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非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉管理目的分析非体外循环下冠状动脉搭桥术OPCABG血流动力学的变化,探讨OPCABG的麻醉管理。
方法择期行OPCABG的冠心病患者120例,年龄48~76岁,射血分数平均(0.53±0.32),术前放置漂浮导管,监测血液动力学变化,分别在开胸前(T0)、吻合前降支(T1)、吻合回旋支(T2)、吻合对角支(T3)、吻合右冠状动脉(T4)、心脏恢复原位置后(T5)分别记录MAP、HR、CVP、PCWP、CI、CO、SvO2、SVRI、PVRI、LVSWI、RVSWI。
结果吻合前降支时CI、LVSWI下降,PVRI增高,SvO2正常。
吻合回旋支、对角支、右冠状动脉时,CI、CO、LVSWI、RVSWI、SvO2明显下降(P＜0.01),而HR、CVP、PCWP、PVRI增高(P＜0.05)。
结论术者翻动心脏可导致明显血流动力学变化,动作要轻,采取必要的心血管功能支持,避免发生严重低血压和心率失常。
【Abstract】Objective To analyze the non-pump coronary artery bypass grafting OPCABG hemodynamics,anesthetic management of OPCABG.Methods Elective OPCABG 120patients with coronary heart disease,aged 48~76years,mean ejection fractio(0.53±0.32),preoperative catheter placed to monitor hemodynamic changes were in the open chest(T0),left anterior descending arteryanastomosis(T1),circumflex artery anastomosis(T2),diagonal branchanastomosis(T3),right coronary artery anastomosis(T4),heart restore the originallocation(T5)were recordedMAP,HR,CVP,PCWP,CI,CO,SvO2,SVRI,PVRI,LVSWI,RVSWI.Results When leftanterior descending artery anastomosis CI,LVSWI down,PVRI increased,SvO 2 was normal.Consistent with circumflex,diagonal branch,right coronary artery when,CI,CO,LVSWI,RVSWI,SvO 2 significantly decreased(P＜0.01),and HR,CVP,PCWP,PVRI increased(P＜0.05).Conclusion Heart patients who flip can lead to significant hemodynamic changes,action should be light,take the necessary support cardiovascular function,to avoid serious hypotension and cardiac arrhythmias.【Key words】Off-pump;Coronary artery bypass grafting; Hemodynamics非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCABG)虽免除了体外循环对机体的损伤,并发症少,恢复快术[1],但由于心脏不停跳,术中手术操作、心脏位置的变动、心脏固定器对心脏的压迫及冠状动脉血流的暂时阻断等均可引起明显的血流动力学波动,导致心肌缺血和损伤。
非体外循环下冠脉搭桥术的麻醉管理【中图分类号】r473.6【文献标识码】a【文章编号】1672-3783(2012)03-0141-01近年来随着冠脉搭桥手术辅助器械的应用和外科搭桥手术技术的改进提高，非体外循环下冠脉搭桥术已经成为我国冠状动脉搭桥术的主要手术方式。
