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非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉管理目的分析非体外循环下冠状动脉搭桥术OPCABG血流动力学的变化,探讨OPCABG的麻醉管理。
方法择期行OPCABG的冠心病患者120例,年龄48~76岁,射血分数平均(0.53±0.32),术前放置漂浮导管,监测血液动力学变化,分别在开胸前(T0)、吻合前降支(T1)、吻合回旋支(T2)、吻合对角支(T3)、吻合右冠状动脉(T4)、心脏恢复原位置后(T5)分别记录MAP、HR、CVP、PCWP、CI、CO、SvO2、SVRI、PVRI、LVSWI、RVSWI。
结果吻合前降支时CI、LVSWI下降,PVRI增高,SvO2正常。
吻合回旋支、对角支、右冠状动脉时,CI、CO、LVSWI、RVSWI、SvO2明显下降(P＜0.01),而HR、CVP、PCWP、PVRI增高(P＜0.05)。
结论术者翻动心脏可导致明显血流动力学变化,动作要轻,采取必要的心血管功能支持,避免发生严重低血压和心率失常。
【Abstract】Objective To analyze the non-pump coronary artery bypass grafting OPCABG hemodynamics,anesthetic management of OPCABG.Methods Elective OPCABG 120patients with coronary heart disease,aged 48~76years,mean ejection fractio(0.53±0.32),preoperative catheter placed to monitor hemodynamic changes were in the open chest(T0),left anterior descending arteryanastomosis(T1),circumflex artery anastomosis(T2),diagonal branchanastomosis(T3),right coronary artery anastomosis(T4),heart restore the originallocation(T5)were recordedMAP,HR,CVP,PCWP,CI,CO,SvO2,SVRI,PVRI,LVSWI,RVSWI.Results When leftanterior descending artery anastomosis CI,LVSWI down,PVRI increased,SvO 2 was normal.Consistent with circumflex,diagonal branch,right coronary artery when,CI,CO,LVSWI,RVSWI,SvO 2 significantly decreased(P＜0.01),and HR,CVP,PCWP,PVRI increased(P＜0.05).Conclusion Heart patients who flip can lead to significant hemodynamic changes,action should be light,take the necessary support cardiovascular function,to avoid serious hypotension and cardiac arrhythmias.【Key words】Off-pump;Coronary artery bypass grafting; Hemodynamics非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCABG)虽免除了体外循环对机体的损伤,并发症少,恢复快术[1],但由于心脏不停跳,术中手术操作、心脏位置的变动、心脏固定器对心脏的压迫及冠状动脉血流的暂时阻断等均可引起明显的血流动力学波动,导致心肌缺血和损伤。
