腓骨骨折手术记录

姓名：胡国兴住院号：10070004住院病历姓名:胡国兴性别：男□√女□未知□籍贯：吉林省舒兰市民族：汉出生地：舒兰市婚姻：（已□√未□丧偶□）职业：农民工作单位：无年龄：67岁住址：舒兰市太平乡曹家5队入院时间：2011年10月07日病史记录时间：2011年10月07日病史叙述者：（本人□√家属代述□）（可靠□√不可靠□（发病节气寒露前1天）病史主诉：摔伤致左小腿肿痛，活动受限3小时。

现病史：该患于今天上午8时许在骑摩托车时不慎与牛碰撞摔倒，当即感左小腿疼痛，不敢活动。

当时无头晕、头痛，无心慌、胸闷等症状，未予特殊处置，急由家属送来我院就诊，经门诊查体及摄片后以“左胫腓骨粉碎性骨折”收入住院。

病程中患者饮食尚可，二便如常。

既往史：平素健康状况：良好□√一般□较差□疾病史：否认传染病史：否认预防接种史：否认手术外伤史及输血史:否认过敏史：否认食物或药物过敏史。

个人史:出生于当地，从事何种工作其他地方病地区居住情况无嗜烟（无□√已□约□年）嗜酒（未□√已□约□年）婚育史: 已婚生育2子2女家族史：父母健康情况：父母已故上述内容已阅过，确认无误。

患者（或家属）签字: 年月曰姓名：胡国兴住院号：10070004体格检查T：36.7℃ P：84次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg -般状况发育：不良□正常□√超常□营养：良好□ 中等□√不良□恶病质□表情：自如□痛苦□√忧虑□忧虑□恐惧□淡漠□体位：自如□被动□√强迫□查体: 合作□√不合作□欠合作□神志: 清楚□√嗜睡□昏睡□昏迷□呼吸:平稳□√急促□深大□语言：流利□√蹇涩□失语□不完全运动性失语□语声:有力□√无力□皮肤粘膜色泽：正常□√潮红□苍白□紫绀□黄染□色素沉着□皮疹:无□√有□类型及分布：皮下出血:无□√有□类型及分布：毛发分布：正常□√多毛□稀疏□脱落□水肿：无□√有□ 部位及程度：淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大□√肿大□部位及特点：头面部头颅：大小（正常□√大□小□ 〉畸形（无□√尖颅□方颅□变形颅□〉压痛□√包块□凹陷□其它□部位〈左枕部〉眼：眼睑〔正常□√水肿□下垂□倒睫□〉结膜〔正常□√充血□水肿□出血〉姓名：胡国兴住院号：10070004 巩膜〔有黄染□无黄染□√〉双眼球活动（是□√否□〕自如角膜正常□浑浊（无□√有□）（左□右□〉溃疡（无□√有□〉（左□右□〉瞳孔等圆□√等大□√不等□左□㎜右□㎜对光反射正常□√迟钝(左□右□)消失（左□右□〉耳：耳廓（正常□√畸形□〉外耳道分泌物（无□√有□右□左□性质: 〉鼻：外形〈正常□√异常□〕鼻塞□分泌物□分泌物性质：口腔: 唇（红润□√发绀□苍白□疱疹□皲裂〉舌（伸出居中□√偏斜□偏斜向左□偏斜向右□〉牙龈（正常□√肿胀□溢浓□色素沉着□出血□铅线□〉扁桃体无肿大□√咽无充血□√声音（正常□√嘶哑□）颈部颈静脉：正常□√充盈□怒张□气管：居中□√偏移□〔向左□ 向右□ 〉甲状腺: 正常□√肿大□ 度胸部胸廓：正常□√桶状胸□ 扁平胸□ 鸡胸□漏斗胸□乳房：正常□√对称□包块□压痛□肺：视诊：呼吸运动（对称□√不对称□增强□减弱□〉肋问隙〔正常□√增宽□变窄□〉触诊：语颤正常□√异常□增强（左□右□〉减弱（左□右□）呼吸活动度对称□√增强（左□右□〉减弱（左□右□）胸膜摩擦感无□√有（左□右□）叩诊：正常清音□√浊音□实音□过清音□鼓音□姓名：胡国兴住院号：10070004皮下捻发感:无□√有□肺下界:肩胛下角线：右10肋间左10肋间移动度：右6 厘米左 6 厘米听诊：呼吸：规整□√不规整□呼吸音：正常□√可闻及一肺泡呼吸音□支气管呼吸音□支气管肺泡呼吸音□啰音：无□√干性□鼾音□哮鸣音□湿啰音：无□√大□中□小□捻发音□语音传导：正常□√增强一左□右□减弱--左□右□心：视诊：心尖搏动正常□√未见□增强□弥散□心尖搏动位置：正常□√移位（左□右□内□ /外□）触诊：心尖搏动正常□√强弱□抬举感□叩诊：相对浊音界正常□√缩小□扩大（左□右□）右(㎝) 肋间左(㎝)2 II 23 III 44 IV 6V 8前正中线距左锁骨中线距离：8.5听诊心率：84次/分心律：规整□√不整□绝对不整□心音：心脏各瓣膜听诊区:可闻□未闻□√级收缩期级舒张期杂音姓名：胡国兴住院号：10070004 心包摩擦音无□√有□部位：周围血管未见异常。

