胫腓骨骨折病例

以下是一个左胫骨骨折病历模板。

注意每个病历都会有所不同，取决于病人的具体情况和
具体病症。

在使用此模板时，一定要根据实际情况进行修改。

医院名称: ______________
病人姓名: ______________
年龄: _________
性别: _________
门诊号/病床号: _____________
入院日期: _________
主诉:
病人于_____ 日因“不慎跌倒左腿受伤”入院。

患者表示跌倒后左腿疼痛无法行走。

现病史:
患者于______ 日在______ 处不慎跌倒，左腿疼痛难忍，无法自行行走，立即被送至我院急诊，影像学检查显示左胫骨骨折。

体格检查:
生命体征平稳，疼痛明显，左腿肿胀，局部皮肤温度较热，无明显创面伤，关节活动受限，足背动脉搏动良好。

影像学检查:
X光片显示左胫骨骨折。

____(具体描述)____
诊断:
左胫骨骨折。

治疗计划:
1. 软组织疼痛和肿胀：使用______(药物名称)_______，每日______次，每次______mg，持续
______天。

2. 骨折修复：________(具体手术，如果需要)_______。

3. 康复治疗：________(详述)
预计出院日期: _________
出院指导:
1. 注意休息，避免使用受伤的腿。

2. 按照医生的指示，定期复查。

3. 注意饮食能量和营养的补充，有助于骨折愈合。

4. 出院后应继续通过理疗或其他建议的康复计划，恢复关节活动性和力量。

姓名：胡国兴住院号：10070004住院病历姓名:胡国兴性别：男□√女□未知□籍贯：吉林省舒兰市民族：汉出生地：舒兰市婚姻：（已□√未□丧偶□）职业：农民工作单位：无年龄：67岁住址：舒兰市太平乡曹家5队入院时间：2011年10月07日病史记录时间：2011年10月07日病史叙述者：（本人□√家属代述□）（可靠□√不可靠□（发病节气寒露前1天）病史主诉：摔伤致左小腿肿痛，活动受限3小时。

现病史：该患于今天上午8时许在骑摩托车时不慎与牛碰撞摔倒，当即感左小腿疼痛，不敢活动。

当时无头晕、头痛，无心慌、胸闷等症状，未予特殊处置，急由家属送来我院就诊，经门诊查体及摄片后以“左胫腓骨粉碎性骨折”收入住院。

病程中患者饮食尚可，二便如常。

既往史：平素健康状况：良好□√一般□较差□疾病史：否认传染病史：否认预防接种史：否认手术外伤史及输血史:否认过敏史：否认食物或药物过敏史。

个人史:出生于当地，从事何种工作其他地方病地区居住情况无嗜烟（无□√已□约□年）嗜酒（未□√已□约□年）婚育史: 已婚生育2子2女家族史：父母健康情况：父母已故上述内容已阅过，确认无误。

