肝性脑病最终版

肝性脑病专家共识终版肝性脑病诊断与治疗专家共识肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是临床上常见的一种以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征，是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一，发病机理比较复杂。

为更好地规范 HE 的临床诊疗工作，《中华实验与临床感染病杂志（电子版）》和《中国肝脏病杂志（电子版）》组织全国知名肝病专家就当前我国 HE 的命名、诊断及治疗等方面的问题进行了广泛讨论，并参考国内外相关文献，形成如下共识。

表表 1 推荐方案的循证医学证据等级证据等级数据类型Ⅰ Ⅱ III META 分析或多项随机的试验结果单项随机试验或非随机的实验研究结果病例报道研究或专家的推荐意见 1 肝性脑病的概念及临床分型 1.1 肝性脑病的概念 HE 是由急、慢性肝功能衰竭或各种门-体分流（porto-systemic venous shunting）引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。

该综合征具有潜在的可逆性。

临床上可以表现为程度和范围较广的神经精神异常，从只有用智力测验或电生理检测方法才能检测到的轻微异常，到人格改变、行为异常、智力减退，甚至发生不同程度的意识障碍。

过去所称的肝性昏迷（hepatic coma），在现在看来只是 HE 中程1/ 3度相当严重的一期，并不能代表 HE 的全部。

1.2 肝性脑病的临床分型 1.2.1 根据 HE 病因的不同可分为下列 3 种类型【 1 】 A 型：急性肝功能衰竭（acute liver failure）相关的 HE，常于起病 2 周内出现脑病症状。

亚急性肝功能衰竭时，HE 出现于 2～12 周，可有诱因。

B 型：门-体旁路性（portal systemic bypass）HE，患者存在明显的门-体分流，但无肝脏本身的疾病，肝组织学正常。

临床表现和肝硬化伴 HE 者相似。

这种门-体分流可以是自发的或由于外科或介入手术造成。

肝性脑病定义：肝性脑病是严重的肝病惹起的、以代谢杂乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。

病因及诱因； 1、惹起肝性脑病的最常有原由是各样种类的肝硬化，特别是肝炎后的肝硬化。

部分肝性脑病可由门体分流术惹起。

部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎的急性或迸发性肝衰竭阶段。

2、肝性脑病特别是门体分流性脑病常有显然的诱因，常有的有高蛋白饮食、上消化道出血、大批排钾利尿和放腹水、使用催眠冷静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。

发病体制：1. 氨中毒学说血氨增高是肝性脑病的临床特点之一，肠道细菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物质而产生氨，正常人每日从胃肠道汲取氨 4 克，肾脏和骨骼肌也产生氨。

在脑组织中大批氨与α－酮戊二酸联合成谷氨酸时，致使三羟酸循环阻碍，严重影响细胞代谢和能量根源。

影响氨中毒的要素也好多，如①血pH.NH3和 NH4＋的互相转变受 pH的影响， NH3较易经过血脑屏障而惹起氨中毒，凡能惹起碱中毒的要素均能增添氨的毒性。

氨能刺激呼吸中枢，故肝性脑病常有过分通气及呼吸性碱中毒，加重血氨增高。

②血容量过低。

③缺氧。

④感染等均能增添氨的毒性。

血氨增高在发病机理中十分重要，临床治疗也常收到必定成效，但血氨增高与昏倒程度可不平行，有的病例血氨其实不增高，说明氨中毒不是肝性脑病的独一病因。

2.氨、硫醇和短链脂肪酸的共同毒性作用。

甲基硫醇是蛋氨酸在肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇及其转变的二甲基亚砜均可惹起昏倒。

肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。

严重肝病血中甲基硫醇浓度增高，伴肝性脑病者增高更显然。

短链脂肪酸（主要指戊酸、已酸和酸楚）在肝性脑病患者血浆和脑脊液中显然增加。

在动物实验中，独自使用氨、硫醇和短链脂肪酸中的任何一种，如剂量较小，进入大脑浓度较低，不足以引起肝性脑病；若联合使用即便剂量不变，也能引脑病症状。

为此有人提出三者共同作用，可能在发病机理中据有重要地位。

疾病名：肝性脑病英文名：hepatic encephalopathy缩写：HE别名：acquired hepatocerebral degeneration syndrome；肝脑变性综合征；获得性肝脑变性综合征；慢性肝脑或脊髓变性；hepatic coma；hepatocerebral disease；肝昏迷；肝性昏迷ICD号：K76.8分类：消化科概述：肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)又称肝性昏迷，系严重肝病而引起。