我院自2005年8月-2011年9月共完成非体外循环下冠脉搭桥手术156例，现将麻醉体会报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：本组156例，男性107例，女性47例。
年龄38～81岁，体重47～89kg。
asaⅱ级36例，ⅲ级108例，ⅳ级12例。
合并高血压95例，糖尿病57例，心律失常38例。
冠脉手术搭桥5支5例，4支57例，3支78例，2支13例，1支3例。
1.2 麻醉方法：所有患者β-受体阻断药和硝酸酯类药维持至术晨，以减少血液动力学的波动，防止由于突然停药而引起的高血压和冠状动脉缺血加重。
术前晚口服舒乐安定2.5mg,雷尼替丁0.15g，术晨麻醉前30min肌注吗啡5～10mg,东莨菪碱0.3mg。
患者入手术室后即面罩吸氧，监测ecg、spo2和无创血压，建立外周静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺连续监测桡动脉压、并行动脉血气分析和血常规及血电解质测定，行颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。
微泵输注硝酸甘油0.5μg/(kg·min),保持冠脉扩张，合并心功能不全者微泵输注多巴胺2μg～5μg/(kg·min),血钾低于4.0mmol/l者以门冬氨酸钾镁（潘南金）50ml加入含0.3%氯化钾的生理盐水450ml中静脉滴注补充电解质，血hb110g/l，保证血液的携氧能力，提高患者的手术耐受力；维持酸碱平衡，既要避免代谢性酸中毒增加心肌耗氧，要有避免过度通气的呼吸性碱中毒致冠状动脉痉挛；纠正电解质紊乱，尤其是血钾离子水平，心律失常是心脏手术常见并发症，与血钾、镁离子浓度密切相关，血钾低于3mmol/l时，发生心律失常概率达70%以上，血钾升到4mmol/l，心律失常概率降到40%，血钾升到5mmol/l，心律失常概率在5%以下[3]。
非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronery artery bypass draft）的麻醉处置流程一、术前评估和医治：麻醉医生术前要充分了解病人的心脏情形，1是不是存在急性不稳固型心绞痛、急性心肌梗死、充血性心力衰竭（CHF），心源性休克高危----(IABP)2了解冠状动脉解剖，冠状动脉狭小程度，一样左主冠脉高度损伤，三支病变，左前降支近端损伤-----高危。
但必然要注意狭小50%左右，因为现在侧枝循环不是很丰硕，因此更易发生心肌梗死。
专门要注意，右冠状动脉完全堵塞后，会有心动过缓。
吸气时心率加速，呼气时心率减慢为心律不齐。
3了解左心室功能，射血分数（ejection fraction）>50%视为低危50%--25%视为中危，小于25%视为高危。
4有时候，还要归并一些瓣膜病变，或室壁瘤，现在就要进行桥加瓣的手术，要在体外循环下（cardiopulmonary bypass）完成5ECG 术前要充分分析病人心电图，1）Q波潜在缺血，功能下降。
2）ST-T下降或举高，潜在缺血3）左束支传导阻滞—肺动脉导管时—完全心脏阻滞4）PR间期 5）心房纤颤，世上性心动过速（围术期脑血管意外发生率高）6胸片7 另外，糖尿病肾脏疾病肺部疾病二、术前药物医治1 b-受体阻滞剂2钙通道阻滞剂3血管紧张素转化酶抑制剂4利尿剂5他汀类6阿司匹林7肝素8胰岛素9抗生素10术前用药11术前硬膜外导管（6-8小时）三、手术室内的麻醉处置1病人进入手术室三方查对后，上手术床，及时监护氧疗（一样Ⅱ导联和Ⅴ5导联），然后必然要注意病人是不是有带进手术室内的持续泵入的降压药或扩冠药，必要时及时停止/。
2开放1-2条外周静脉通路，输血时利用加温器。
3以后，能够依照病人的体重给与相当的硝酸甘油，增加心肌氧供，降低心肌氧耗。
4局部麻醉下行右桡侧动脉置管，实时观看动脉血压，同时监测无创血压进行对照5在一个舒适放松的环境下进行麻醉诱导，尽可能降低病人的紧张情绪（语言交流）镇定催眠肌松，然后给与足量的镇痛药。