非体外循环下冠脉搭桥术的麻醉管理【中图分类号】r473.6【文献标识码】a【文章编号】1672-3783(2012)03-0141-01近年来随着冠脉搭桥手术辅助器械的应用和外科搭桥手术技术的改进提高，非体外循环下冠脉搭桥术已经成为我国冠状动脉搭桥术的主要手术方式。
我院自2005年8月-2011年9月共完成非体外循环下冠脉搭桥手术156例，现将麻醉体会报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：本组156例，男性107例，女性47例。
年龄38～81岁，体重47～89kg。
asaⅱ级36例，ⅲ级108例，ⅳ级12例。
合并高血压95例，糖尿病57例，心律失常38例。
冠脉手术搭桥5支5例，4支57例，3支78例，2支13例，1支3例。
1.2 麻醉方法：所有患者β-受体阻断药和硝酸酯类药维持至术晨，以减少血液动力学的波动，防止由于突然停药而引起的高血压和冠状动脉缺血加重。
术前晚口服舒乐安定2.5mg,雷尼替丁0.15g，术晨麻醉前30min肌注吗啡5～10mg,东莨菪碱0.3mg。
患者入手术室后即面罩吸氧，监测ecg、spo2和无创血压，建立外周静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺连续监测桡动脉压、并行动脉血气分析和血常规及血电解质测定，行颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。
微泵输注硝酸甘油0.5μg/(kg·min),保持冠脉扩张，合并心功能不全者微泵输注多巴胺2μg～5μg/(kg·min),血钾低于4.0mmol/l者以门冬氨酸钾镁（潘南金）50ml加入含0.3%氯化钾的生理盐水450ml中静脉滴注补充电解质，血hb110g/l，保证血液的携氧能力，提高患者的手术耐受力；维持酸碱平衡，既要避免代谢性酸中毒增加心肌耗氧，要有避免过度通气的呼吸性碱中毒致冠状动脉痉挛；纠正电解质紊乱，尤其是血钾离子水平，心律失常是心脏手术常见并发症，与血钾、镁离子浓度密切相关，血钾低于3mmol/l时，发生心律失常概率达70%以上，血钾升到4mmol/l，心律失常概率降到40%，血钾升到5mmol/l，心律失常概率在5%以下[3]。
非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronery artery bypass draft）的麻醉处置流程一、术前评估和医治：麻醉医生术前要充分了解病人的心脏情形，1是不是存在急性不稳固型心绞痛、急性心肌梗死、充血性心力衰竭（CHF），心源性休克高危----(IABP)2了解冠状动脉解剖，冠状动脉狭小程度，一样左主冠脉高度损伤，三支病变，左前降支近端损伤-----高危。
但必然要注意狭小50%左右，因为现在侧枝循环不是很丰硕，因此更易发生心肌梗死。
专门要注意，右冠状动脉完全堵塞后，会有心动过缓。
吸气时心率加速，呼气时心率减慢为心律不齐。
3了解左心室功能，射血分数（ejection fraction）>50%视为低危50%--25%视为中危，小于25%视为高危。
4有时候，还要归并一些瓣膜病变，或室壁瘤，现在就要进行桥加瓣的手术，要在体外循环下（cardiopulmonary bypass）完成5ECG 术前要充分分析病人心电图，1）Q波潜在缺血，功能下降。
2）ST-T下降或举高，潜在缺血3）左束支传导阻滞—肺动脉导管时—完全心脏阻滞4）PR间期 5）心房纤颤，世上性心动过速（围术期脑血管意外发生率高）6胸片7 另外，糖尿病肾脏疾病肺部疾病二、术前药物医治1 b-受体阻滞剂2钙通道阻滞剂3血管紧张素转化酶抑制剂4利尿剂5他汀类6阿司匹林7肝素8胰岛素9抗生素10术前用药11术前硬膜外导管（6-8小时）三、手术室内的麻醉处置1病人进入手术室三方查对后，上手术床，及时监护氧疗（一样Ⅱ导联和Ⅴ5导联），然后必然要注意病人是不是有带进手术室内的持续泵入的降压药或扩冠药，必要时及时停止/。
2开放1-2条外周静脉通路，输血时利用加温器。
3以后，能够依照病人的体重给与相当的硝酸甘油，增加心肌氧供，降低心肌氧耗。
4局部麻醉下行右桡侧动脉置管，实时观看动脉血压，同时监测无创血压进行对照5在一个舒适放松的环境下进行麻醉诱导，尽可能降低病人的紧张情绪（语言交流）镇定催眠肌松，然后给与足量的镇痛药。