本病主要是以意识障碍为主的中枢神经功能紊乱，有急性与慢性脑病之分，前者多因急性肝功能衰竭后肝脏的解毒功能发生严重障碍所致；而后者多见于慢性肝功能衰竭和门体侧支循环形成或分流术后，来自肠道的有害物质，如氨、硫醇、胺、芳香族氨基酸等直接进入体循环至脑部而发病。

肝性脑病的发生机制尚未完全阐明，目前提出的假说主要有：氨毒性学说、假性神经递质学说和r-氨基丁酸(GABA)学说等。

亚临床或隐性肝性脑病指无明显临床表现或生化异常，仅能用精细的智力试验和(或)电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。

肝性昏迷是肝性脑病的最后阶段，肝性昏迷实质是肝功能衰竭的最终临床表现。

治疗肝性脑病的最基本策略是寻找、祛除或治疗诱因，避免肝性脑病的发生和发展。

诱因明确且容易消除者预后较好；肝功能较好，作过分流手术，由于进食高蛋白而引起的门体分流性脑病预后较好；有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后也差；暴发性肝衰竭所致的肝性脑病预后最差。

流行病学：肝性脑病主要由各型肝硬化引起，而暴发性肝功能衰减、门体分流术、原发性肝癌、妊娠急性脂肪肝、严重胆道感染等均可引起肝性脑病，如计入亚临床型肝性脑病，则其发病率70%～75%。

C D D C D D C D D C DD病因：引起肝性脑病的原发病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期，而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见，约占70%。

肝性脑病肝性脑病（HepaticEncephalopathy,HE）是一种由于肝脏功能不全导致的中枢神经系统功能障碍综合征。

肝脏是人体内重要的代谢和解毒器官，当肝脏功能受损时，其代谢和解毒功能下降，导致血液中毒素积累，进而影响大脑功能，引发肝性脑病。

本文将介绍肝性脑病的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗方法。

一、病因肝性脑病的病因主要包括各种原因导致的肝脏功能不全，如肝硬化、急性或慢性肝炎、肝衰竭等。

其中，肝硬化是导致肝性脑病最常见的原因。

门体分流手术、肝肿瘤、中毒、药物过量等也可能导致肝性脑病。

二、发病机制1.氨中毒：肝脏功能不全时，血液中的氨基酸和蛋白质代谢产物无法在肝脏内转化为尿素排出体外，导致血液中氨浓度升高。

氨进入大脑后，与α-酮戊二酸结合谷氨酸，进一步转化为谷氨酰胺，消耗大脑能量，导致大脑功能障碍。

2.肠道菌群失调：肝脏功能不全时，肠道内菌群失衡，导致产氨细菌增多，使血液中氨浓度进一步升高。

3.神经递质失衡：肝脏功能不全时，大脑内神经递质如γ-氨基丁酸（GABA）、乙酰胆碱等失衡，影响大脑功能。

4.脑细胞能量代谢障碍：肝脏功能不全时，脑细胞能量代谢障碍，导致大脑功能障碍。

三、临床表现肝性脑病的临床表现多样，主要表现为认知功能障碍、精神症状和运动障碍。

根据病情严重程度，可分为四期：1.一期（前驱期）：患者表现为轻度认知功能障碍，如注意力不集中、记忆力减退、反应迟钝等。

此期症状较轻，易被忽视。

2.二期（昏迷前期）：患者表现为嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍等。

此期症状较明显，但尚可唤醒。

3.三期（昏睡期）：患者表现为昏睡、昏迷、肌张力增高、四肢震颤等。

此期症状严重，难以唤醒。

4.四期（昏迷期）：患者表现为深度昏迷、生命体征不稳定、瞳孔对光反射消失等。

此期病情危重，预后较差。

四、诊断肝性脑病的诊断主要依据病史、临床表现和辅助检查。

对于有肝脏疾病病史的患者，出现认知功能障碍、精神症状和运动障碍等症状时，应考虑肝性脑病的可能性。

肝性脑病怎么治疗【肝性脑病的治疗】肝性脑病怎么治疗【肝性脑病的治疗】肝性脑病(HE)是急、慢性严重肝病所致的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调，出现精神、神经症状的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

门静脉高压、门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机理。

肝性脑病的主要诊断依据为：①急性肝衰竭或有慢性肝病史，有肝硬化门脉高压症的体征；②精神紊乱、行为失常、昏睡或昏迷等各期的临床表现；③明显肝功能损害；④有血氨增高或血浆氨基酸谱的变化；⑤有引起肝性脑病的诱因；⑥扑翼样震颤阳性和有脑电图诱发电位的异常改变。