患者（或家属）签字: 年月曰姓名：胡国兴住院号：10070004体格检查T：36.7℃ P：84次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg -般状况发育：不良□正常□√超常□营养：良好□ 中等□√不良□恶病质□表情：自如□痛苦□√忧虑□忧虑□恐惧□淡漠□体位：自如□被动□√强迫□查体: 合作□√不合作□欠合作□神志: 清楚□√嗜睡□昏睡□昏迷□呼吸:平稳□√急促□深大□语言：流利□√蹇涩□失语□不完全运动性失语□语声:有力□√无力□皮肤粘膜色泽：正常□√潮红□苍白□紫绀□黄染□色素沉着□皮疹:无□√有□类型及分布：皮下出血:无□√有□类型及分布：毛发分布：正常□√多毛□稀疏□脱落□水肿：无□√有□ 部位及程度：淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大□√肿大□部位及特点：头面部头颅：大小（正常□√大□小□ 〉畸形（无□√尖颅□方颅□变形颅□〉压痛□√包块□凹陷□其它□部位〈左枕部〉眼：眼睑〔正常□√水肿□下垂□倒睫□〉结膜〔正常□√充血□水肿□出血〉姓名：胡国兴住院号：10070004 巩膜〔有黄染□无黄染□√〉双眼球活动（是□√否□〕自如角膜正常□浑浊（无□√有□）（左□右□〉溃疡（无□√有□〉（左□右□〉瞳孔等圆□√等大□√不等□左□㎜右□㎜对光反射正常□√迟钝(左□右□)消失（左□右□〉耳：耳廓（正常□√畸形□〉外耳道分泌物（无□√有□右□左□性质: 〉鼻：外形〈正常□√异常□〕鼻塞□分泌物□分泌物性质：口腔: 唇（红润□√发绀□苍白□疱疹□皲裂〉舌（伸出居中□√偏斜□偏斜向左□偏斜向右□〉牙龈（正常□√肿胀□溢浓□色素沉着□出血□铅线□〉扁桃体无肿大□√咽无充血□√声音（正常□√嘶哑□）颈部颈静脉：正常□√充盈□怒张□气管：居中□√偏移□〔向左□ 向右□ 〉甲状腺: 正常□√肿大□ 度胸部胸廓：正常□√桶状胸□ 扁平胸□ 鸡胸□漏斗胸□乳房：正常□√对称□包块□压痛□肺：视诊：呼吸运动（对称□√不对称□增强□减弱□〉肋问隙〔正常□√增宽□变窄□〉触诊：语颤正常□√异常□增强（左□右□〉减弱（左□右□）呼吸活动度对称□√增强（左□右□〉减弱（左□右□）胸膜摩擦感无□√有（左□右□）叩诊：正常清音□√浊音□实音□过清音□鼓音□姓名：胡国兴住院号：10070004皮下捻发感:无□√有□肺下界:肩胛下角线：右10肋间左10肋间移动度：右6 厘米左 6 厘米听诊：呼吸：规整□√不规整□呼吸音：正常□√可闻及一肺泡呼吸音□支气管呼吸音□支气管肺泡呼吸音□啰音：无□√干性□鼾音□哮鸣音□湿啰音：无□√大□中□小□捻发音□语音传导：正常□√增强一左□右□减弱--左□右□心：视诊：心尖搏动正常□√未见□增强□弥散□心尖搏动位置：正常□√移位（左□右□内□ /外□）触诊：心尖搏动正常□√强弱□抬举感□叩诊：相对浊音界正常□√缩小□扩大（左□右□）右(㎝) 肋间左(㎝)2 II 23 III 44 IV 6V 8前正中线距左锁骨中线距离：8.5听诊心率：84次/分心律：规整□√不整□绝对不整□心音：心脏各瓣膜听诊区:可闻□未闻□√级收缩期级舒张期杂音姓名：胡国兴住院号：10070004 心包摩擦音无□√有□部位：周围血管未见异常。

