姓名：胡国兴住院号：10070004住院病历姓名:胡国兴性别：男□√女□未知□籍贯：吉林省舒兰市民族：汉出生地：舒兰市婚姻：（已□√未□丧偶□）职业：农民工作单位：无年龄：67岁住址：舒兰市太平乡曹家5队入院时间：2011年10月07日病史记录时间：2011年10月07日病史叙述者：（本人□√家属代述□）（可靠□√不可靠□（发病节气寒露前1天）病史主诉：摔伤致左小腿肿痛，活动受限3小时。
现病史：该患于今天上午8时许在骑摩托车时不慎与牛碰撞摔倒，当即感左小腿疼痛，不敢活动。
当时无头晕、头痛，无心慌、胸闷等症状，未予特殊处置，急由家属送来我院就诊，经门诊查体及摄片后以“左胫腓骨粉碎性骨折”收入住院。
病程中患者饮食尚可，二便如常。
既往史：平素健康状况：良好□√一般□较差□疾病史：否认传染病史：否认预防接种史：否认手术外伤史及输血史:否认过敏史：否认食物或药物过敏史。
个人史:出生于当地，从事何种工作其他地方病地区居住情况无嗜烟（无□√已□约□年）嗜酒（未□√已□约□年）婚育史: 已婚生育2子2女家族史：父母健康情况：父母已故上述内容已阅过，确认无误。
患者（或家属）签字: 年月曰姓名：胡国兴住院号：10070004体格检查T：36.7℃ P：84次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg -般状况发育：不良□正常□√超常□营养：良好□ 中等□√不良□恶病质□表情：自如□痛苦□√忧虑□忧虑□恐惧□淡漠□体位：自如□被动□√强迫□查体: 合作□√不合作□欠合作□神志: 清楚□√嗜睡□昏睡□昏迷□呼吸:平稳□√急促□深大□语言：流利□√蹇涩□失语□不完全运动性失语□语声:有力□√无力□皮肤粘膜色泽：正常□√潮红□苍白□紫绀□黄染□色素沉着□皮疹:无□√有□类型及分布：皮下出血:无□√有□类型及分布：毛发分布：正常□√多毛□稀疏□脱落□水肿：无□√有□ 部位及程度：淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大□√肿大□部位及特点：头面部头颅：大小（正常□√大□小□ 〉畸形（无□√尖颅□方颅□变形颅□〉压痛□√包块□凹陷□其它□部位〈左枕部〉眼：眼睑〔正常□√水肿□下垂□倒睫□〉结膜〔正常□√充血□水肿□出血〉姓名：胡国兴住院号：10070004 巩膜〔有黄染□无黄染□√〉双眼球活动（是□√否□〕自如角膜正常□浑浊（无□√有□）（左□右□〉溃疡（无□√有□〉（左□右□〉瞳孔等圆□√等大□√不等□左□㎜右□㎜对光反射正常□√迟钝(左□右□)消失（左□右□〉耳：耳廓（正常□√畸形□〉外耳道分泌物（无□√有□右□左□性质: 〉鼻：外形〈正常□√异常□〕鼻塞□分泌物□分泌物性质：口腔: 唇（红润□√发绀□苍白□疱疹□皲裂〉舌（伸出居中□√偏斜□偏斜向左□偏斜向右□〉牙龈（正常□√肿胀□溢浓□色素沉着□出血□铅线□〉扁桃体无肿大□√咽无充血□√声音（正常□√嘶哑□）颈部颈静脉：正常□√充盈□怒张□气管：居中□√偏移□〔向左□ 向右□ 〉甲状腺: 正常□√肿大□ 度胸部胸廓：正常□√桶状胸□ 扁平胸□ 鸡胸□漏斗胸□乳房：正常□√对称□包块□压痛□肺：视诊：呼吸运动（对称□√不对称□增强□减弱□〉肋问隙〔正常□√增宽□变窄□〉触诊：语颤正常□√异常□增强（左□右□〉减弱（左□右□）呼吸活动度对称□√增强（左□右□〉减弱（左□右□）胸膜摩擦感无□√有（左□右□）叩诊：正常清音□√浊音□实音□过清音□鼓音□姓名：胡国兴住院号：10070004皮下捻发感:无□√有□肺下界:肩胛下角线：右10肋间左10肋间移动度：右6 厘米左 6 