文章编号:1005-8982(2003)24-0142-02非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉李宪营,张社会,张点红,李振伟(河南漯河市第一人民医院麻醉科,河南漯河462000)关键词: 非体外循环;冠脉搭桥术;麻醉中图分类号: R654.2 文献标识码: D 非体外循环下冠脉搭桥术(OPCAB )避免了体外循环对机体的生理干扰,术中失血少,术后并发症少,恢复快,费用低,成为近年来冠心病外科治疗的热点[1]。
我院2002年1～8月共完成OPCAB 12例,效果满意。
现将麻醉中的一些体会总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组12例病人,均为男性,年龄40～56岁,体重56～85kg 。
病程4月～5年,心功能Ⅱ～Ⅲ级9例,Ⅲ～Ⅳ级3例。
劳累性心绞痛8例,不稳定性心绞痛4例。
合并高血压6例,有心梗史3例,心衰2例。
EF40%～60%10例,40%～30%2例。
冠脉造影结果:左前降支狭窄2例。
左前降支,左回旋支狭窄6例。
左前降支,左回旋支,右冠支狭窄4例。
术前血红蛋白12.8%～13.8g %,血压控制在140～160/70～90mmHg ,心率70～90bpm 。
全部病例均在全麻常温下行OPCAB ,完成单支搭桥2例,2支搭桥6例,3支搭桥4例。
单支搭桥采用左内乳动脉,多支搭桥采用左内乳动脉和大隐静脉。
1.2 麻醉方法与处理术前晚肌注安定10mg 让病人安静入睡。
术前用药吗啡10mg ,东莨菪碱0.3mg ,安定10mg 。
入室病人处于嗜睡状态,消除焦虑紧张情绪。
面罩给氧,监ECG ,BP 和SPO 2。
局麻下完成左桡动脉穿刺。
先在上肢建立一条静脉通路,开始麻醉诱导:咪唑安定2.5～5.0mg ,呼之不应时,仙林8mg ,芬太尼0.2～0.3mg ,导尿留置尿管,3min 后司可林100mg ,利多卡因50mg ,气管插管后行颈内静脉穿刺放置三腔中心静脉导管,建立静脉通路和监测CVP 。
麻醉维持:芬太尼10～20μg /kg ,吸入0.5%～收稿日期:2003-03-091.5%氨氟醚,间断追加仙林维持肌肉松弛。
非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理山东省千佛山医院麻醉科（250014）赵蔚毕严斌随着氧合器和心脏停跳技术成功运用于心脏手术，体外循环在冠脉搭桥手术中的应用日趋广泛。
体外循环为手术医师提供了一个稳定而无血的术野。
但是，体外循环也同时存在明显的对终末组织和器官的临床或亚临床损害，而冠心病病人多并发高血压病、动脉疾病和糖尿病等，这对于这些患者来说非常重要。
新的研究显示在高危患者中心脏不停跳冠状动脉搭桥术能降低一半的死亡率。
OPCAB 的目的是不降低治疗效果、避免体外循环的不良反应及并发症，缩短手术与康复时间，降低总体医疗费用。
随着手术操作技巧的进步和心脏稳定拉钩的发展，非体外循环下冠脉搭桥手术（OPCAB）已成为成型术式。
一体外循环体外循环可导致全身炎性反应，凝血系统障碍以及神经系统并发症。
体外循环管道的生物不相容性导致了全身炎性反应。
血液中液体和细胞成分的激活最终导致全身组织细胞膜的损害。
另外，血小板功能异常，纤维蛋白降解加速，以及凝血因子的消耗导致了凝血功能障碍。
体外循环下的血流同样是非生理性的。
目前的病理生理研究着重体现在体外循环与全身炎症反应综合征（SIRS）上。
研究发现[1]老年冠心病人，其血清IL-2较同龄正常人低，可能是病程中缺血缺氧、疼痛等刺激使巨噬细胞合成前列腺素E增多，抑制了IL-2生成；还与老年人T淋巴细胞功能缺陷对有丝分裂原反应下降有关[2]。
同时CPB可使多种非活化的细胞激活，参予炎症反应。
CPB中血液中的血小板含量明显降低，加上异物的刺激、血小板表面肾上腺能α2受体的数目明显减少，导致血小板功能下降。
缺血-再灌注损伤是缺血组织在恢复血流灌注后会导致进一步的组织损伤和功能障碍。
缺血状态下，冠状动、静脉的内皮细胞表达可以和白细胞表面CD11a/CD18结合的粘附因子ICAMI/ECAM-1。
再灌注引起毛细血管内皮细胞肿胀加重，管腔变窄，甚至阻塞。
同时，白细胞和血小板聚集，释放炎症活性物质，使细胞内线粒体、内质网死亡。