文章编号:1005-8982(2003)24-0142-02非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉李宪营,张社会,张点红,李振伟(河南漯河市第一人民医院麻醉科,河南漯河462000)关键词: 非体外循环;冠脉搭桥术;麻醉中图分类号: R654.2 文献标识码: D 非体外循环下冠脉搭桥术(OPCAB )避免了体外循环对机体的生理干扰,术中失血少,术后并发症少,恢复快,费用低,成为近年来冠心病外科治疗的热点[1]。
我院2002年1～8月共完成OPCAB 12例,效果满意。
现将麻醉中的一些体会总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组12例病人,均为男性,年龄40～56岁,体重56～85kg 。
病程4月～5年,心功能Ⅱ～Ⅲ级9例,Ⅲ～Ⅳ级3例。
劳累性心绞痛8例,不稳定性心绞痛4例。
合并高血压6例,有心梗史3例,心衰2例。
EF40%～60%10例,40%～30%2例。
冠脉造影结果:左前降支狭窄2例。
左前降支,左回旋支狭窄6例。
左前降支,左回旋支,右冠支狭窄4例。
术前血红蛋白12.8%～13.8g %,血压控制在140～160/70～90mmHg ,心率70～90bpm 。
全部病例均在全麻常温下行OPCAB ,完成单支搭桥2例,2支搭桥6例,3支搭桥4例。
单支搭桥采用左内乳动脉,多支搭桥采用左内乳动脉和大隐静脉。
1.2 麻醉方法与处理术前晚肌注安定10mg 让病人安静入睡。
术前用药吗啡10mg ,东莨菪碱0.3mg ,安定10mg 。
入室病人处于嗜睡状态,消除焦虑紧张情绪。
面罩给氧,监ECG ,BP 和SPO 2。
局麻下完成左桡动脉穿刺。
先在上肢建立一条静脉通路,开始麻醉诱导:咪唑安定2.5～5.0mg ,呼之不应时,仙林8mg ,芬太尼0.2～0.3mg ,导尿留置尿管,3min 后司可林100mg ,利多卡因50mg ,气管插管后行颈内静脉穿刺放置三腔中心静脉导管,建立静脉通路和监测CVP 。
麻醉维持:芬太尼10～20μg /kg ,吸入0.5%～收稿日期:2003-03-091.5%氨氟醚,间断追加仙林维持肌肉松弛。
20例非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉管理非体外循环下冠状动脉搭桥术避免了体外循环，心脏不停跳，对病人围手术期生理干扰小，手术后并发症少，恢复快，且费用低而成为目前冠心病手术治疗的主要选择，但对临床麻醉要求高，现将二十例非体外循环下冠状动脉搭桥麻醉管理总结如下：1 治疗与方法1.1 一般资料 20例冠状动脉病病人，男12例，女8例，年龄65—78岁，体重54—89kg，asaⅱ级3例，asaⅲ级12例，asaⅳ级5例。
18例伴有不稳定心绞痛2~9年，15例伴有高血压病史10~20年，7例伴有糖尿病，3例伴有肾功能不全，2例有脑溢血病史，1例患有肺气肿，左室射血分数ef21~62%，冠状动脉造影3支以上病变17例，所有病人均在非体外循环下完成冠状动脉搭桥。
1.2 麻醉处理术前充分准备，包括戒烟，控制肺部感染，控制血压，控制血糖，调整心功能，麻醉前延续病房硝酸脂类，β-受体阻断药等，术前晚口服地西泮10mg，麻醉前30分钟肌注咪唑安定5mg，东莨菪碱0.3mg,入室后面罩吸氧，所有病人均选择静吸复合麻醉，在ekg、spo2、无创血压检测下，间断、缓慢，给予咪唑安定0.05~0.1mg/kg，丙泊酚1.5~2mg/kg，芬太呢6~10ug/kg,维库溴铵0.1~0.15mg/kg，1%利多卡因咽喉表面麻醉，行气管内插管，麻醉机控制呼吸，维持呼气末二氧化碳分压在30~35mmhg,诱导成功后行桡动脉穿刺检测有创血压，颈内静脉穿刺检测cvp，肺动脉楔压，麻醉维持将0.8%丙泊酚和0.4%利多卡因混合液用微量泵以丙泊酚2~4mg.kg.h持续泵入，间断追加芬太呢，维库溴铵，在切皮及纵劈胸骨术中刺激强烈的操作时吸入异氟醚加深麻醉，术中为避免冠状动脉痉挛持续泵入硝酸甘油0.5~2mg/kg,静注乌拉地尔15~20mg或尼卡地平0.25~0.5mg或艾司洛尔20~40mg预防或控制血压升高、心率增快，4%碳酸氢钠1~2ml/kg，0.6%氯化钾复合硫酸镁2.5g 200ml持续静脉滴入，血压低时，首选去氧肾上腺素40~100ug 静注，术中维持心率在50~70次/分,收缩压在90~100mmhg,对心功能差，靠交感张力来维持心排量的病人必要时用多巴酚丁胺维持，术后静脉自控镇痛及血管活性药物持续应用避免冠状动脉及移植血管的痉挛。
