， 减轻各脏器负担，保护
脏器功能。
提高诊疗效率
血常规白细胞计数升高，中性 粒细胞比例增加；血气分析示 低氧血症；肺部CT显示双肺多 发斑片状阴影。
CHAPTER
02
镇静镇痛治疗过程
镇静镇痛方案选择
方案一
根据患者的病情和身体状况，选 择合适的镇静镇痛药物和剂量， 制定个性化的治疗方案。
方案二
采用多模式镇静镇痛治疗，结合 药物治疗和非药物治疗，如音乐 疗法、按摩等，以提高治疗效果 。
镇静镇痛药物使用
01
使用适当的镇静镇痛药物，如丙 泊酚、咪达唑仑、芬太尼等，以 减轻患者的疼痛和焦虑。
02
根据患者的反应和监测结果，调 整药物剂量和使用频率，确保安 全有效的治疗。
镇静镇痛效果评估
通过观察患者的反应和监测指标，评 估镇静镇痛效果，如心率、血压、呼 吸频率等。
根据评估结果，及时调整治疗方案， 以达到最佳的治疗效果。
精准医疗技术的应用

患者因吸入性肺炎导致重症肺炎，出现高热、咳嗽、呼吸困难等症状。通过镇静 镇痛治疗，减轻患者痛苦，降低氧耗，为控制感染和改善呼吸功能创造条件。
病例三：多器官功能衰竭
总结词
详细描述
04
护理实践与经验分享
CHAPTER
护理过程中的注意事项
严格遵守操作规程
密切观察病情变化
保持与医生的沟通
并发症的预防与处理
重症医学科镇静镇痛 病例分享护理课件
目录
• 引言 • 镇静镇痛基础知识 • 病例分析 • 护理实践与经验分享 • 总结与展望
01
引言
CHAPTER
主题介绍
病例背景
患者基本信息 镇静镇痛的必要性 镇静镇痛方案
02
镇静镇痛基础知识
CHAPTER
镇静镇痛的必要性
减轻患者痛苦
ห้องสมุดไป่ตู้
保护神经系统 改善患者舒适度
常用药物及药理作用
01
02
丙泊酚
咪达唑仑
03 芬太尼
药物选择与剂量调整
根据患者病情选择合适的药物
01
个体化用药原则
02
剂量调整
03
03
病例分析
CHAPTER
病例一：急性呼吸窘迫综合征
总结词
详细描述
病例二：重症肺炎
总结词
重症肺炎是一种严重的肺部感染，可能导致呼吸衰竭和其他器官功能障碍。
详细描述
总结与展望
CHAPTER
镇静镇痛在重症医学中的重要性
减轻患者痛苦
提高治疗效果
通过镇静镇痛治疗，可以有效缓解重 症患者的疼痛和焦虑，提高患者的舒 适度。
通过减轻患者痛苦和降低并发症风险， 镇静镇痛治疗有助于提高重症患者的 治疗效果，促进患者康复。

Anesthesiology, 2009, 111(6): 1308-1316. 3. Analgesic administration, pain intensity, and patient satisfaction in cardiac surgical patients [J]. Am J Crit Care, 1995, 4(6): 435-442. 4. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit [J]. J Clin Monitor, 2006, 34(6): 1691-1699. 5. How to implement monitoring tools for sedation, pain and delirium in the intensive care unit: an experimental cohort study [J]. Intensive Care Med, 2012,
38(12): 1974-1981.
镇痛
对于能自主表达的患者应用 NRS 评分 对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用 CPOT 或 BPS 评分量表
能自主表达的患者目前较常应用的方法是 NRS 评分
Rahu 等［1-2］的前瞻性研究表明，对于接受机械通气治疗且能自主表达的患者， NRS 评分具有较好的疼痛评价效果。
1.Validity and sensitivity of 6 pain scales in critically ill, intubated adults [J]. Am J Crit Care, 2015, 24(6): 514-523 2. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit [J]. Crit

1-Jun-20
12
镇静镇痛方案
芬太尼0.5mg+NS40ml iv bump 3-4ml/h
右美托嘧啶200ug+NS48ml iv bump 2-6ml/h 推荐维持剂量：0.2ug-0.7ug/Kg.hr (3-10ml/h)
1-Jun-20
13
其他治疗方案
机械通气 抗感染、抗病毒治疗 护肝、护心、化痰、补充凝血因子 营养支持治疗
1-Jun-20
14
病情变化情况
1-Jun-20
15
病情变化情况
1-Jun-20
16
病情变化情况
1-Jun-20
17
预后
1-Jun-20
18
预后
1-Jun-20
19
病例2
1-Jun-20
20
治疗经过
1-Jun-20
21
转入诊断：
1.腹腔脏器损伤（左肾蒂断裂，左肾碎裂伤，脾破裂 胰尾挫伤，横结肠挫伤，腹膜后血肿）
咪达唑仑50mg+ NS40ml i;NS48ml iv bump 2-6ml/h
1-Jun-20
25
病人资料
1-Jun-20
26
病人数据情况
1-Jun-20
27
病人数据情况
1-Jun-20
28
病人数据情况
17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日
镇静镇痛病例分享
宜宾市第一人民医院ICU 张华伟
1-Jun-20
镇 静 镇 痛 在 ICU 中 的 地 位
1-Jun-20
2
镇静镇痛策略
1-Jun-20
3

氧合指数
300
280
265
270
250
230
220
200
235 210
150
148
150
150
130
130
120
110
110
100
100
9950
70
75
50 50
105
108
9905
88
90
0
日期 12.28
12.29
12.31
1.2
1.4
1.6
1.9
1.12
1.14
各项炎症指标变化
20
15.9
15
起到很好的帮助作用
感谢聆听！
THANK YOU FOR YOUR WATCHING
大咯血后诊断：
1、肺部感染并咯血； 2、呼吸衰竭； 3、感染性休克； 4、MODS； 5、DIC； 6、低蛋白血症； 7、电解质代谢紊乱； 8、陈旧性肺结核。
诊疗方案
液体复苏 气管插管接呼吸机辅助通气 循环支持（去甲肾上腺素） CRRT 抗感染、痰液引流
输血及血液制品 营养支持
针对该存在明显呼吸窘迫同时呼吸循环又极其不稳定的患者该如何 制定镇静镇痛方案，对于我们临床来说也是一个极大的挑战
8
9
65.2
47.5
10
12
32 14
1196.12108.39.24.1
C反应蛋白
6 5.4
5
4
3
2 1
2.11.51.31.91.11.81.51.91 1.41.71.11.30.7
天0 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16 18