腓骨骨折手术记录病案号：XXXXXX姓名：XX性别：男年龄：XX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日入院诊断：左腓骨骨折主治医师：XXX一、手术名称：左腓骨骨折手术二、手术指征：患者于XXXX年XX月XX日下午出现左腓骨骨折，经X线检查确诊为左腓骨近端粉碎性骨折，经与患者及家属充分沟通，患者选择手术治疗。

三、手术过程：1.患者入手术室后完善体格检查，足背血管通路规划，留置动脉血气监测等。

2.麻醉医生行全麻诱导，麻醉平稳。

3.患者取俯卧位，左下肢处于松弛状态。

4.手术区清洁消毒，铺巾，白布遮盖。

5.外科医生在C型臂X线透视下找准骨折部位，标记术中定位点。

6.术中给予肌松药物，进行皮肤切口，实施骨折复位和内固定。

7.采用经皮穿刺技术，将钢板及钢钉共同定位于骨折部位。

8.进行骨折牵引，拉直腓骨，使其复位。

9.通过C型臂X线透视定位，确保钢板和钢钉的正确放置。

10.将腓骨的近端残端与远端骨折部分通过钢板和钢钉进行固定。

11.术中留置引流管，缝合皮肤切口。

12.手术结束后紧急复查X线片，确认内固定位置合适。

13.患者送出手术室，平稳转入恢复室。

四、术后处理：1.术后患者在恢复室观察，监测术后生命体征。

2.给予术后镇痛治疗，保持伤肢不动。

3.术后第二天开始进行功能锻炼，包括伸腿活动和康复训练。

4.术后第三天，对患者进行X线复查，确保骨折处生长正常。

5.根据患者术后情况，适时拆除引流管。

6.根据患者术后情况，拔除尿管并行尿道冲洗。

7.术后第七天，患者行换药，伤口无渗液。

8.术后第十四天，患者行拆线，伤口愈合良好。

五、术后诊断：左腓骨近端粉碎性骨折，手术治疗术后恢复良好。

六、术后用药：术后镇痛、抗生素等。

七、术后并发症及处理：术后患者未出现明显并发症。

八、出院情况：患者术后伤情稳定，无特殊情况，于XXXX年XX月XX日转出院。

九、随访计划：患者于出院后继续佩戴石膏固定并进行康复锻炼，定期复查X线片，并根据康复情况做进一步治疗方案。

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骨胫腓骨骨折术后康复入院记录范文模板英文版Title: Post-Operative Rehabilitation Admission Record Template for Fractures of the Femur, Tibia, and Fibula Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Date: [Admission Date]Medical History:Previous surgeries or fractures: [List of previous surgeries or fractures]Chronic health conditions: [List of chronic health conditions] Medications currently taken: [List of medications]Allergies: [List of allergies]Fracture Description:Location: [Specify the location of the fracture (femur, tibia, fibula)]Type: [Describe the type of fracture (e.g., open, closed, comminuted, etc.)]Surgery performed: [Describe the surgical procedure performed]Post-Operative Course:Immediate post-operative condition: [Describe the patient's condition after surgery]Complications: [List any post-operative complications]Drainage: [Describe the drainage status (e.g., type, amount, color)]Pain management: [Describe the pain management strategies used]Physical Examination:General appearance: [Describe the patient's general appearance]Limb alignment and movement: [Describe the alignment and movement of the affected limb]Wound condition: [Describe the condition of the surgical wound]Neurovascular status: [Describe the neurovascular status of the affected