中外医疗 CH IN A F OR EI G N ME DI C AL T R EA TM EN T 临 床 医 学非体外循环下冠脉搭桥手术可避免或减少体外循环损伤和再灌注损伤,减轻对患者的生理干扰和紊乱,术后并发症少,恢复快,减少住院时间等,但术中控制患者的血流动力学的稳定和麻醉的平稳非常重要。
现将我院自2005年10月至2010年10月完成的87例非体外循环下冠脉搭桥手术的麻醉总结如下。
1 资料与方法1．1 一般资料87例OPCAB手术病人,男性54例,女性33例,年龄42～72岁,体重55～95kg,术前合并糖尿病者18例,高血压28例,慢支肺气肿7例,脑梗死3例,术前有心绞痛病史者23例。
冠状动脉造影示2支病变31例,三支病变38例,4支病变18例,左室射血分数45%～67%,心功能1～2级40例,3级29例,4级8例。
1．2 麻醉方法术前用药:术前30min肌肉注射吗啡10～15mg,东莨菪碱0.3 mg。
入手术室后常规面罩吸氧,监测BP、ECG、SPO2、BIS。
在局麻下行挠动脉穿刺置管监测MAP。
麻醉诱导:以依托咪酯0.1～0.3mg/kg,顺式苯磺酸阿曲库胺0.15～0.2mg/kg,舒芬太尼1～2ug/kg,用纤维可视喉镜行气管内插管。
插管成功后接呼吸机,于右侧行颈内静脉穿刺置管监测CV P。
麻醉维持以丙泊酚2～5mg/k g/h,顺式苯磺酸阿曲库胺0.1mg/kg/h持续静脉泵注,间断追加舒芬太尼、咪达唑仑,术中监测MAP、CVP、ECG、SPO2、BIS、呼末CO2、体温、定时测定血气分析、电解质、血糖。
硝酸甘油0.2～3uk/kg/min,持续静脉泵注。
术中打开心包后给予利多卡因1mg/kg,静脉注射,术中低血压时采用多巴胺2～5uk/kg/min静脉泵注。
术中维持血压在90～120/50～80mmHg,心率50～70次/min,BIS值40～65之间。
术中补液以平衡液、6%羟乙基淀粉注射液、血浆或去白红细胞为主,维持C V P在8～12cm H O2。
非体外循环冠状脉搭桥手术的麻醉处理摘要】随着近几年冠状动脉搭桥术数病例的增加，非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）由于避免了体外循环的不良影响及相关并发症，缩短手术时间和住院及ICU停留时间，降低医疗费用等优点而深受临床推广。
下面本研究就针对非体外循环冠状动脉搭桥术的麻醉处理治疗现状及研究进展做一综述。
【关键词】非体外循环下冠状动脉搭桥术；麻醉【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）34-0181-021.麻醉前用药分析1.1 针对拟行OPCAB病人，理想的麻醉前用药应使其人手术室呈嗜睡状态，无焦虑和紧张情绪，心率＜70次／min，血压较在病房时低 5％～10％，无胸痛、胸闷等心血管方面的症状。
为达到上述要求[1]，除使用适量的镇静或安定药外，应参考术前心率、血压的变化情况及与心绞痛之间的关系，使用适量的B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。
一般情况下，劳力性心绞痛应以B受体阻滞剂为主，不稳定型心绞痛应给予钙通道阻滞剂。
1.2 围术期应用B受体阻滞剂可减少和改善心肌缺血，降低急性心肌梗死的发病率和病死率。
目前认为其对心肌缺血的有益作用是以下三种独立的对心脏有利作用的结果：改善心肌氧供．需关系、抗心律失常作用、减少血流动力学对斑块破裂的触发作用。
在非体外循环手术，为便于术中控制心率，可考虑加大B 受体阻滞剂的用量。
术毕尽早气管拔管对病人有利，加大 B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的用量，可减少麻醉药的用量，利于病人尽早清醒，也利于气管拔管期间对循环动力学的控制，减少或预防心肌缺血的发生。
1.3 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)已是围术期严重低血压的独立危险因素。
一项观察队列研究评估了成年 CABG 患者使用ACEI对手术预后的影响[2]。
在此项大样本队列研究中，ACEI组与对照组进行倾向性分析。
结果显示，该研究的总体死亡率为1％，而术前服用 ACEI的死亡率翻倍。
此外，术前应用 ACEI还显著增加肾功能障碍、心房颤动的风险，增加正性肌力药物的使用。
