临床不合理用药与处方点
评分析小结
This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.
沿河县人民医院上半年临床用药情况与处方点
评分析
2016年（1-6月份）临床药学室每月随机抽查住院病历30份、门（急）诊处方100张，病历共180份，处方共600张。对我院住院医嘱、门（急）诊处方每月进行点评与用药分析。旨在加强学习交流，促进药物的合理规范使用。对临床不合理用药及时干预，纠正和杜绝临床上已发生或潜在的不合理用药现象，确保患者用药安全、有效、经济、合理。下面就我院临床用药存在的问题归纳如下：
一、门诊西药房用药处方不合理情况分析
（从随机抽查的600张门诊处方中抽取不合理用药处方80张处方进行分析）
1.临床诊断模糊不清或书写不全处方35张，所占比例 % 。例如：①门诊
号：244623 诊断健康查体；②门诊号：244840 诊断：妇科检查。
2.适应症不适应或遴选药品不适宜处方26张，所占比例 % 。例如：门诊号：
344649 诊断：腹痛，处方：654-2片，西咪替丁片，双黄连颗粒。双黄连颗粒疏风解表，清热解毒。用于外感风热所致的感冒，症见发热、咳嗽、咽痛。选择药物不合理。
3.超说明书用药处方4张，所占比例5% 。例如：①门诊号：5130417，诊断：妊
娠状态，处方：益母草膏。益母草膏说明书载明禁用于怀孕妇女。属超说明书用药。②门诊号：532310，诊断：妊娠状态，处方：柏栀祛湿洗液。柏栀祛湿洗液说明书载明禁忌症：月经期、妊娠期禁用，属超说明书用药。
4.开具药品数量超相关规定处方4张，所占比例5% 。例如：门诊号：138467临
床诊断：妇科检查处方：缩宫素、利多卡因、丙泊酚、补中益气颗粒、康妇灵胶囊、左氧氟沙星胶囊。《处方管理办法》规定第二章第六条中规定：开具西药、中
成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。开具药品数量超相关规定。
5.无用药指征处方7张，所占比例% 。例如：门诊：5137016 临床诊断：盆腔结
核，女性，处方：康妇灵胶囊（*36粒）2瓶（一次，一日三次）。其功效:清热燥湿，活血化瘀，调经自带；用于湿热下注所致的带下量多，痛经等。
6.用法用量不适宜处方4张，所占比例5% 。例如：门诊号：198844、年龄2
岁、临床诊断：呼吸道感染处方：肺力咳合剂（100ml） 5ml tid 头孢克肟干混悬剂（） bid。头孢克肟干混悬剂说明书载明儿童按每公斤给药、每日两次(体重=年龄*2+7)。本病例所服头孢克肟干混悬剂剂量偏大。
表1 门诊处方用药分析
二、临床不合理用药病历点评
随机抽查本院不合理病历共74份，其中：
1.溶媒选择不当病历1份，例如：病历号00105978,年龄5岁，入院诊断：右手
压榨伤，右手第2指骨骨折，医嘱：七叶皂苷纳10mg %NS100ml qd。七叶皂苷钠
成人用法用量：按体重一日或5-10mg溶于10%葡萄糖或%NS 250ml中经脉滴注。
用%NS100ml稀释七叶皂苷钠浓度过大。药物浓度过大或静脉滴注速度太快可能会导致体内不溶颗粒聚集，引起毛细血管堵塞。
2.用药剂量不合理病历31份，例如：病历号00106072,年龄30岁，入院诊断：
混合痔，医嘱：头孢孟多2g术前30min，头孢孟多2g bid术后用5天。头孢孟多成人常用量０.５ｇ－１.０ｇ。
3.遴选药品不合理病历7份，例如：病历号00113419,入院诊断：慢性结石性胆囊
炎、脂肪肝、右侧输尿管下段结石。医嘱：头孢噻肟钠3g 术前30min用药。手术名称：腹腔镜胆囊切除术。根据2015版抗菌药物临床应用指导原则该类手术为Ⅱ或Ⅲ类切口，有预防用药指征，抗菌药物选择第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑。遴选药品不合理。
4.无指征用药病历25份，例如：病历号00113793,入院诊断：肾气亏虚，淤血阻
滞。医嘱：甲钴胺粉针1mg qd。甲钴胺适应症为用于周围神经病。因缺乏维生素B12引起的巨幼红细胞性贫血的治疗。无指针用药。
5.无原因随意更换抗生素病历1份，例如：病历号00111392，入院诊断：支气
管肺炎。医嘱：青霉素240万bid（3月9—3月11），头孢哌酮舒巴坦 bid（3月12—3月15）。改变抗生素使用未做病程记录，说明更换原因。
6.剂量偏大病历1份，例如：病历号00113401,入院诊断：社区获得性肺炎、上
呼吸道感染、慢性胃炎、结石性胆囊炎。医嘱：vc针 qd。Vc一次，长期应用每日可引起停药后坏血病以及尿酸盐、半胱氨酸盐、草酸盐结石。用药剂量偏大，不良反应风险增加。
7.用法不合理病历4份，例如：病历号00113658,入院诊断：异位妊娠。医嘱：
头孢呋辛钠 bid。头孢呋辛成人用量，每8h一次。用法用量不合理
8.适应症不适宜病历2份，例如：病历号00118032,入院诊断：胸膜壁软组织损
伤。医嘱：聚明胶肽250ml ivgtt qd。聚明胶肽注射液：适应症为用于外伤引起的
失血性休克者；严重烧伤、败血症、胰腺炎等引起的失体液性休克者。本品并可用于预防较大手术前可能出现的低血压以及用于体外循环，血液透析时的容量补充。9.联合用药不适宜病历1份，例如：①病历号00118236,入院诊断：急性阑尾炎，
冠心病。医嘱：西咪替丁4ml ivgtt bid；奥美拉唑40mg ivgtt qd。西咪替丁药理作用：主要作用于壁细胞上H2受体，起竞争性抑制组胺作用，抑制基础胃酸分泌。
奥美拉唑作用于壁细胞，为H+-K+-ATP酶抑制剂，选择性对分泌有明显，起效迅速。两药都可以抑制分泌，对于预防应激状态时并发的急性胃黏膜损害，应用一种即可。联合用药不适宜。②中西药混用导致严重不良事件，例如：病历号00117726,入院诊断：椎基底动脉供血不足。医嘱：复方麝香注射液+氯化钾注射液；复方麝香注射液为中药注射剂，应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。提醒广大医务人员应严格掌握适应证，同时坚决杜绝中西药注射剂混用，严格遵守《中药注射剂使用原则》，使用时加强监护，防止严重不良事件的发生。
表2 2016年（1-6月份）随机抽查不合理病历点评汇总
三、抗感染药物的不合理应用
1、抗菌药物应用病历中缺少规范记录和说明，在所抽查病历中无规范的抗菌药物
病程记录。具体表现在对使用抗菌药物无药名、剂量、无阶段性抗菌药物有效性使用评价，停药或换药没有分析说明。存在对药物名称、分类、分级不熟悉。另病程记录过于简单，病志中仅以“抗炎”、“抗感染”、“加强抗感染治疗”等到一笔带过。