胫骨骨折首次病程记录胫骨骨折是指胫骨（tibia）断裂的一种伤害。

在大多数情况下，胫骨骨折发生在距离膝盖较远的低头部位。

胫骨是人类下肢骨中最坚硬的一种，因此需要强大的力量才能使其断裂。

胫骨骨折可以是开放性或闭合性，使患者感到剧烈的疼痛、失去运动能力、以及严重的生活质量下降。

以下是一位患者的胫骨骨折首次病程记录：性别：男。

年龄：38岁。

住院日期：2021年4月1日。

主诉：左下肢严重疼痛、无法行走。

病史：过去无胫骨骨折病史，有高血压治疗史。

在2021年4月1日晚上10点，患者从自行车上摔下去，因为左下肢着地太猛烈，所以导致左胫骨严重骨折。

患者感到左下肢极度疼痛，无法站立。

家人迅速将其送至当地医院，由于骨折严重，患者随即被转至我们医院接受治疗。

到医院时，患者的左下肢肿胀明显，皮肤发红。

进行一般体格检查后，发现左下肢胫腓骨均有明显疼痛和局部压痛。

X射线检查结果显示左侧胫骨发生横向骨折，且骨折处的骨片位移明显。

因此，我们诊断患者为胫骨骨折并立即对其进行手术治疗。

手术细节：使用局部麻醉剂麻醉，行开放性内固定手术。

通过皮肤切口将骨折处暴露，将骨片复位后，使用金属定位器将骨折处钉上2根钢钉，然后再固定上钢板。

手术耗时70分钟，术后将患者转移至恢复病房接受治疗。

治疗后观察：术后患者在恢复病房观察，其下肢术后肿胀明显减少，局部压痛减轻。

患者仍感到左下肢疼痛，只能依靠拐杖行走。

应用镇痛剂、消炎药和抗生素治疗。

多次进行物理治疗和康复治疗，帮助患者能够恢复行走。

出院后随访：患者于出院后3个月进行了随访，发现患者因为创伤严重，左下肢运动功能仍需要恢复。

患者因为仍感到疼痛，因此继续应用镇痛剂治疗。

患者之后进行了多次物理治疗和康复治疗，通过医院和家庭治疗的帮助下，最终能够恢复正常的行走和生活。

该患者的胫骨骨折在手术和康复治疗后得到了很好的恢复。

然而，胫骨骨折的治疗过程是一个较长的过程，需要患者耐心等候康复。

同时，在日常生活中，我们应该注意身体的安全，以减少发生类似的意外伤害。

胫腓骨骨折致急性大面积脑栓塞1例报告病历资料患者，男，40岁，农民，车祸致伤左小腿伴流血、疼痛、畸形、活动受限2小时入院。

查体：体温36.1℃，脉搏84次/分，呼吸22次/分，血压90/68mmHg，意识模糊，情感淡漠，强握反射，失语，头面部无明显外伤，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，光反射灵敏。

颈软，无抵抗，胸腹部无压痛，双肺呼吸音清晰，腹平软，移动性浊音（—），小便失禁，左小腿上段前侧可见长约1.0cm伤口，骨外露，活动性出血，小腿胫前皮肤擦伤，畸形，肿胀，骨擦感，活动受限，肢端感觉血循环可，足趾活动可，右下肢，双上肢活动可。

X线检查示：左胫骨上段粉碎性骨折，左腓骨中段斜行骨折。

CT检查示：未见明显脑挫裂伤（见图1）及骨折征象诊断：①左胫骨上段开放性粉碎性骨折（Gustilo—Anderson Ⅱ型）；②左腓骨中段斜行骨折；③急性应激性精神障碍；④左小腿软组织挫伤（入院时2012年2月10日CT检查）。

急诊给予左小腿清创，未闭合伤口，跟骨牵引术，补液，抗感染，对症治疗。

生化检查示：血糖5.0mmol/L，甘油三酯3.93mmol/L，高密度脂蛋白1.85mmol/L，低密度脂蛋白1.97mmol/L。

既往患者无“高血压、糖尿病”史。

2012年2月12日查房，患者仍意识模糊，情感淡漠，强握反射，失语，左侧中枢性面舌瘫，小便失禁，右上肢偶有自主活动，肌力Ⅱ级。

右下肢无自主活动，肌力0级。

左上下肢活动可，肌力5级。

考虑左侧中枢性面舌瘫，右侧肢体偏瘫。

再次给予头颅CT检查示：左侧颞顶叶低密度灶，考虑左侧颞顶叶大面积脑栓塞（见图2）。

胸部X线片示：双肺未见异常X线征象。

诊断：①左侧颞顶叶大面积脑栓塞；②左胫腓骨上段粉碎性骨折，左腓骨中段斜行骨折；③左小腿软组织挫伤，给予溶栓、脑细胞活化剂、脱水对症治疗两天无好转，2012年2月13日家属要求转上级医院治疗（2012年2月12日CT检查）。

讨论脑栓塞是指血液中的各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、失语等突然发生的局灶性神经功能缺损症状。

腓骨骨折病历模板范文病历编号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________籍贯：________职业：________联系电话：________就诊时间：________就诊科室：骨科诊断：腓骨骨折病情描述：患者于________小时前因外力撞击致右下肢疼痛、活动受限。

