体外循环下冠脉搭桥术-V1

麻醉学中级考试之专业实践技能习题与答案一、单选题（共37题，每题1分，共37分）1.患者女性,60岁,体重48kg,身高160cm,下腹痛、阴道不规则出血4月余,诊断为宫颈癌,行全子宫切除术。

11个月后下肢疼痛,诊断右下肢骨转移,经皮给芬太尼镇痛并口服大量镇痛药。

为预防病理性骨折拟行右腿骨转移瘤切除、髓内钉固定术。

患者支气管哮喘40余年,冠心病2年余,目前服药控制好,一般状况尚可。

6.上述状况进行性恶化,PetC02严重下降、血压下降至56/32mmHg甚至更低,可能是_____A、骨水泥严重过敏B、肺水肿C、肺栓塞D、心肌梗死E、心衰F、右心衰正确答案：C2.关于该患者全身麻醉后,术中维持需注意的问题,以下不正确的有A、围术期的多模式镇痛可以加速患者术后康复B、作为强效的吸入麻醉药,地氟烷优点多,可以作为首选C、保护性肺通气策略推荐使用于此类患者D、肌肉松弛药顺阿曲库铉由于不经过肝肾代谢具有一定优势E、术中维持合理的血压以保证足够的脑灌注压F、长时间使用瑞芬太尼可出现明显蓄积现象正确答案：F3.患者女,49岁。

诊断为“冠心病,不稳定性心绞痛”,术前冠脉造影示.“左主干95%阻塞”。

在全麻及体外循环下行“冠脉搭桥术,术后常规放置心包纵隔引流管各一根。

术毕入lCU。

入室时全麻未醒,常规心电及血流动力学监测,BP95/52mmHg,HR75bpm,CVP7mmHg,PAP27mmHg,PAP27mmHG.2个小时候后出现.CVP很快上升到34mmHg,PAP无明显变化,血压下降至60/40mmHg,HR 升高110-120bpm.1.此时应首先考虑_____A、心包填塞B、低排综合征C、低血容量休克D、输血输液过量E、过敏反应F、急性心肌缺血或梗死正确答案：A4.患者女,32岁,身高155cm,体重45kg。

因强直性脊柱炎脊柱后凸行后路T2~L5内固定植入、侧凸矫形术。

第1问.手术进行4小时,手术出血2000ml,外科医师要求唤醒。

急救理论知识考试试题库及答案1、一患MODS病人，在呼吸机机械通气期间，口腔培养为绿脓杆菌感染，细菌来源可能性小的是A、床上用品B、口腔菌群感染C、暖瓶塞D、医护人员的手E、水龙头答案：B2、患者，女，23岁。

因被路人发现晕倒在地而送来急诊，体检：神志恍惚，瞳孔缩小，呼出气无特殊气味，心率120次/分，律齐，BP90/60mmHg,上臂可见多处注射针眼该患者最有可能的诊断是A、有机磷中毒B、鸦片类中毒C、乙醇中毒D、口服地西泮中毒E、以上都不是答案：B3、常用抗精神类药物的并发症以下除外A、幻觉B、动作迟缓C、片状皮疹D、直立性虚脱答案：A4、烧伤后血容量减少最快的时间是A、伤后10小时B、伤后8小时C、伤后7小时D、伤后2～3小时E、伤后9小时答案：D5、心肺复苏指南中胸外按压的部位为____。

A、双乳头之间胸骨正中部B、心尖部C、胸骨中段D、胸骨左缘第五肋间答案：A6、关于胸导联电极的安放，下列不正确的是A、V1------胸骨右缘第四肋间B、V2------胸骨左缘第四肋间C、V3------V2与V4连线中点D、V5------左腋前线V4水平处E、V6-------左腋中线水平处答案：E7、下列进行破伤风抗毒素脱敏注射，正确的一项是：A、分2次，剂量一样，平均每隔20分钟一次B、分2次，剂量一样，平均每隔20分钟一次C、分2次，剂量一样，平均每隔20分钟一次D、分4次，剂量由小到大，平均每隔20分钟一次E分4次，剂量由大到小，平均每隔20分钟一次答案：D8、有机磷农药中毒所致的呼吸肌瘫痪应选用A、新斯的明B、琥珀酰胆碱C、阿托品D、解磷定E、可拉明答案：D9、下列哪一项对腰椎穿刺描述不正确A、了解颅内压B、了解脑脊液性状、细胞数和生化改变C、了解有无颅内感染D、可以引流脑脊液及椎管内给药E、属常规检查，不需要签置知情同意书答案：E10、下列哪项是引起心电-机械分离的原因A、冠状动脉粥样硬化性心脏病B、休克C、严重心肌损伤D、麻醉11、下列哪组属于甲类传染病A、鼠疫、霍乱；B、传染性非典型肺炎，人感染高致病性禽流感；C、肺结核、肺碳疽。