limb]Rehabilitation Plan:Goals: [List the rehabilitation goals for the patient]Therapies: [Describe the therapies to be used (e.g., physical therapy, occupational therapy)]Exercises: [List the specific exercises to be performed]Equipment: [List any assistive devices or equipment to be used]Discharge Instructions:Activity restrictions: [List any activity restrictions for the patient]Medications: [List medications to be taken at home]Follow-up appointments: [Schedule follow-up appointments as needed]Instructions for home care: [Provide instructions for wound care, exercise, etc.]Signature:Physician's Signature: _______________Date: _______________中文版标题：股骨、胫骨和腓骨骨折术后康复入院记录范文模板患者信息：姓名：[患者姓名]年龄：[患者年龄]性别：[患者性别]入院日期：[入院日期]病史：既往手术或骨折史：[列出既往手术或骨折史]慢性健康状况：[列出慢性健康状况]目前服用药物：[列出正在服用的药物]过敏史：[列出过敏史]骨折描述：位置：[指定骨折位置（股骨、胫骨、腓骨）]类型：[描述骨折类型（如开放性、闭合性、粉碎性等）]手术情况：[描述所进行的手术]术后病程：术后即刻状况：[描述患者手术后的状况]并发症：[列出任何术后并发症]引流情况：[描述引流状态（如类型、量、颜色）]疼痛管理：[描述所使用的疼痛管理策略]体格检查：一般外观：[描述患者的一般外观]肢体对齐和运动：[描述受影响肢体的对齐和运动]伤口状况：[描述手术伤口的状况]神经血管状况：[描述受影响肢体的神经血管状况]康复计划：目标：[列出患者的康复目标]治疗方法：[描述所使用的治疗方法（如物理治疗、作业治疗等）]锻炼：[列出要进行的特定锻炼]设备：[列出要使用的任何辅助设备或器材]出院指导：活动限制：[列出患者的活动限制]药物：[列出在家中需要服用的药物]随访预约：[根据需要安排随访预约]居家护理指导：[提供伤口护理、锻炼等方面的指导] 签名：医生签名：_______________日期：_______________。

腓骨骨折病历模板范文病历编号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________籍贯：________职业：________联系电话：________就诊时间：________就诊科室：骨科诊断：腓骨骨折病情描述：患者于________小时前因外力撞击致右下肢疼痛、活动受限。

就诊时患者右下肢局部明显肿胀、皮下瘀血，触痛明显。

经X线片检查显示：右腓骨中段骨折。

治疗经过：1. 保守治疗：包括患肢制动、局部冷敷、抬高伤肢、给予活血化瘀、消肿止痛药物等。

2. 手术治疗：根据患者骨折情况、年龄、体质等因素，考虑在适当时候进行手术治疗，恢复骨骼的正常解剖结构和功能。

术后治疗：1. 术后继续给予抗感染、止痛、止血、消肿等对症治疗。

2. 定期复查，观察骨折愈合情况，调整治疗方案。

3. 康复锻炼：根据患者恢复情况，逐步进行功能锻炼，包括肌肉按摩、关节活动、步行训练等，促进肢体功能恢复。

4. 饮食调理：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，保证营养均衡，增强患者抵抗力。

5. 心理护理：加强与患者的沟通，了解患者心理需求，给予耐心、细致的关爱与支持，帮助患者树立信心，积极配合治疗。

并发症观察与预防：1. 密切观察患者生命体征、病情变化，及时发现并处理并发症。

2. 预防感染：保持伤口清洁、干燥，定期更换敷料，观察伤口愈合情况。

3. 预防深静脉血栓：鼓励患者早期活动，定期按摩肢体，促进血液循环。

4. 预防关节僵硬：鼓励患者进行功能锻炼，保持关节活动度。

5. 预防营养不良：关注患者饮食状况，加强营养支持。

出院指导：1. 遵医嘱服药，定期复查。

2. 注意休息，避免剧烈运动。

3. 饮食清淡，营养均衡。

4. 保持心情舒畅，树立信心。

5. 如有病情变化，及时就诊。

以上为，具体内容需根据患者实际情况进行调整。

骨科病历胫腓骨骨折模板一、骨科（矫形外科）病历书写要求骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：（一）病史1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。