二 OPCAB手术目前存在许多手术入路，包括前外侧小切口开胸入路（LAST）、中路胸骨入路（包括OPCAB的入路）。
中路胸骨入路可以进行多条血管的手术，并且这种入路已经取代了LAST入路。
中路胸骨入路可以达到许多目的，包括常规左或右内乳动脉的分离，以及在OPCAB术中为了保持血流动力学稳定而快速建立体外循环。
不停跳冠脉搭桥术成功的关键是要求有效地保持手术局部心室壁的静止，保证血管吻合的质量。
术野静止装置被研究证明与传统手术相比不影响移植血管的通畅性。
通常为了避免吻合处冠状动脉断端出血，可以应用微血管钳阻断吻合处的近端和远端。
冠状动脉阻断时通常出现血流动力学波动，特别是右冠状动脉阻断的时候。
这可能是短暂的，同时伴有ECG改变，出现心动过缓甚至心搏骤停。
因此解决这些问题相对重要。
首先，移植顺序非常重要，左前降支的手术应当先进行，然后再考虑进行需要提起或翻转心脏的操作。
其次，外科医师进行右冠状动脉手术时可采取移植其后降分支的术式。
应当在右心房或心室预防性放置起搏导线以便及时应对可能出现的心动过缓。
阻断搭桥血管至少5分钟，然后再灌注至少3分钟，这样可以增强缺血耐受力。
第三，在开放阻断血管时使用冠状动脉内支架保持冠脉灌注，防止缺血，减少血液倒流，并且保证吻合不会意外的缝合到冠状动脉后壁。
三 OPCAB麻醉OPCAB的麻醉管理目标[3]包括：1．安全的麻醉诱导和使用具有最大心脏保护功效的麻醉维持方法维持麻醉。
2．足够的监护和药物支持以保证在术中维持血流动力学的稳定。
3．术后完善的镇痛保证患者早期下床活动。
（一）非体外循环下冠脉手术的麻醉包括安全地诱导和全身麻醉的维持提供最大强度的心肌保护。
冠心病人的术前用药应充分镇静，预防心肌缺血。
麻醉方式要选择以静脉为主的静吸复合麻醉。
麻醉药应选用短效、副作用小和药效学、药动力学可以控制的新型药如咪达唑仑，舒芬太尼，瑞芬太尼和丙泊酚等，用微量泵输注麻药可随时调节麻醉深度，既要防止深麻醉引起的低血压，又要防止浅麻醉引起高血压。
（二）麻醉医师在OPCAB 术中所面临的两个主要问题：①如何在翻动心脏尤其是在将心脏从心包内取出时维持血流动力学的稳定？②术中如何维持心肌氧供需平衡，尤其是当冠状动脉血流被阻断时如何处理心肌缺血？1.心脏移位对血流动力学的影响明显，结果可使心房压力明显升高，心排血量（CO）明显下降（CI<2L/min/m2），SvO2 下降（<70%）。
不同部位操作所致的血流动力学改变不同。
术中维持血流动力学的稳定的方法包括：1.1外科技术的改进，可提供适宜的心脏暴露和固定。
但在外科使用固定器前应维持适宜的麻醉深度以增强心脏的稳定性并使心率控制在100 次/min 以内。
对大心脏打开右胸膜腔可降低右胸膜对心脏压迫所致的血流动力学恶化。
1.2麻醉处理1.2.1与外科医师的紧密配合。
通常改变心脏位置的速度对血流动力学影响更大于心脏位置移动的幅度，故外科医师操作轻柔甚为重要，外科和麻醉科医师的通力协作、循序渐进改变心脏的位置可避免心脏过度受压。
1.2.2调整适宜的体位和液体治疗。
Trendeleburg 体位在右心室前负荷增加、增加右心室前负荷和增快心率的前提下可重建循环稳定状态和冠状血流。
为了改善手术操作暴露心脏侧面和后面，Trendelenburg 位基础上手术台向右倾斜。
但不能仅是头低位，并要防止过Trendelenburg 位对机体的不利影响，尤其是脑静脉回流问题，颈静脉压增加即使动脉压正常也可致亚临床脑缺血而损害脑功能。
术中为了维持适宜的心室前负荷需要有一定的液体输入，自体血液回收技术的应用可避免输血，但应避免血红蛋白过低造成的不利，在搭桥完毕可使用小剂量利尿药以纠正液体超负荷对术后肺功能产生不利影响。
1.2.3血管活性药物的应用。
对Trendeleburg 体位和增加心室前负荷仍不能纠正的低血压，可用小剂量α-受体兴奋药如去氧肾上腺素50-100ug／ml[4]来提升血压，以防加重心肌缺血，在冠状动脉重建以前避免应用β-受体兴奋药，以防过度氧耗。
对严重心功能不全及术中心脏不佳或充盈后收缩无力的患者可考虑应用磷酸二酯酶Ⅲ抑制药氨力农或米力农。
1.2.4起搏器的应用。
如有发展成中度心动过缓的趋势（HR<50bpm），在右冠吻合时应用心室临时起搏以防止房室阻滞。