早期患者并无意识障碍，外表如常人，容易漏诊。

对肝硬化患者进行常规的简易智力测验可发现亚临床肝性脑病。

肝性昏迷还应与可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。

进一步追问肝病病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等项将有助于诊断与鉴别诊断。

鉴于肝性脑病的发病机制较为复杂，而且其发病是多因素综合作用的结果，目前尚无特效疗法，因此治疗应采取综合措施。

消除诱因消除诱因、避免肝性脑病的发生和发展是最基本的策略。

肝性脑病发生的常见诱因有上消化道出血、大量放腹水、大量排钾利尿、便秘、高蛋白饮食、服用安眠药或麻醉药、感染等，在临床上是可避免或可治疗的。

减少肠内毒物氨的生成和吸收饮食指导肝性脑病开始数日内禁食蛋白质，有肝性脑病病史的病人蛋白质摄入不宜超过70g/d，但不能低于40g/d，以免引起负氮平衡。

每日供给热量1200～1600大卡和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食，脂肪可延缓胃的排空宜少用。

来源不同的蛋白质致昏迷的趋势有所不同，一般认为肉类蛋白致脑病的作用最大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小，故纠正患者的负氮平衡，以用植物蛋白为最好。

植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。

肝性脑病肝性脑病：继发于严重肝疾病的中枢神经系统功能失调的综合征(或继发于严重肝疾病的神经精神综合征)。

一. 分类1.A型（急性）(急性肝衰竭相关肝性脑病):常于起病2周内出现脑病2.B型（旁路）(门体旁路相关并不伴有肝细胞疾病的脑病)：为单纯门体旁路所引起，无明确的肝细胞疾病。

此时肝活检显示为正常的肝组织学特征，但临床表现与肝硬化伴HE的患者相同。

3.C型（肝硬化）(肝硬化伴门脉高压或门体分流相关脑病)：是HE中最为常见的类型。

这些患者通常已进展至肝硬化期，并已建立了较为完备的门体侧支循环。

C型HE又可分为数个亚型，包括间歇型HE（又分为有诱因、自发性和复发性三个亚类）、持续型HE（又分为轻度、重度和治疗依赖三类）和轻微型HE（又称为亚临床HE）。

二. 肝性脑病分期I: 轻微的性格和行为改变 II: 以精神错乱、睡眠障碍、行为失常为主III:以昏迷和精神错乱为主 IV: 完全丧失神志，不能唤醒（进入昏迷阶段）三. 发病机制主要是脑组织的代谢和功能障碍所致。

(一).氨中毒学说（ammonia intoxication）基本观点：当肝功能严重受损时，尿素合成发生障碍，因而血氨水平升高。

升高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍。

1.血氨升高的原因：（1）氨产生过多：a.上消化道出血：血液蛋白质在肠道细菌作用下→产NH3↑b.门脉高压→消化道淤血、水肿→消化吸收、排空障碍→未充分消化蛋白质产NH3↑c.严重肝疾患→肾功能障碍→氮质血症→血中尿素弥散至肠腔↑(经细菌尿素酶分解)→产NH3↑d.肌肉收缩、抽搐→腺苷酸分解↑→产NH3↑（2）氨清除不足（最主要）：肝功能严重障碍→尿素合成障碍（鸟氨酸循环障碍：ATP供给不足←酶系统严重受损）肠道NH3因门-体分流绕肝入体循环2．氨对脑组织毒性作用机制：(1)干扰脑组织的能量代谢(主要)：ATP生成↓；ATP消耗过多a.NH3+α-酮戊二酸→Glu→α-酮戊二酸↓→糖有氧氧化受阻→ATP生成↓b.NADH大量消耗→ATP生成↓c.ATP消耗过多（NH3与Glu结合时消耗ATP）d.血NH3过多可抑制丙酮酸脱氢酶活性，阻碍丙酮酸氧化脱羧过程→乙酰辅酶A生成减少，干扰了三羧酸循环，使ATP生成↓e.NH3可增强磷酸果糖激酶活性→糖酵解↑，但产ATP↓(2)使脑内神经递质发生改变：NH3↑→脑内兴奋性神经递质（Glu、Ach）↓，抑制性递质（GABA、Gln）↑→神经递质间的作用失平衡→中枢神经系统功能发生紊乱。