非体外循环冠状动脉搭桥术的麻醉管理关键词：非体外循环【摘要】目的探讨非体外循环下冠状动脉搭桥术病人的围术期管理及术后拔管。
择期非体外循环下冠状动脉旁路移植术病人68例，采用异丙酚、芬太尼、维库溴铵、安氟醚等静吸复合全麻。
硝酸甘油、佩尔地平、艾司洛尔、去氧肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等用于调控血流动力学指标。
观察术后清醒时间、拔管时间和入住重症监护室（ICU）时间。
结果所有病人的清醒时间、拔管时间和入住ICU时间分别为(78±42)min、（2.5±2.0）h、（8.2±6.3）h。
术毕62例病人在4h内拔管。
66例预后良好，无麻醉并发症。
结论施行“快通道”心脏麻醉有利于术后早期拔管，减少病人在 ICU的停留时间。
非体外循环下冠状动脉搭桥术麻醉管理的关键是维持血流动力学平稳和心肌氧供与氧耗的平衡。
【关键词】非体外循环冠脉搭桥术；麻醉；管理Anesthetic management and tracheal extubation of patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG)【Abstract】 Objective To investigate the anesthetic management and tracheal extubation of patients undergoing off-pumpcoronary artery bypass grafting. Methods 68 patients underwent off-pump coronary artery bypass grafting were anesthetized with propofol， fentanyl， vecuronium combined with anflurane. nitroglycerin， perdipine， esmolol， Phenylephrine， dopamine，dobutamine were used to control patients hemodynimics. Consciousness recovery time， tracheal extubation time and stay in intensive care unit (ICU )time were observed.Results All patients consciousness recovery time， tracheal extubation time and stay in ICU time were 78±42min，2.5±2.0 hours，8.2±6.3 hours. Tracheal intubation were remained 4 hours in 62 patients after operation， 66 patients had good recovery without any anesthesia complications.Conclusion Administration of FTCA benefits early tracheal extubation after operation and shortens the stay in ICU. key of perioperative management of patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting depends on the maintenance of hemodynamics stability and the equilibrium between myocardial oxygenic supply and oxygenicconsuming.【Key words】 off-pump coronary artery bypass grafting; anesthesia; management非体外循环下冠状动脉搭桥术(Off-pump coronary artery bypass grafting， OPCAB)，由于不需体外循环，减轻了对患者的生理干扰，术后并发症少，恢复快，费用降低，而成为冠心病手术的一种重要选择［1，2］。
