呼吸系统病例讨论66245

第四章呼吸系统4-1 大叶性肺炎4-2 支气管肺炎4-3 肺结核4-4 肺结核4-5 肺霉菌病4-6 液气胸4-7 肺动脉栓塞4-8 中央型肺癌4-9 周围型肺癌4-10 肺转移瘤4-11 支气管扩张4-12 胸膜肿瘤4-13 胸腺瘤4-14 纵隔淋巴瘤4-1 大叶性肺炎，32岁，发热、咳嗽3天，体温最高39.8℃。

A B C胸部后前位平片(A) 胸部CT肺窗(B) 纵隔窗(C)e上叶前段对:错气支气管影对:错个肿大淋巴结对:错胸膜向肺内生对:错:×(位于右上肺后段) 2:√3:×4:×是：【四、影像表现】X线：右肺上叶中外侧带可见大片密度增高影，略呈指向肺门的扇形，阴影的密度较均匀，下缘水平叶间裂略有上移，上缘模糊。

CT：肺窗示右肺上叶后段可见大片状高密度影，后缘清楚，余边界欠清，其内可见充气支气管影。

纵隔窗示右肺上叶病灶呈不规则片状软组织密度。

【五、诊断】（右肺上叶后段）大叶性肺炎【六、鉴别诊断】1．肺结核 2．中央型肺癌 3．大叶性肺炎 4．肺栓塞【七、讨论】大叶性肺炎（Lobar Pneumonia）是肺炎球菌引起的炎症。

病理上典型改变可分4期：充血期、红色肝样变期、灰色肝变期和消散期。

本病多见于青壮年。

临床表现为急性高烧、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰等。

白细胞总数及中性粒细胞计数明显增高。

典型表现为红色肝样变期和灰色肝变期，影像诊断要点：整个肺叶、大部分肺叶或肺段呈高密度阴影，阴影密度均匀，内常可见含气支气管像。

亚段性肺炎呈肺内局限性浸润片状影，有时须与浸润型肺结核鉴别：大叶性肺炎发病部位无特点，分布呈叶、段、亚段，结核于两肺上叶尖段及下叶背段多见，周围有卫星病灶，病程较长变化较慢。

与中央型肺癌引起的肺叶阴影鉴别：大叶性肺炎支气管通畅、肺门无肿块。

【八、推荐文献】4-2 支气管肺炎，3岁8个月，因地中海贫血进行性面色苍白3年余。

B胸部平片正位(A) 胸部CT平扫肺窗(B) 治疗后胸部平片正位(C)e双下肺对:错布对:错癌，增强扫描对:错点是沿肺纹理对:错:√2:×3:×4:√是：【四、影像表现】治疗前：X线表现为两肺纹理增粗、增多，模糊，见沿肺纹理分布斑点状密度增高影，边缘较淡且模糊不清，病灶以两下肺明显。

呼吸系统病例讨论第一篇：呼吸系统病例讨论呼吸系统病例讨论病例1阵发性气喘、咳嗽病例2反复咳嗽、咳痰病例3咳嗽、咳痰伴气促，心悸、气短病例4发热、咳嗽病例5反复咳嗽、咳痰，加重伴发热、咯血病例6发热、左侧胸痛、干咳病例7干咳、痰中带血病例1 阵发性气喘、咳嗽王××,女性,25岁。

主诉阵发性气喘9年，发作2天。

现病史9年前因装修新居接触油漆后感咽部不适，继而咳嗽、气喘，经治疗后缓解。

此后，接触油漆、汽油、煤油等即诱发气喘。

春秋季节易发作，使用支气管解痉剂后迅速缓解。

非发作期心肺功能如常人。

曾做支气管舒张试验，吸喘乐宁200μg，15分钟后FEV1增加21%。

2天前曾患上感，继而咳嗽、咳黄痰，发热38.5℃，并逐渐出现气喘，不能平卧，遂入院治疗。

既往史及家族史年幼时有皮肤湿疹，无烟酒嗜好，母亲有哮喘病，职业无特殊。

体格检查神志清晰，T 37.5℃，P 104次/分，R 30次/分，Bp 135/90mmHg。

端坐位，气促状，口唇、指甲无发绀，额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。

胸廓无畸形，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。

心浊音界未扩大，HR 104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。

辅助检查血常规：血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。

胸片：两肺纹理增多。

ECG：正常。

吸喘乐宁200μg后，峰流速为正常预值的62%，动脉血气分析：pH 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。