就诊时患者右下肢局部明显肿胀、皮下瘀血，触痛明显。

经X线片检查显示：右腓骨中段骨折。

治疗经过：1. 保守治疗：包括患肢制动、局部冷敷、抬高伤肢、给予活血化瘀、消肿止痛药物等。

2. 手术治疗：根据患者骨折情况、年龄、体质等因素，考虑在适当时候进行手术治疗，恢复骨骼的正常解剖结构和功能。

术后治疗：1. 术后继续给予抗感染、止痛、止血、消肿等对症治疗。

2. 定期复查，观察骨折愈合情况，调整治疗方案。

3. 康复锻炼：根据患者恢复情况，逐步进行功能锻炼，包括肌肉按摩、关节活动、步行训练等，促进肢体功能恢复。

4. 饮食调理：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，保证营养均衡，增强患者抵抗力。

5. 心理护理：加强与患者的沟通，了解患者心理需求，给予耐心、细致的关爱与支持，帮助患者树立信心，积极配合治疗。

并发症观察与预防：1. 密切观察患者生命体征、病情变化，及时发现并处理并发症。

2. 预防感染：保持伤口清洁、干燥，定期更换敷料，观察伤口愈合情况。

3. 预防深静脉血栓：鼓励患者早期活动，定期按摩肢体，促进血液循环。

4. 预防关节僵硬：鼓励患者进行功能锻炼，保持关节活动度。

5. 预防营养不良：关注患者饮食状况，加强营养支持。

出院指导：1. 遵医嘱服药，定期复查。

2. 注意休息，避免剧烈运动。

3. 饮食清淡，营养均衡。

4. 保持心情舒畅，树立信心。

5. 如有病情变化，及时就诊。

以上为，具体内容需根据患者实际情况进行调整。

入 院 记 录姓名：林贵莲 单位：无性别：女性 住址：XX 市XX 区XX 路102号年龄：52岁 入院时间：2016-12-5 15：30婚姻：已婚 记录时间：2016-12-5 17：00民族：黎族 病史陈述者：患者及家属-职业：无 可靠程度：可靠籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：梁静茹 ***********主 诉：摔倒致伤左小腿功能障碍2月余。

现病史：患者于2个多月前行走时不慎摔伤，伤及右小腿，伤后右小腿疼痛剧烈，可见畸形，不能自行站立及行走，当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁等情况。