非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉分析【摘要】目的通过非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉分析，总结非体外循环下多支冠状动脉搭桥术麻醉的成功经验。
方法回顾性分析66例非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉，术前用药的选择、术中管理的方法、血管活性药物的应用，为非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉提供成功的经验。
结果本组66例顺利完成手术。
3例在手术中发生室颤，1例经抢救顺利完成手术，另2例血流动力学不稳定，改在体外循环下完成。
本组无麻醉死亡。
结论非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉管理难度大，术中要及时正确处理好各种血流动力学变化，合理应用血管活性药物。
【关键词】非体外循环；多支冠状动脉搭桥术；麻醉管理非体外循环下多支冠状动脉搭桥术（Minimally Invasive Off-pump Coronary Artery Bypass MI-OPCAB），由于不用体外循环，手术期间保持心脏跳动，减轻了患者的生理干扰和紊乱[1-2]。
本文结合我院66例非体外循环下多支冠状动脉搭桥术的麻醉方法和术中管理进行总结，报告如下。
1 资料与方法1．1 一般资料选择近期完成的MI-OPCAB手术66例。
男45例，女21例。
年龄（62．8±11．3）岁,最大86岁，体质量（75．63±9．72）kg。
NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅱ级10例，Ⅲ级56例。
稳定性心绞痛28例，不稳定性心绞痛38例，有心肌梗死病史10例，合并高血压43例，慢性阻塞性肺疾病11例，急诊手术1例。
全组ECG均有ST-T异常改变。
冠状动脉造影证实2支病变8例，3支病变54例，4支病变4例。
左室射血分数（LVEF）平均为40%。
1．2 术前准备与用药术前药物的合理应用是术中心率控制的基础。
术前一段时间用药系统治疗，将心率控制在80 /min以下，术晨除常规吗啡0．2 mg/kg，东莨菪碱0．3 mg术前30 min肌内注射外，在入手术室前1 h口服同等剂量的术前系统治疗用药，主要包括β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，避免出现药物中断现象，降低心肌兴奋性，为术中心率控制奠定良好基础。
非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理山东省千佛山医院麻醉科（250014）赵蔚毕严斌随着氧合器和心脏停跳技术成功运用于心脏手术，体外循环在冠脉搭桥手术中的应用日趋广泛。
体外循环为手术医师提供了一个稳定而无血的术野。
但是，体外循环也同时存在明显的对终末组织和器官的临床或亚临床损害，而冠心病病人多并发高血压病、动脉疾病和糖尿病等，这对于这些患者来说非常重要。
新的研究显示在高危患者中心脏不停跳冠状动脉搭桥术能降低一半的死亡率。
OPCAB 的目的是不降低治疗效果、避免体外循环的不良反应及并发症，缩短手术与康复时间，降低总体医疗费用。
随着手术操作技巧的进步和心脏稳定拉钩的发展，非体外循环下冠脉搭桥手术（OPCAB）已成为成型术式。
一体外循环体外循环可导致全身炎性反应，凝血系统障碍以及神经系统并发症。
体外循环管道的生物不相容性导致了全身炎性反应。
血液中液体和细胞成分的激活最终导致全身组织细胞膜的损害。
另外，血小板功能异常，纤维蛋白降解加速，以及凝血因子的消耗导致了凝血功能障碍。
体外循环下的血流同样是非生理性的。
目前的病理生理研究着重体现在体外循环与全身炎症反应综合征（SIRS）上。
研究发现[1]老年冠心病人，其血清IL-2较同龄正常人低，可能是病程中缺血缺氧、疼痛等刺激使巨噬细胞合成前列腺素E增多，抑制了IL-2生成；还与老年人T淋巴细胞功能缺陷对有丝分裂原反应下降有关[2]。
同时CPB可使多种非活化的细胞激活，参予炎症反应。
CPB中血液中的血小板含量明显降低，加上异物的刺激、血小板表面肾上腺能α2受体的数目明显减少，导致血小板功能下降。
缺血-再灌注损伤是缺血组织在恢复血流灌注后会导致进一步的组织损伤和功能障碍。