问题1总结本病例临床特点？解说本病例临床特点：①青年女性，发病9年，发作性喘息。

诱因是接触油漆、汽油、煤烟等，有明显诱因。

②春秋季节发作。

③年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。

④端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。

呼吸系统
患者男性，68岁，因反复咳嗽，咳痰15年，加重伴喘息3天入院。

15年前开始出现反复咳嗽，以夜间和晨起明显，咳白色黏液痰。

3天前因受凉感冒症状加重，痰液变为黄色脓痰，
答案
1.提出相关临床诊断及诊断依据
慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病II型呼吸衰竭2.说出主要治疗原则
有效抗菌，控制感染,止咳祛痰，解痉平喘
合理氧疗，纠正呼衰，抗心衰
3.提出主要护理问题
清理呼吸道无效气体交换受损活动无耐力体液过多
P.C：心律失常，水电酸碱失衡
4. 拟定主要护理措施
卧床休息，半卧位
高热量，高蛋白，高维生素，低盐饮食
限制24小时入水量,密切观察病情变化
持续低流量，低浓度吸氧1-2L/分，25%-29%
促进排痰的几个方法，保持呼吸道通畅
观察药物不良反应，及时报告
必要时做好气管插管，气管切开及机械通气准备
病情好转后做好呼吸功能锻炼，长期家庭氧疗的指导工作。

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呼吸系统病例讨论1张××，男性，7l岁。

主诉反复咳嗽、咳痰30余年，心悸、活动后气短、下肢水肿10年，神志不清1天。

现病史患者有慢性咳嗽、咳痰病史30余年。

每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。

近10年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，双下肢浮肿。

入院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量增多，呈黏液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀，不能平卧。

入院前1天因为头痛、烦躁、谵妄、夜间不能睡觉，家属给其地西泮(安定)2片，服后即入睡不醒。

既往史吸烟40年，40支／日。

无其他慢性病史。

体格检查神志不清，压眶有反应，慢性病容，体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压18.7/12kPa（140/90mmHg）,皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。

口唇、甲床明显发绀，颈静脉怒张。

桶状胸，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿罗音及散在哮鸣音。

心浊音界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2／6级收缩期杂音。

腹软，肝大，肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。

双下肢轻度浮肿。

病理反射未引出。

辅助检查结果：血常规：血红蛋白(Hb)180.g／L，红细胞(RBC)6．2×1012／L，白细胞(WBC)12．3×109／L，中性粒细胞(N)0．86；血清钾离子(K+)4．2mmol ／L，钠离子(Na+)139mmol／L，氯离子(Cl-)102mmol／L；血pH 7．39，动脉血氧分压(Pa02)6．1kPa(46mmHg)，二氧化碳分压(PaC02)9．5kPa(71．3mmHg)，碳酸氢根离子(HCO3-)42mmol／L，碱剩余(BE)12．2mmol／L；心电图：窦性心动过速，肺性P波，重度顺钟向转位，心肌劳损；X线胸片：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右肺下动脉干横径17mm，右心室增大。

实习生病例讨论记录第 1 页第 2 页护理措施：一、气体交换受损，与左肺上叶肺炎有关依据：动脉血气分析：PH7.51PaCO227mmHg PO249mmHg1.评估患者使用呼吸机及辅助呼吸的状况，呼吸困难的程度2.监测生命体征，尤其是心率，血压，心律失常的情况3.观察患者缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征，如有无发绀，球结膜水肿，肺部有无异常的呼吸二、清理呼吸道无效与患者肺部炎症导致分泌物增多，咳嗽有关。

依据：听诊双肺湿罗音1．评估患者配合能力、生命体征，肺部听诊注意有无呼吸音减弱及异常呼吸音 l2．每2h翻身叩背，促进痰液排出3．观察痰液的性质、颜色、量、气味，必要时行气道内滴入，并及时记录异常改变4．观察患者的出入量情况，遵医嘱给予患者足够的液量，以促进体内的水化作用，使痰液稀释，利于排出三、体温过高依据：体温38.6℃1.密切观察患者体温，每2h测量体温2.利用冰袋，冰帽给患者物理降温3遵医嘱给予退烧药、抗生素四、有水电解质失衡的危险与腹泻有关依据：间断稀水样便2-3次/日1.观察患者饮食习惯、口味及是否挑食，纠正其不合理的饮食习惯2.在尽可能的情况下选择符合患者口味的合适食物3.对患者进行营养学知识的健康宣教，提高其对膳食营养的认识4.给予肠内营养五、有皮肤完整性受损的危险依据：患者患天疱疮一年，全身可见陈旧皮疹痕迹1.嘱病人卧床休息，保持情绪稳定，减少刺激2.注意观察患者有无心律失常的临床症状，如心悸、乏力、胸闷、头晕、晕厥等3注意观察心率和心律，判断有无心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤等心律失常发生指导要点：1、饮食指导根据呼吸衰竭病人病情轻重及其对饮食护理要求不同，给予相应的指导。

重症期：给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的流质或半流质饮食。

在心功能允许的情况下，鼓励病人多饮水，补充足够的水分。

使痰液易于咳出，减少并发症。

缓解期：指导病人逐步增加食物中的蛋白质和维生素，食物以软而于消化的半流质为主，可选用稀肉粥，馒头，新鲜蔬菜及水果等，每天5-6餐。

呼吸病案讨论14组第一篇：呼吸病案讨论14组第14小组呼吸病案讨论呼吸病案第一题1、该慢性支气管炎患者出现了哪些脏器损害？该患者主要出现了支气管、肺及肺血管、右心的损害。