伤后被急送到我院，门诊医师行DR 检查后诊断“左胫腓骨远端骨折”。

并建议患者行左下肢石膏托固定并住院进一步治疗。

但患者因个人原因不同意住院。

后一直家中休养，左小腿疼痛逐渐减轻，目前疼痛不明显，但左小腿及以下仍有肿胀，左小腿远端仍有畸形。

3天前在外院行DR 检查提示，骨折处未见明显骨痂生长，骨折对位对线不良。

今为进一步手术治疗来我院。

门诊医师拟“左胫腓骨远端陈旧性骨折”收住院。

入院时患者精神可，无畏寒发热，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

胫腓骨骨折病例讨论模板胫腓骨骨折是指胫骨和腓骨同时发生骨折的一种情况，常见于运动、交通事故及高能外伤等情况。

骨折的治疗涉及到各个方面的知识，包括病因学、病理学、临床表现、影像学、分类、治疗原则等。

以下是一个胫腓骨骨折病例讨论的模板，旨在帮助医务人员更好地了解这一疾病。

1.病历资料：-患者基本情况：年龄、性别、职业、体质等。

-诉述主诉和病史：如发病时间、发病原因、伴随症状等。

2.疾病特点和病理生理学：-胫腓骨骨折的定义和发病机制。

-影响胫腓骨骨折治疗的因素：骨折部位、骨折类型、软组织伤情、合并损伤等。

3.临床表现：-主要症状：如疼痛、肿胀、畸形、功能障碍等。

-体征：如可见的骨折畸形、皮肤损伤等。

4.影像学检查：-X线：前后位、侧位、斜位等。

-CT或MRI：有必要时可以用于骨折分型和骨折稳定性评估。

5.分类和骨折分型：-胫骨的骨折分类。

-腓骨的骨折分类。

-胫腓骨骨折常见分型：如胫骨干骨折、胫骨和腓骨骨干骨折、踝部骨折等。

6.治疗原则：-保守治疗和手术治疗的适应症。

-保守治疗的方法：如石膏固定、功能锻炼等。

-手术治疗的方法：如开放还是闭合复位、内固定方法选择等。

-术后抗感染和减轻肢体肿胀的措施。

-康复训练和护理。

7.治疗效果评价和并发症预防：-骨折愈合时间和效果的评价。

-愈合困难和并发症的预防：如感染、畸形、关节僵硬等。

8.病例讨论结论和总结：-根据病历资料、影像学检查和病情发展，讨论患者疾病类型、治疗方案等。

-总结胫腓骨骨折的常见特点和治疗原则，并给予医务人员相关的指导。

以上是一个胫腓骨骨折病例讨论的模板，可根据实际情况进行具体的填写和展开讨论。

对于医务人员在胫腓骨骨折的治疗中起到指导作用，同时也可为患者提供更科学的诊疗服务。

胫腓骨骨干骨折：一次护理查房的全记录
病人信息
- 姓名：XXX
- 年龄：XX岁
- 性别：XXX
- 入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉
病人主诉右下肢剧痛，不能行走。

查体结果
- 一般情况：病人神志清楚，面色苍白，表情痛苦。

- 皮肤：右下肢可见明显肿胀、淤血，有压痛。

- 活动度：右下肢活动度受限，无法进行正常步行。

- 感觉：病人报告右下肢有局部感觉异常。

辅助检查
- X线片：胫腓骨骨干骨折，骨折处明显错位。

诊断
- 胫腓骨骨干骨折，右下肢。

护理措施
1. 病人安静卧床，保持骨折部位固定。

2. 给予镇痛药物，缓解疼痛。

3. 定期检查血压、心率、呼吸等生命体征。

4. 观察伤口渗血情况，及时更换敷料。

5. 协助病人进行活动受限的肢体护理，避免二次伤害。

6. 与康复科合作，制定康复计划，促进病人康复。

饮食护理
1. 提供高蛋白、高维生素的饮食，促进骨折愈合。

2. 避免食用刺激性食物，减少消化不良的发生。

注意事项
1. 定期观察病情变化，及时记录并报告医生。

2. 保持伤处清洁，预防感染的发生。

3. 避免病人单独行走，以免加重骨折伤害。

4. 定期床位翻身，预防压疮的发生。

随访计划
1. 出院后，定期复诊，观察骨折愈合情况。

2. 根据康复科建议，进行康复训练。

以上是胫腓骨骨干骨折病人一次护理查房的全记录。

根据病人情况，我们制定了相应的护理和饮食措施，并注意了一些需要特别关注的事项和随访计划。

病情介绍
患者，男，65岁，因“车祸致右小腿肿痛、活动受限1小时”入院。

现病史：患者于1小时前被汽车撞倒，致右小腿肿胀、疼痛，为持续性锐痛，伴右下肢活动受限，由急诊120收入我院。

起病以来无昏迷、腹痛、血尿及下肢麻木等症状，精神可，大小便正常。

既往史：既往体健，无手术外伤史；无食物药物过敏史，无输血史；无急慢性传染病史；生于本地，无长期外地居住史；无烟酒等不良嗜好；无家族遗传史。

体格检查:神志清，全身一般情况可，体温36.8°C。

右小腿短缩、成角畸形，中段肿胀明显，局部可见瘀斑；右小腿中段局部压痛（+），叩击痛（+），纵向叩击痛（+），可及骨擦感，局部有反常活动，右下肢活动受限；右足背动脉搏动可，远端皮肤感觉无减退，足趾活动可。

脊柱弯曲度正常，无畸形，活动度正常，无压痛、叩击痛，四肢其余各关节无红肿、瘀斑，活动正常。

辅助检查:①血常规:WBC 10. 5 × 109/L，生化八项、凝血功能示正常。

②心电图示正常，胸片未见心肺异常。

③B超未见肝胆脾胰及双肾输尿管异常。

④X线片:右小腿正倒位片如图。

问题：
1.该病人受伤机制是什么？
2.该病人的诊断是什么？诊断依据是什么？
3.如果是骨折，该骨折属哪种类型？有哪些移位？
4.该病人最可能的并发症是什么？
5.该病人的治疗原则是什么？如果按照治疗原则，我们应该选取哪
种治疗方案？。