2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。

对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。

对战伤应了解当时情况及致伤武器。

3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。

4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。

5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。

6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

（二）体格检查专科检查应注意下列各项：1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。

患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。

头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。

并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。

2.触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。

（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。

有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。

3.叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。

4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

5.测量（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。

①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。

其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。

②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。

安徽省涡阳县中医院姓名： 姜洪德 住院号：14031121￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣第1页，共1页 涡阳县中医院手术记录单姓名 刘杰 性别 男 年龄 30岁 床号 12 科别 住院骨科 住院号 13020657手术日期：2013年02月20日 开始 08:30 终了 10:40手术前诊断：左胫腓骨下段粉碎性骨折手术后诊断：左胫腓骨下段粉碎性骨折病理诊断: 未做手 术：左胫腓骨下段粉碎性骨折切开复位+内固定术手术者：主刀：金善德、 助手：张涛、瞿少东 护士：杨晓雪麻醉：硬膜外 麻醉剂:见麻醉单 麻醉师：郭金辉麻醉前用药:阿托品0.5mg 安定10mg im 术前30分手术中用药:见麻醉单步骤:1．麻醉成功后，患者取仰卧位，上左下肢气囊止血带，常规消毒铺巾；2．取左胫骨前外侧入路，长约10CM 弧形切口。

依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，将胫前肌、踇长伸肌，胫前静脉、腓深神经拉开。

切开骨膜，作骨膜下分离，充分暴露骨折断端。

见左胫骨下段粉碎性骨折，有三枚小骨片分离。

清理骨折断端间瘀血坏死组织，整复骨折，上10孔锁定加压钢板及8枚螺钉。

检查固定牢固，被动活动良好，无活动性出血，清点器械无误，逐层缝合，置引流皮片一根；3.取左腓骨外侧入路，长约8CM 切口。

依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，从腓骨长短肌间隙进入，切开骨膜，作骨膜下分离，充分暴露骨折断端。

见左腓骨下段粉碎性骨折，有两枚小骨片分离。

清理骨折断端间瘀血坏死组织，整复骨折，上7孔锁定加压钢板及6枚螺钉。

检查固定牢固，被动活动良好，无活动性出血，清点器械无误，逐层缝合，置引流皮片一根；3．手术顺利，术中无不适，术中出血约100毫升。

医护护送下安返病房。

医师签名：。

姓名：孙祺住院号：224877 姓名：孙祺病人住院时间：2009年7月21日8Am性别：男病历完成时间：2009年7月21日10Am年龄：1 5岁家庭住址：定西市安定区北城巷籍贯：甘肃定西病史陈述者：患者父亲婚姻：未婚可靠程度：可靠主诉：外伤致左胫腓骨骨折行切开复位内固定术后7月，取内固定。

现病史：7月前玩耍时不慎摔伤，当时神志清楚，感左小腿剧痛，畸形，反常活动，渐出现肿胀，急来我院就诊，门诊拍片示“左胫腓骨骨折”，建议住院手术治疗，术后手术伤口一期愈合，术后2月拍片示骨折愈合，开始下地行走，功能逐渐恢复，目前功能完全恢复，欲行内固定取出，门诊以“左胫腓骨骨折术后”收住我科。

自发病以来无头痛、头晕、，无胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、咯血，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，饮食及大小便正常，双上肢及右下肢活动正常。

既往史：既往体健；否认结核、肝炎等急慢性传染病史及传染病接触史；无手术、外伤史；无食物及药物过敏史；按计划免疫进行预防接种。

个人史：生于本地，未到过疫区，生活规律，无烟酒等不良嗜好，否认放射线、毒物等有害物长期接触史，否认性病史及冶游史。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查T：36.8℃ P：21次/分 R 86次/分 Bp：100/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，对打切题；全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官端正无畸形，眼、耳、鼻、口腔无异常；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大；呼吸平稳，双侧活动度一致，胸部无压痛，未触及皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，姓名：孙祺住院号：224877 未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，腹水征阴性，肠鸣音正常；肛门及外生殖器未见异常；脊柱及四肢见骨科情况；双侧膝反射、踝反射均正常，双侧霍夫曼征，巴彬斯基征阴性。

骨科情况：脊柱无畸形，全长无压，双上肢无畸形，各关节活动正常；左小腿前外侧及外侧有两处手术切口痕，均愈合良好，局部无红肿，无压痛，患肢末稍血运、运动及感觉正常，右下肢无畸形，各关节活动正常。

腓骨骨折病历模板范文# 腓骨骨折病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这腿啊，不小心给折了，就在我那小腓骨那儿，疼得我哟，嗷嗷叫！”三、现病史。