冠脉搭桥术的心肌保护和体外循环冠状动脉粥样硬化搭桥患者心肌处于缺血状态，其他器官的动脉由于粥样硬化亦存在有程度不同的进行性变化。

其体外循环特点主要是减少心肌缺血，维持其他器官的血供。

一、冠状动脉搭桥的心肌保护（一）冷晶体停跳液冷晶体停跳液机理以高钾浓度灌注心肌，使跨膜电位降低，动作电位不能形成和传播，心脏处于舒张期停搏，心肌电机械活动静止。

晶体停跳液的低温使心肌基本代谢进一步降低，能耗进一步减少。

上述二方面增加心肌缺血耐受能力。

停跳液以ST.Thomas 停跳液为基础。

冷晶体停跳液心肌保护效果确实，操作简单、实用。

不足表现为：不能为心肌提供氧和其它丰富营养物质；缺乏酸碱平衡和胶体的缓冲；大量灌注时如回收可造成血液过度稀释；如果丢弃可导致血液丧失，不能满足严重心肌损伤患者的心肌保护的需要。

（二）含血停跳液含血停跳液使心脏停搏于有氧环境，心脏停跳期间使有一定有氧氧化过程得以进行，无氧酵解降到较低程度，有利于ATP保存。

较容易偿还停跳液灌注期间的氧债。

含血停跳液含有丰富的葡萄糖、乳酸、游离脂肪酸等，为满足心肌有氧氧化和无氧酵解提供物质基础。

血液中的胶体缓冲系统、生理水平的电解质，有利于维持机体离子的正常分布以及酸碱平衡的稳定。

血液中的红细胞可改善心肌微循环，对消除氧自由基等有害物质有一定作用。

（三）冠状静脉窦逆行灌注停跳液从主动脉根部经冠状动脉窦顺行灌注简称顺灌（ACP），停跳液从右房经冠状静脉窦逆行灌注，简称（RCSP）。

RCSP优越性体现在冠状动脉严重狭窄或完全阻塞时，ACP的最大缺点是心脏停搏液分布不均匀，因此减弱其在冠状动脉旁路术中对危险心肌的保护作用；RCSP不依赖冠状动脉的通畅情况，在保护左室心肌方面优于ACP。

冠状静脉系统是无瓣膜管道，静脉通过毛细血管及窦状隙与心肌细胞交通。

粥样硬化病变不累及冠状静脉系统。

RCSP时心肌停跳液一部分经毛细血管床从冠状动脉窦（主要是左冠状动脉窦）流出，另一部分则经Thebesius氏窦状隙血管系统直接引流至右心腔。

关于心脏搭桥手术你了解的有多少？心脏体外循环机的发明迎来了现代心脏外科手术的新纪元。

现如今心脏搭桥术即冠状动脉搭桥术(CABG)已经成为心脏外科最常见的手术。

20世纪90年代，微创外科的新起和发展令心脏外科领域第一次出现了机器人手术的概念。

伴随着中国国势的崛起，有越来越多的中国人开始重视疾病的预防，关注日常的保健，珍视自己的身体。

近年来，更有不少的中国患者持观光签证千里迢迢前往欧美国家接受机器人微创心脏手术。

如今，不仅美国有能够进行机器人微创心脏手术的医院，中国的近邻——日本也有了这样医院。

本文我们就将带大家系统地了解一下心脏搭桥手术，以及目前已存在的各种先进手术疗法。

什么是心脏搭桥手术冠状动脉旁路移植术即冠状动脉搭桥术，简称冠脉搭桥术，CoronaryArteryBypass Grafting(CABG)，是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法。

冠状动脉搭桥术始于1964年，是一项用于替换梗阻的冠状动脉以改善心肌血供，缓解心绞痛，提高生活质量和减少冠心病死亡风险的手术。

简单地说，就是从患者身上取下一根血管（动脉或者静脉），从受堵冠状动脉的两端进行连接，以绕开受堵冠状动脉处，从而恢复对心脏的良好供血，以达到治疗冠心病的目的。

由于是用一根新的血管，替代受堵的血管，尤如在两点之前架设一座桥梁，不过所用的材料不是钢筋水泥，而是自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。

心脏搭桥术的适应症具有以下几种病变特征的冠心病患者应该选择搭桥：1.左主干病变：按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。