厘米听诊：呼吸：规整□√不规整□呼吸音：正常□√可闻及一肺泡呼吸音□支气管呼吸音□支气管肺泡呼吸音□啰音：无□√干性□鼾音□哮鸣音□湿啰音：无□√大□中□小□捻发音□语音传导：正常□√增强一左□右□减弱--左□右□心：视诊：心尖搏动正常□√未见□增强□弥散□心尖搏动位置：正常□√移位（左□右□内□ /外□）触诊：心尖搏动正常□√强弱□抬举感□叩诊：相对浊音界正常□√缩小□扩大（左□右□）右(㎝) 肋间左(㎝)2 II 23 III 44 IV 6V 8前正中线距左锁骨中线距离：8.5听诊心率：84次/分心律：规整□√不整□绝对不整□心音：心脏各瓣膜听诊区:可闻□未闻□√级收缩期级舒张期杂音姓名：胡国兴住院号：10070004 心包摩擦音无□√有□部位：周围血管未见异常。
腹部视诊：外形〔正常□√膨隆□蛙腹□舟状□尖腹□胃形□肠型□蠕动波□〕腹壁静脉曲张（无□√有□方向）触诊: 柔软□√腹肌紧张□ 部位：压痛无□√有□部位：反跳痛无□√有□部位：包块：未触及□√触及□部位：直径： cm硬度: 压痛□移动度：边界：肝肋下：未触及□√可触及□：大小：表面：光滑□有结节□硬度:脾肋下：未触及□√可触及□大小:胆囊：未触及□√触及□大小：约 cm硬度：（柔软□较硬□硬□〉Murphy征（阳性□阴性□√）叩诊：肝浊音界（存在□√缩小□消失□〕肝上界位于右锁骨中线 6 肋间(移动性浊音有□无□√）听诊：肠鸣音（正常□√亢进□减弱□消失□）闻及4次/分外生殖器未査□√正常□ 异常□肛门直肠未查□√正常□异常□姓名：胡国兴住院号：10070004脊柱四肢脊柱：正常□√畸形（前□后凸□侧弯□〉活动度（正常□受限□√〉四肢：正常□√畸形□部位关节红肿□部位□关节强直□部位肌肉萎縮□部位□神经系统生理反射：有□√无□正常□减弱□消失□病理反射：Babinsk征〈未引出□√引出□〈左□右□〉Oppenheim征〈未引出□√引出□〉（左□右□ 〉Hoffmann征〔未引出□√引出□〉（左□右□ 〉舌象舌质：淡舌体（适中□√胖大□瘦小□齿痕□ 〕舌苔：薄白脉象弦数专科检杳：左小腿肿胀明显，患肢远端呈外旋畸形，小腿中部压痛阳性，可触及骨擦感阳性，膝关节痛性活动受限，左小腿皮肤感觉良好，足背动脉搏动良好，末梢血运良好，足趾活动良好。
辅助检査：左胫腓骨正侧位X线片示：可见左胫骨中段粉碎性骨折线，远折端前移位。
左腓骨中下1/3见斜行骨折线，远折端前移位。
入院初歩诊断:中医诊断: 左胫腓骨粉碎性骨折瘀血阻滞西医诊断：左胫腓骨粉碎性骨折医师签字：孙玉强姓名：胡国兴住院号：10070004首次病程记录2011-10-07 20：30胡国兴，男，67岁，摔伤致左小腿肿痛、活动受限3小时。
经门诊摄片以：“左胫腓骨粉碎性骨折”收入院。
病例特点：该患于今天上午8时许在骑摩托车时不慎与牛碰撞摔倒，当即感左小腿疼痛，不敢活动。
当时无头晕、头痛，无心慌、胸闷等症状，未予特殊处置，急由家属送来我院就诊，经门诊查体及摄片后以“左胫腓骨粉碎性骨折”收入住院。
病程中患者饮食尚可，二便如常。
现症：左小腿肿胀，左小腿痛性活动受限，否认头晕、头痛，无恶心、呕吐，否认糖尿病病史；否认肺结核等传染病病史；否认药物过敏史。
T：36.7℃ P：84次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，査体合作。
全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小形态正常，球结膜无充血，巩膜无黄染，耳鼻无异常分泌物，咽后壁无充血，扁桃体无肿大。
气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。