缺血状态下，冠状动、静脉的内皮细胞表达可以和白细胞表面CD11a/CD18结合的粘附因子ICAMI/ECAM-1。
再灌注引起毛细血管内皮细胞肿胀加重，管腔变窄，甚至阻塞。
同时，白细胞和血小板聚集，释放炎症活性物质，使细胞内线粒体、内质网死亡。
二 OPCAB手术目前存在许多手术入路，包括前外侧小切口开胸入路（LAST）、中路胸骨入路（包括OPCAB的入路）。
中路胸骨入路可以进行多条血管的手术，并且这种入路已经取代了LAST入路。
中路胸骨入路可以达到许多目的，包括常规左或右内乳动脉的分离，以及在OPCAB术中为了保持血流动力学稳定而快速建立体外循环。
不停跳冠脉搭桥术成功的关键是要求有效地保持手术局部心室壁的静止，保证血管吻合的质量。
术野静止装置被研究证明与传统手术相比不影响移植血管的通畅性。
通常为了避免吻合处冠状动脉断端出血，可以应用微血管钳阻断吻合处的近端和远端。
冠状动脉阻断时通常出现血流动力学波动，特别是右冠状动脉阻断的时候。
这可能是短暂的，同时伴有ECG改变，出现心动过缓甚至心搏骤停。
因此解决这些问题相对重要。
首先，移植顺序非常重要，左前降支的手术应当先进行，然后再考虑进行需要提起或翻转心脏的操作。
其次，外科医师进行右冠状动脉手术时可采取移植其后降分支的术式。
应当在右心房或心室预防性放置起搏导线以便及时应对可能出现的心动过缓。
阻断搭桥血管至少5分钟，然后再灌注至少3分钟，这样可以增强缺血耐受力。
第三，在开放阻断血管时使用冠状动脉内支架保持冠脉灌注，防止缺血，减少血液倒流，并且保证吻合不会意外的缝合到冠状动脉后壁。
三 OPCAB麻醉OPCAB的麻醉管理目标[3]包括：1．安全的麻醉诱导和使用具有最大心脏保护功效的麻醉维持方法维持麻醉。
2．足够的监护和药物支持以保证在术中维持血流动力学的稳定。
3．术后完善的镇痛保证患者早期下床活动。
（一）非体外循环下冠脉手术的麻醉包括安全地诱导和全身麻醉的维持提供最大强度的心肌保护。
冠心病人的术前用药应充分镇静，预防心肌缺血。
麻醉方式要选择以静脉为主的静吸复合麻醉。
麻醉药应选用短效、副作用小和药效学、药动力学可以控制的新型药如咪达唑仑，舒芬太尼，瑞芬太尼和丙泊酚等，用微量泵输注麻药可随时调节麻醉深度，既要防止深麻醉引起的低血压，又要防止浅麻醉引起高血压。
（二）麻醉医师在OPCAB 术中所面临的两个主要问题：①如何在翻动心脏尤其是在将心脏从心包内取出时维持血流动力学的稳定？②术中如何维持心肌氧供需平衡，尤其是当冠状动脉血流被阻断时如何处理心肌缺血？1.心脏移位对血流动力学的影响明显，结果可使心房压力明显升高，心排血量（CO）明显下降（CI<2L/min/m2），SvO2 下降（<70%）。
不同部位操作所致的血流动力学改变不同。
术中维持血流动力学的稳定的方法包括：1.1外科技术的改进，可提供适宜的心脏暴露和固定。
但在外科使用固定器前应维持适宜的麻醉深度以增强心脏的稳定性并使心率控制在100 次/min 以内。
对大心脏打开右胸膜腔可降低右胸膜对心脏压迫所致的血流动力学恶化。
1.2麻醉处理1.2.1与外科医师的紧密配合。
通常改变心脏位置的速度对血流动力学影响更大于心脏位置移动的幅度，故外科医师操作轻柔甚为重要，外科和麻醉科医师的通力协作、循序渐进改变心脏的位置可避免心脏过度受压。
1.2.2调整适宜的体位和液体治疗。
Trendeleburg 体位在右心室前负荷增加、增加右心室前负荷和增快心率的前提下可重建循环稳定状态和冠状血流。
为了改善手术操作暴露心脏侧面和后面，Trendelenburg 位基础上手术台向右倾斜。
但不能仅是头低位，并要防止过Trendelenburg 位对机体的不利影响，尤其是脑静脉回流问题，颈静脉压增加即使动脉压正常也可致亚临床脑缺血而损害脑功能。
术中为了维持适宜的心室前负荷需要有一定的液体输入，自体血液回收技术的应用可避免输血，但应避免血红蛋白过低造成的不利，在搭桥完毕可使用小剂量利尿药以纠正液体超负荷对术后肺功能产生不利影响。
1.2.3血管活性药物的应用。
对Trendeleburg 体位和增加心室前负荷仍不能纠正的低血压，可用小剂量α-受体兴奋药如去氧肾上腺素50-100ug／ml[4]来提升血压，以防加重心肌缺血，在冠状动脉重建以前避免应用β-受体兴奋药，以防过度氧耗。
对严重心功能不全及术中心脏不佳或充盈后收缩无力的患者可考虑应用磷酸二酯酶Ⅲ抑制药氨力农或米力农。
1.2.4起搏器的应用。