患者于[受伤时间]，在[受伤地点]，发生了一件“悲催”的事儿。

当时啊，[描述受伤场景，例如“我正欢天喜地地骑着我的小自行车，突然一个小坑，我就人仰马翻了，那腿就直接撞路边的石头上了。

”]受伤后，患者就感觉右侧（假设是右侧受伤，如果是左侧则相应修改）小腿外侧那叫一个疼啊，就像被无数个小针同时扎一样，而且这腿啊，马上就肿起来了，像个小馒头似的。

当时患者就想“完了完了，这腿怕是要废了”，不过还能勉强动一动脚趾头，这才稍微放了点心。

然后就被朋友（或者家人等）赶紧送到咱们医院来了。

在来医院的路上啊，这疼痛就没停过，患者那心里也是七上八下的，一直在嘀咕：“可别是啥大毛病啊，我还得上班/上学/跳广场舞呢。

”四、既往史。

患者以前身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。

不过呢，[如果有相关疾病则描述，例如“患者有高血压，平时吃着降压药，血压控制得还马马虎虎。

”如果没有则写]没有什么重大的疾病，也没有做过啥大手术。

对药物呢，[如果有过敏史则写“患者对青霉素过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，可吓人了。

”如果没有过敏史则写]没有发现什么药物过敏的情况。

五、体格检查。

1. 一般情况。

患者看起来有点痛苦，眉头紧皱，就像个小苦瓜似的。

体温是[具体体温]，血压[具体血压值]，心率[具体心率值]，呼吸[具体呼吸频率]，这些基本生命体征还算正常。

2. 专科检查。

咱们来看这受伤的腿哈。

右侧小腿外侧，也就是腓骨那一块儿，明显肿起来了，皮肤有点发红，就像被谁狠狠掐了一把似的。

轻轻一按，患者就疼得“嘶嘶”直吸冷气，这压痛可明显了。

沿着腓骨摸一摸，能感觉到有个地方不平整，就像那骨头断了之后错开了一样。

胫腓骨骨折日记
今年7月3日那天我终生难忘，因为那天我感受到了母爱的伟大。

那天晚上七点三十分，暮色刚刚降临，家里还没有吃晚饭，我在玩耍时因意外右手腕骨折了。

当时的我，像跑了气的气球一样，顷刻间失掉了刚才的欢蹦乱跳，这可把爸爸妈妈急坏了。

妈妈给我用布简单地包扎了一下，爸爸开车带我去看医生。

医生给我拍了片，先后给我正了两次骨。

爸爸妈妈轮流抱着我在一楼的拍片室和四楼的手术室之间跑上跑下，热得满头大汗，正骨的时候，我疼得“啊！啊！”地大叫，整个楼道里都是我的大叫声，妈妈急得泪流满面。

九点左右，我们回到了家，刚刚下了一场大雷雨，空气非常清新，可是大家的心情还是很烦躁。

妈妈问我还吃点东西吗？我疼得什么也吃不下，妈妈也没有吃，我想是因为心疼我吧。

睡觉的时候，我一直喊疼！疼！疼！妈妈拿了把椅子，放在我的床边，隔着蚊帐给我扇扇子。

夜里，我又发起了高烧，烧到跟火球基本上没有什么区别了。

妈妈喂我吃药，把冰凉的毛巾敷在我的额头上。

不知不觉地，我迷迷糊糊地睡着了。

第二天早晨，我睁开双眼，出现在我眼前的是彻夜未眠的妈妈，她眼里布满了血丝。

她把新鲜的荔枝放在我的枕边，说：“宝贝，还疼吗？夜里你叫了好几声。

”我听后摇了摇头，眼睛里涌出了如泉水般的眼泪。

母爱是伟大的，妈妈的爱我一辈子也忘不了。

腓骨骨折病历模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如：办公室职员、建筑工人等]5. 联系方式：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。