2、导致了何种呼吸功能障碍？目前存在阻塞性通气功能障碍，慢性呼吸衰竭。

3、从生理学角度分析产生上述症状和体症的原因。

该患者支气管炎症使得非弹性阻力中的气道阻力增大，呼气费力；肺肿大，肺总量增加，弹性阻力减小，弹性阻力是肺呼气的动力，导致呼气费力。

胸膜腔内压=负肺回缩压。

这位患者支气管炎症致肺气肿或肺囊肿，胸廓内压负值减小，功能余气量增加，也导致呼气费力。

该患者由于肺呼吸膜有效面积减小影响了肺换气；并且因为通气障碍进一步导致了通气／血流比值失调，肺换气效率受到极大影响，表现出缺氧和二氧化碳潴留并以缺氧为主。

病情发展，出现肺动脉高压，右心室泵血加重，右心室心肌代偿性增多，右心室肥大，心室腔扩大，心率加快，并出现早搏。

最终可导致右心衰。

第二题慢性支气管炎对肺通气和肺换气的影响1、对肺通气的影响：①肺通气阻力包括弹性阻力和非弹性阻力。

慢性支气管炎是由支气管的粘膜增厚或者弹性差所导致，使得非弹性阻力中的气道阻力增大，呼吸费力；②胸膜腔内压=—肺回缩压。

慢性支气管炎症导致了肺气肿或分流不畅的肺囊肿，胸廓内压负值减小，肺的功能余气量增加，导致了呼气费力；③长时间呼气费力导致气体潴留，使得肺肿大，肺总量增加，弹性阻力减小，因为弹性阻力是肺呼气的动力，所以也会导致呼气费力。

2、对肺换气的影响：影响肺换气的生物因素主要包括：呼吸膜的厚度、呼吸膜的面积、通气/血流比值慢性支气管炎导致肺呼吸膜有效扩散面积减小，进而影响到了肺换气；并且因为肺通气障碍进一步导致了通气/血流比值失调，肺换气效率受到极大影响，表现出缺氧和二氧化碳潴留，且主要为缺氧。

第三题试分析慢性支气管炎患者，肺通气的气道阻力增加的原因。

气道阻力来自气体流经呼吸道时气体分子之间和气体分子与气道壁之间的摩擦。

呼吸系统临床病例讨论患者张XX，男46岁，慢性咳嗽咳痰15年，每遇受凉感冒、气候寒冷时症状加重。

口服消炎、止咳、感冒药后好转。

近6年出现活动后气短，逐年加重，间断口服平喘药，尚能从事一般家务活动。

2周前受凉后出现流涕、咽痛、咳嗽、咳黄痰，口服头孢氨苄及感冒胶囊无好转，咳嗽加重，活动后喘憋，偶有痰中带血。

无发热及盗汗，无胸痛。

食欲下降，无腹痛及腹胀，无恶心及呕吐，尿量正常，睡眠欠佳，为进一步诊治到我院入院。

既往史:吸烟史25年，近10年每天20支。

否认高血压、糖尿病、冠心病病史。

否认药物、食物过敏史。

未到过役区。

无有害粉尘接触史。

家族史：母亲患有肺气肿肺心病。

查体:血压120/70mmHg 脉搏82次/分呼吸24次/分体温37.80C一般状态尚可，神志清醒，语言流利，扶入病房，呼吸稍促，自由体位，查体合作。

口唇发绀，咽部充血，扁桃体无肿大，颈静脉充盈，桶状胸，双肺呼吸运动减弱，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，双肺底可闻及细小水疱音。

心界不大，心率102 次/分，律齐。

腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。

问题1：该病人你初步考虑什么病？问题2：你需要给病人做哪些检查？血常规乙丙肝尿液分析：结果未见异常血型：B肝功肾功离子血糖项目结果单位参考值项目结果单位参考值钾K 4.06 mmol/L 3.5-5.5钠Na 141 mmol/L 135-145氯Cl 109 mmol/L 96-108 钙Ca 2.25 mmol/L 2.1-2.6丙氨酸氨基转移酶ALT 30 U/L 0-40门冬氨酸转移酶AST23 U/L 0-40谷草/谷丙0.8谷氨酸转肽酶GGT23 U/L 7-50碱性磷酸酶ALP 61 U/L 42-141总蛋白TP 59 g/L 60-82白蛋白ALB 38.5 g/L 35-55白球比A/G 1.90球蛋白GLB 20.3 g/L 20-35总胆红素TBIL 14.6 mmol/L 3-25直接胆红素DBIL 4.8 mmol/L 0-6.8间接胆红素IBIL 9.8 mmol/L 1.7-15尿素UREA 5.92 mmol/L 1.7-8.5肌酐CRE 79.6 mmol/L 22.1-104尿酸UA 232.8 mmol/L 142-416二氧化碳CO2 29.4 mmol/L 22-31血糖GLU 4.97 mmol/L 3.9-6.1糖化血清蛋白GSP 1.23 mmol/L 1.08-2.2心电图胸部X线片：胸廓对称，肋骨平行，肋间隙增宽，气管居中，双肺透过度增强，肺纹理稀疏，双下肺可见斑片状及条索影，双肺门影不大，心影不大，双侧膈肌底平，双侧肋膈角锐利。