胸廓对称，双肺叩呈清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心脏叩诊心界不大，听诊心率84次每分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音常。
脊柱无畸形，双下肢无水肿，双肾区无叩击痛。
专科情况：左小腿肿胀明显，患肢远端呈外旋畸形，小腿中部压痛阳性，可触及骨擦感阳性，膝关节痛性活动受限，左小腿皮肤感觉良好，足背动脉搏动良好，末梢血运良好，足趾活动良好。
舌质淡，苔薄白，脉弦数。
拟诊讨论：辨病辨证依据：该患由于突受外来暴力致左胫腓骨粉碎性骨折，骨折损伤周围血脉，致血溢脉外，瘀血积于腠理之间，故而肿胀，瘀血阻碍经络运行，致经脉闭塞不通，根据中医“通则不痛，不通则痛”故而疼痛。
骨折后肢体失去骨骼的支持作用，故姓名：胡国兴住院号：10070004活动受限，属瘀血阻滞型中医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
西医诊断依据：摔伤致左小腿肿痛、活动受限3小时。
左小腿肿胀明显，患肢远端呈外旋畸形，小腿中部压痛阳性，可触及骨擦感阳性，膝关节痛性活动受限，左小腿皮肤感觉良好，足背动脉搏动良好，末梢血运良好，足趾活动良好。
左胫腓骨正侧位X线片示：可见左胫骨中段粉碎性骨折线，远折端前移位。
左腓骨中下1/3见斜行骨折线，远折端前移位。
西医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
初步诊断：中医诊断:左胫腓骨粉碎性骨折瘀血阻滞西医诊断：左胫腓骨粉碎性骨折诊疗计划：1、卧床休息，骨科二级护理。
2、普食，完善理化检查；3、治法：左小腿制动，石膏托固定，择期手术治疗，适时给予活血化瘀治疗。
方药：桃红四物汤加减桃仁10g 红花10g 生地20g 赤芍15g当归20g 牛膝15g 川芎15g用法：水煎服 200ML每次日2次口服4、艾灸治疗：阳陵泉、大杼、绝骨、太溪、足三里 15分钟一次，日一次医生签字：孙玉强2011-10-07 15:00 副主任医师查房吕靖国副主任医师查房：该患生命体征平稳，自述左小腿疼痛。
查体：左小腿肿胀明显，患肢远端呈外旋畸形，小腿中部压痛阳性，可触及骨擦感阳性，膝关节姓名：胡国兴住院号：10070004痛性活动受限，左小腿皮肤感觉良好，足背动脉搏动良好，末梢血运良好，足趾活动良好。
阅左胫腓骨正侧位X线片示：可见左胫骨中段粉碎性骨折线，远折端前移位。
左腓骨中下1/3见斜行骨折线，远折端前移位。
向家属交代病情及治疗方案，该患者属于手术适应症，应予以手术治疗。
家属及患者要求手术治疗，吕主任嘱: 做术前相关准备，行术前讨论。
孙玉强姓名：胡国兴住院号：10070004 2011-10-08 术前讨论讨论时间: 2011-10-08 08:30讨论地点:外科办公室讨论内容：患者胡国兴疾病的诊断及治疗参加人员: 吕靖国、顾海、孙玉强、朴英玉主持人：孙玉强孙玉强经治医生汇报病历: 胡国兴，男，67岁。
因摔伤致左小腿肿痛、活动受限3小时。
本病例特点如下：1、老年男性，有明确外伤史。
2、既往史：否认结核和肝炎等传染病史。
否认糖尿病，高血压病及心脏病史。
否认药物过敏史，否认手术及输血史3、查体：左小腿肿胀明显，患肢远端呈外旋畸形，小腿中部压痛阳性，可触及骨擦感阳性，膝关节痛性活动受限，左小腿皮肤感觉良好，足背动脉搏动良好，末梢血运良好，足趾活动良好。
4、辅助检查：左胫腓骨正侧位X线片示：可见左胫骨中段粉碎性骨折线，远折端前移位。
左腓骨中下1/3见斜行骨折线，远折端前移位。
顾海:根据患者的病史,症状,体征及辅助检查可明确临床诊断：“左胫腓骨粉碎性骨折”。