“大夫啊，我这腿啊，疼得不行了。

就刚才不小心摔了一跤，这小腿外侧就像被人狠狠敲了一闷棍似的，现在都不敢动了。

”三、现病史。

患者于[具体日期] [上午/下午/晚上]，在[受伤地点，如小区花园、工地等]，因为[描述受伤原因，比如被石头绊倒、从楼梯上踩空等]而摔倒。

受伤当时，患者就感觉右/左（注明受伤侧）小腿外侧剧痛，像有一把火在烧似的，随后就发现腿有点变形了，站也站不起来，走就更别想了。

受伤后，患者没有自行进行特殊处理，由家人/同事（说明陪同人员）紧急送来咱们医院。

这一路上啊，每颠一下，那疼得就像又被扎了一刀似的，可把患者给折磨坏了。

四、既往史。

患者以前身体还算不错，没得过啥大病。

就小时候有过几次感冒发烧，吃点药就好了。

也没有糖尿病、高血压这些慢性病。

不过呢，患者说自己在[具体年份]曾经因为[其他受伤情况，如打篮球扭到脚踝]受过伤，但是当时经过简单治疗后就恢复得差不多了。

五、过敏史。

患者对青霉素有点过敏，说是之前生病打针的时候，身上起了好多小红疹子，又痒又难受，从那以后就不敢用青霉素了。

其他药物和食物暂时没有发现过敏的情况。

六、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，但是因为腿太疼了，表情有点痛苦，就像霜打的茄子似的。

体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸也比较平稳，就是时不时地因为腿疼倒吸一口凉气。

2. 专科检查。

右/左（受伤侧）小腿外侧局部肿胀明显，就像发面馒头似的，皮肤有点发红，还能看到一块瘀青，紫不溜秋的一大片。

轻轻一摸，患者就疼得嗷嗷叫，感觉那骨头好像有点不老实，像是断了。

沿着腓骨从上到下仔细一查，在[具体骨折部位，如腓骨中段]有明显的压痛，而且还有骨擦感，就像两块石头在里面摩擦一样，可吓人了。

入 院 记 录姓名：林贵莲 单位：无性别：女性 住址：XX 市XX 区XX 路102号年龄：52岁 入院时间：2016-12-5 15：30婚姻：已婚 记录时间：2016-12-5 17：00民族：黎族 病史陈述者：患者及家属-职业：无 可靠程度：可靠籍贯：XX 省XX 市 联系人及电话：梁静茹 ***********主 诉：摔倒致伤左小腿功能障碍2月余。

现病史：患者于2个多月前行走时不慎摔伤，伤及右小腿，伤后右小腿疼痛剧烈，可见畸形，不能自行站立及行走，当时无昏迷，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁等情况。

伤后被急送到我院，门诊医师行DR 检查后诊断“左胫腓骨远端骨折”。

并建议患者行左下肢石膏托固定并住院进一步治疗。

但患者因个人原因不同意住院。

后一直家中休养，左小腿疼痛逐渐减轻，目前疼痛不明显，但左小腿及以下仍有肿胀，左小腿远端仍有畸形。

3天前在外院行DR 检查提示，骨折处未见明显骨痂生长，骨折对位对线不良。

今为进一步手术治疗来我院。

门诊医师拟“左胫腓骨远端陈旧性骨折”收住院。

入院时患者精神可，无畏寒发热，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

手术记录
姓名:廖代地;性别:女;年龄:25岁,床号:10,科别:骨科
术前诊断:右胫腓骨远端骨折并踝关节脱位(陈旧性)
拟行手术:切开复位内固定术
术后诊断:右胫腓骨远端骨折并踝关节脱位(陈旧性)
已行手术:右腓骨远端骨折切开复位内固定及踝关节脱位复位术
术者:岳庆丰;助手:周海亮,吴老荣
麻醉方式:连硬;麻醉师:李作江;巡回护士:王毅梅,张福凤手术时间:2013-6-25,9:00——11:30
手术经过:1,患者在麻醉起效后取仰卧位,术区常规消毒铺巾。

2,以右腓骨远端外侧作长约7cm切口,切开皮肤及皮下,分离肌层后直达腓骨骨折断端,可见骨折断端成不规则斜型,断端有大量机化组织及少量骨痂形成,去除机化组织和多余骨痂,分离断端,牵拉复位后用5孔腓骨远端解剖钢板及4梅3.5mm 皮质骨螺钉和3枚3.5mm松质骨内固定。

用C型臂透视检查骨折内固定可。

3,以右侧胫骨远端内侧做长约10cm 切口,切开皮肤及皮下,分离肌层后到达胫骨远端及踝关节,可见踝关节已复位,胫骨远端前侧骨皮质正常,后侧(踝)骨折块已与骨折端完全融合,活动踝关节良好,无不良影响,C臂透视骨折及脱位复位和内固定可,
4,双侧切口用盐水及甲硝唑冲洗后各置橡皮条引流,依次缝合切口。

敷料包扎后石膏托外固定。

5,麻醉满意,手术顺利,术中出血少,术后患肢末梢血运好,患者安返病房。

6,术后行抗炎,止血,补液及支持治疗,注意生命体征监测。

医师签名:。