因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。

为了缩小风险，最好选择搭桥。

2.三支病变：病变血管较多，如果选择介入治疗，要放很多支架，这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。

而且，患者的经济负担也较重。

3.介入治疗失败或搭桥术后发生再狭窄的患者；4.心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应急诊手术或在全身情况稳定后再手术；5.室壁瘤形成可行切除或同时行搭桥术。

冠状动脉粥样硬化性心脏病〔冠心病〕是目前威胁人类安康、最常见的后天性心脏病；在中国，其发病率自20世纪80年代以来呈明显上升趋势。

20世纪30年代，人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病，但效果不明显。

自1966年Kolessov用乳动脉，其后Favaloro等用大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位，将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上，即冠状动脉旁路移植术〔CABG，或称冠状动脉搭桥术〕取得成功以来，冠状动脉外科取得了重大进展。

40多年的临床实践证明，冠状动脉旁路移植术能有效地缓解患者心绞痛，改善心肌供血，防止心肌堵塞的发生，提高生活质量和延长寿命，并且手术并发症和死亡率都很低，是一种公认平安有效的治疗方法。

1974年，郭加强教授完成了中国第一例冠状动脉旁路移植术。

近年来，随着外科手术条件的改善和手术技术的提高，以及麻醉和体外循环技术的改进，冠状动脉搭桥术已成为常见的心脏外科手术，也是患者愿意承受的一种常规心脏外科手术。

在我国每年完成的各类心脏外科手术中，冠状动脉旁路移植术的病例数已经上升至第一位，同时，还有更多的病人承受了经皮腔冠状动脉成形术〔PTCA〕和支架植入术。

由于我国各地医院开展不均衡，条件和技术水平各异，致使冠状动脉外科以及其它相关技术的应用和开展受到不同程度的限制和影响，制订符合我国国情的技术指南非常必要，国家科技攻关方案的实施为这一举措奠定了根底。

第一节冠状动脉旁路移植术的适应症、禁忌症和危险因素一、手术适应症1. 药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者。

2. 冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。

这些患者如不及时手术可能发生猝死，每年死亡率在10%～15%。

左主干狭窄50%以上的患者4年生存率为60%，手术治疗可使其提高到90%，而且心功能得到明显改善。

前降支或盘旋支近端狭窄>50%者应予手术。

冠状动脉旁路移植术对伴有严重右冠状动脉病变、狭窄程度在75%以上、心功能不全的患者更有好处。

冠状动脉搭桥术据世界卫生组织报告，每3个死亡者中就有一人是死于心血管疾病。

在我国患有冠心病的病人大约200万人，而且呈逐年上升趋势。

冠心病已经成为名副其实的危害人类健康的第一杀手。

冠状动脉搭桥术是当今国际上公认的治疗冠心病最有效的方法之一，近年来国内医院广泛开展了冠脉搭桥手术，已经成为一种常规手术。

美国前总统克林顿、俄罗斯前总统叶利钦都曾接受冠状动脉搭桥手术，并取得了很好的效果。

除去麻醉、体外循环等术前准备时间，医生搭一个“桥”只需要6～7分钟时间。

许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天便能上下楼梯。

若恢复良好，一周后便能逛街。

60%～70%的患者术后能保持10年的血管畅通。

当然，他们同时更要注意合理饮食和适量运动。

历史：冠脉搭桥，从最初16年总手术量不到300例，到技术与世界同步开展，水平世界一流，走过了34年历程。

冠状动脉搭桥术简称冠脉搭桥术，是目前世界上公认的冠状动脉血运重建的金标准。

1974年11月8日，中国医科院阜外心血管病医院郭加强教授为一位50多岁的冠心病患者成功施行了冠状动脉搭桥手术，开创了我国冠脉搭桥术的先河。

冠心病分型1、隐匿型：亦称无症状冠心病：病人无症状，但静息或心脏负荷试验后心电图有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的改变。

2、心绞痛型：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌缺血所致。

3、心肌梗塞型：症状严重，由于冠状动脉闭塞引起心肌缺血坏死所致。

4、心力衰竭和心律失常型：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期慢性心肌缺血导致心肌纤维化心脏扩大所致。

5、猝死型：由原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重心律失常(如室性心动过速、室颤等)所致。

轻度的冠心病,可以采用药物治疗的方法控制症状。

对于比较严重的单支血管病变,病变范围比较局限,适宜采用血管内支架的方法治疗。

而对于多支血管病变、左主干病变、合并瓣膜关闭不全、心室室壁瘤、心室间隔穿孔等严重病变者,只能采用冠状动脉搭桥的方法治疗。