1.2.5低温不利于恢复，是增加心脏事件的独立危险因素。
术中应尽可能避免低温。
可用液体加温、加热新鲜气流、变温毯等。
1.2.6抗凝与拮抗问题OPCAB。
因无CPB 那样与外源性物质接触，ACT 保持在250-300秒即可。
与CPB 相比较低程度的抗凝和血小板激活降低了术后出血和输血量。
有效的止血有赖于有效的外科技术，应避免使用止血药。
OPCAB 存在高凝状态的患者，潜在桥血管内血栓形成和栓塞的危险，血管吻合后鱼精蛋白的拮抗及止血药的应用应慎重。
2.术前以控制心率为目标降低心肌氧耗的治疗，术中以维持血流动力学稳定为目标的循环管理，是防治术中心肌缺血的前提，其措施包括心肌缺血预处理、近端先于远端吻合、经主动脉插管灌注静脉桥直至近端吻合完毕或直接灌注冠状动脉、靶血管吻合中分流器的应用。
作右冠脉搭桥时最好使用冠脉分流塞，以减少房室结血流受损，防止产生传导阻滞[5]。
缺血预处理或增强心肌对缺氧的耐受性在对冠状动脉几次缺血-再灌注后可以实现，这对于OPCAB 是非常有利的。
目前常用以下方法：2.1吸入麻醉药近年来的实验和临床研究显示吸入麻醉药有明显的心肌保护作用可对抗心肌缺血。
德国研究人员发现，七氟醚麻醉在非体外循环冠状动脉搭桥术后24小时内对心肌的损伤作用小于异丙酚麻醉。
其对抗缺血的机制与缺血预处理的机制相仿。
在OPCAB 麻醉中只要循环条件许可，可充分应用异氟醚或七氟醚麻醉，且临床常用的异丙酚和依托咪酯不影响缺血预处理机制，可限制缺血对心肌损害的副作用。
2.2药物预防在冠心病患者，围术期应用β-受体阻断药已显示其是防治心肌缺血最为有效的措施。
α2-受体兴奋药如可乐定可能有益。
因此，择期CABG 患者应持续用药。
术中应用短效β1-受体阻断药对控制心率有效，爱司洛尔的优点在于具有心脏选择性，并有超短的半衰期，可控性强，但可明显降低心功能使MAP 下降、PAP 增加，术中仍应慎用。
钙通道拮抗药如地尔硫卓理论上讲在术中应用优于β1-受体阻断药，它同时降低心率、PAP，减慢AV 传导、扩张动脉系统，且对缺血后损害也有一定的保护作用，但尚无证据表明钙通道拮抗药能改善OPCAB 的预后。
游离镁具有稳定心肌细胞膜的作用，可降低OPCAB 中心律失常的发生；镁可以增强活化的前列腺素产物的有利的作用，改善心肌顺应性。
现已证明在非心脏手术和传统CABG 术，硝酸盐类药物在预防心肌缺血方面并无效果。
在OPCAB中，硝酸甘油已被用于降低PAP 和进展性心肌缺血的治疗。
硝酸甘油引起的前负荷下降可能不利于OPCAB，但当术中心脏因位置关系前向血流受阻致心室过度膨胀时，硝酸甘油不失为防止进一步心肌损伤的紧急处理手段。
（三）早期拔管和下床活动的目标需要有效的术后镇痛治疗。
三．监测OPCAB 术中麻醉医师对病情的正确判断与处理有赖于对冠心病病理生理及术中操作所致血流动力学改变的观察及处理。
伴有ST 段分析的传统体表5 导联心电监测和有创动脉压监测应作为常规，心电监测可因术中心脏位置改变所致的心电向量及阻抗的变化而影响正确读解，因此有创动脉压、肺动脉压、中心静脉压、连续心排血量（CCO）和混合静脉血氧饱和度（SvO2）监测可综合判断血流动力学的状态。
肺动脉导管可以提供更多的血流动力学资料，但是患者的病理生理、病情轻重及麻醉者的经验决定是单独监测中心静脉压还是需监测肺动脉压。
在心脏垂直位时，右房和肺动脉导管的波形可能被心脏皱褶而中断，但是为了将血液驱使入心室，压力必须升高。
此时SvO2 和CCO是更为敏感的指标。
TEE在评估左室和有效左室舒张末容量方面甚有价值，可快速诊断新的室壁运动异常。
当出现不可解释的低氧血症时，TEE 有助于鉴别卵圆孔未闭。
四结论总之，非体外循环下冠脉手术的优点在于缩短了住院日，减少了机械通气支持时间，术中出血少和输血少，增强了心血管稳定性，降低了全身炎性反应和神经系统、肾脏和肺部并发症的发生率。
另外，还可以降低医疗费用。
但是由于手术操作技术较难，因此必须由包括麻醉医师在内的ICU 医师、手术医师达成共识才能顺利实施“快通道心脏麻醉”。
在一些难度较大的患者或出现紧急情况时，如果患者血流动力学不稳定或出现心脏停搏的情况，可能需要建立体外循环。
因此仍需有转流准备。
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