如有发展成中度心动过缓的趋势（HR<50bpm），在右冠吻合时应用心室临时起搏以防止房室阻滞。
1.2.5低温不利于恢复，是增加心脏事件的独立危险因素。
术中应尽可能避免低温。
可用液体加温、加热新鲜气流、变温毯等。
1.2.6抗凝与拮抗问题OPCAB。
因无CPB 那样与外源性物质接触，ACT 保持在250-300秒即可。
与CPB 相比较低程度的抗凝和血小板激活降低了术后出血和输血量。
有效的止血有赖于有效的外科技术，应避免使用止血药。
OPCAB 存在高凝状态的患者，潜在桥血管内血栓形成和栓塞的危险，血管吻合后鱼精蛋白的拮抗及止血药的应用应慎重。
2.术前以控制心率为目标降低心肌氧耗的治疗，术中以维持血流动力学稳定为目标的循环管理，是防治术中心肌缺血的前提，其措施包括心肌缺血预处理、近端先于远端吻合、经主动脉插管灌注静脉桥直至近端吻合完毕或直接灌注冠状动脉、靶血管吻合中分流器的应用。
作右冠脉搭桥时最好使用冠脉分流塞，以减少房室结血流受损，防止产生传导阻滞[5]。
缺血预处理或增强心肌对缺氧的耐受性在对冠状动脉几次缺血-再灌注后可以实现，这对于OPCAB 是非常有利的。
目前常用以下方法：2.1吸入麻醉药近年来的实验和临床研究显示吸入麻醉药有明显的心肌保护作用可对抗心肌缺血。
德国研究人员发现，七氟醚麻醉在非体外循环冠状动脉搭桥术后24小时内对心肌的损伤作用小于异丙酚麻醉。
其对抗缺血的机制与缺血预处理的机制相仿。
在OPCAB 麻醉中只要循环条件许可，可充分应用异氟醚或七氟醚麻醉，且临床常用的异丙酚和依托咪酯不影响缺血预处理机制，可限制缺血对心肌损害的副作用。
2.2药物预防在冠心病患者，围术期应用β-受体阻断药已显示其是防治心肌缺血最为有效的措施。
α2-受体兴奋药如可乐定可能有益。
因此，择期CABG 患者应持续用药。
术中应用短效β1-受体阻断药对控制心率有效，爱司洛尔的优点在于具有心脏选择性，并有超短的半衰期，可控性强，但可明显降低心功能使MAP 下降、PAP 增加，术中仍应慎用。
钙通道拮抗药如地尔硫卓理论上讲在术中应用优于β1-受体阻断药，它同时降低心率、PAP，减慢AV 传导、扩张动脉系统，且对缺血后损害也有一定的保护作用，但尚无证据表明钙通道拮抗药能改善OPCAB 的预后。
游离镁具有稳定心肌细胞膜的作用，可降低OPCAB 中心律失常的发生；镁可以增强活化的前列腺素产物的有利的作用，改善心肌顺应性。
现已证明在非心脏手术和传统CABG 术，硝酸盐类药物在预防心肌缺血方面并无效果。
在OPCAB中，硝酸甘油已被用于降低PAP 和进展性心肌缺血的治疗。
硝酸甘油引起的前负荷下降可能不利于OPCAB，但当术中心脏因位置关系前向血流受阻致心室过度膨胀时，硝酸甘油不失为防止进一步心肌损伤的紧急处理手段。
（三）早期拔管和下床活动的目标需要有效的术后镇痛治疗。
三．监测OPCAB 术中麻醉医师对病情的正确判断与处理有赖于对冠心病病理生理及术中操作所致血流动力学改变的观察及处理。
伴有ST 段分析的传统体表5 导联心电监测和有创动脉压监测应作为常规，心电监测可因术中心脏位置改变所致的心电向量及阻抗的变化而影响正确读解，因此有创动脉压、肺动脉压、中心静脉压、连续心排血量（CCO）和混合静脉血氧饱和度（SvO2）监测可综合判断血流动力学的状态。
肺动脉导管可以提供更多的血流动力学资料，但是患者的病理生理、病情轻重及麻醉者的经验决定是单独监测中心静脉压还是需监测肺动脉压。
在心脏垂直位时，右房和肺动脉导管的波形可能被心脏皱褶而中断，但是为了将血液驱使入心室，压力必须升高。
此时SvO2 和CCO是更为敏感的指标。
TEE在评估左室和有效左室舒张末容量方面甚有价值，可快速诊断新的室壁运动异常。
当出现不可解释的低氧血症时，TEE 有助于鉴别卵圆孔未闭。
四结论总之，非体外循环下冠脉手术的优点在于缩短了住院日，减少了机械通气支持时间，术中出血少和输血少，增强了心血管稳定性，降低了全身炎性反应和神经系统、肾脏和肺部并发症的发生率。
另外，还可以降低医疗费用。
但是由于手术操作技术较难，因此必须由包括麻醉医师在内的ICU 医师、手术医师达成共识才能顺利实施“快通道心脏麻醉”。
在一些难度较大的患者或出现紧急情况时，如果患者血流动力学不稳定或出现心脏停搏的情况，可能需要建立体外循环。
因此仍需有转流准备。
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