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呼吸系统病例讨论

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第四节 呼吸系统病例讨论

第四节 呼吸系统病例讨论

第四章呼吸系统4-1 大叶性肺炎4-2 支气管肺炎4-3 肺结核4-4 肺结核4-5 肺霉菌病4-6 液气胸4-7 肺动脉栓塞4-8 中央型肺癌4-9 周围型肺癌4-10 肺转移瘤4-11 支气管扩张4-12 胸膜肿瘤4-13 胸腺瘤4-14 纵隔淋巴瘤4-1 大叶性肺炎，32岁，发热、咳嗽3天，体温最高39.8℃。

A B C胸部后前位平片(A) 胸部CT肺窗(B) 纵隔窗(C)e上叶前段对:错气支气管影对:错个肿大淋巴结对:错胸膜向肺内生对:错:×(位于右上肺后段) 2:√3:×4:×是：【四、影像表现】X线：右肺上叶中外侧带可见大片密度增高影，略呈指向肺门的扇形，阴影的密度较均匀，下缘水平叶间裂略有上移，上缘模糊。

CT：肺窗示右肺上叶后段可见大片状高密度影，后缘清楚，余边界欠清，其内可见充气支气管影。

纵隔窗示右肺上叶病灶呈不规则片状软组织密度。

【五、诊断】（右肺上叶后段）大叶性肺炎【六、鉴别诊断】1．肺结核 2．中央型肺癌 3．大叶性肺炎 4．肺栓塞【七、讨论】大叶性肺炎（Lobar Pneumonia）是肺炎球菌引起的炎症。

病理上典型改变可分4期：充血期、红色肝样变期、灰色肝变期和消散期。

本病多见于青壮年。

临床表现为急性高烧、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰等。

白细胞总数及中性粒细胞计数明显增高。

典型表现为红色肝样变期和灰色肝变期，影像诊断要点：整个肺叶、大部分肺叶或肺段呈高密度阴影，阴影密度均匀，内常可见含气支气管像。

亚段性肺炎呈肺内局限性浸润片状影，有时须与浸润型肺结核鉴别：大叶性肺炎发病部位无特点，分布呈叶、段、亚段，结核于两肺上叶尖段及下叶背段多见，周围有卫星病灶，病程较长变化较慢。

与中央型肺癌引起的肺叶阴影鉴别：大叶性肺炎支气管通畅、肺门无肿块。

【八、推荐文献】4-2 支气管肺炎，3岁8个月，因地中海贫血进行性面色苍白3年余。

B胸部平片正位(A) 胸部CT平扫肺窗(B) 治疗后胸部平片正位(C)e双下肺对:错布对:错癌，增强扫描对:错点是沿肺纹理对:错:√2:×3:×4:√是：【四、影像表现】治疗前：X线表现为两肺纹理增粗、增多，模糊，见沿肺纹理分布斑点状密度增高影，边缘较淡且模糊不清，病灶以两下肺明显。

呼吸系统病例讨论-病例二

呼吸系统病例讨论-病例二
肺气肿 肺结核 病毒性肺炎
肺痛 半年,加重伴发热1月入院。 间有发热、不伴有咳嗽、咳
患者年龄：58岁 （肺 气肿多发于45岁以 后）
痰和咯血。T 36.2, R 20次 /分, P 62次/分,BP 124/61 mmHg。浅表淋巴结不大，
不伴有咳嗽、咳痰和 咯血，显示肺气肿 早期，不伴有感染
初步诊断：
考虑左肺周围型肺癌转移至胸膜和右肺门淋巴结，伴有肺气肿
诊断依据：
左胸痛、发热、红细胞和血红蛋白偏低，左上肺前段片状密度增高影伴支气 管充气征、胸膜受累，边缘模糊，右肺门稍大淋巴结，双肺见大小不等透亮
区，界限清晰
继续检查：
痰细胞学检査或者通过患者的血液和其他体液进行化验检査来诊断肺癌（一 是直接从体液中寻找肿瘤细胞，二是化验检査体液中的肺癌标志物） 纤维支气管镜及CT引导下经皮肺穿刺活检进行诊断 细胞学或组织病理学诊断是肺癌诊断的金标准
内分泌腺体功能亢进，抗利尿激素分泌异常综合 征、异位促肾上腺皮质激素综合征（Cushing综合
征）、高钙血症等。
李龙芸等报道了北京协和医院1048例肺癌中，有104 例有肺外表现（9.9%)。
李某某,男,58岁,反复左胸痛 半年,加重伴发热1月入院。 间有发热、不伴有咳嗽、咳 痰和咯血。T 36.2, R 20次 /分, P 62次/分,BP 124/61 mmHg。浅表淋巴结不大， 呼吸音清，未闻及湿性罗音。 血常规：RBC 3.81( 4.3-
结核菌素试验
测定人体对结核杆菌及其代谢产物有无变态反应，结核菌素 是结核杆菌的代谢产物。是由结核杆菌培养液中提炼出来的 ，主要含有结核蛋白。目前应用最广的是旧结核菌素，它含 有甘油及其他杂质，可引起非特异性反应。
①皮上划痕法：以未稀释的旧结核菌素1滴，滴于左前臂掌 侧下端，以消毒针或接种刀经过结素滴，在皮肤上划一长约 5mm的划痕，划破表皮以不出血为限，48小时后局部红肿 ，直径在7mm以上者为阳性。

呼吸道疑难病例讨论范文

呼吸道疑难病例讨论范文

呼吸系统疾病病例分析1 可能的诊断：1）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）;2）呼吸衰竭依据是1）：反复咳嗽咳痰喘息2年加重1周，查体：T 39.1 P 98次/分 R 24次/分，桶状胸肋间隙增宽呼吸活动减弱双肺散在干啰音双下肺较多湿罗音其余均正常。

2）口唇发绀球结膜轻度水肿（这是缺氧和二氧化碳储留的表现）。

2 进一步需做：胸部X线或CT，血气分析，肺功能，血液分析，心电图，血细菌培养+药敏3 护理诊断是什么？4 护理措施：低流量吸氧…………1 可能的诊断：1）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）慢性喘息性支气管炎急性加重呼吸系统疾病病例胸闷是一种主观感觉，即呼吸费力或气不够用。

轻者若无其事，重者则觉得难受，似乎被石头压住胸膛，甚至发生呼吸困难。

它可能是身体器官的功能性表现，也可能是人体发生疾病的最早症状之一。

不同年龄的人胸闷，其病因不一样，治疗不一样，后果也不一样。

一、功能性胸闷（即无器质性病变的胸闷）：在门窗密闭、空气不流通的房间内逗留较长时间，或遇到某些不愉快的事情，甚至与别人发生口角、争执，或处于气压偏低的气候中，往往会产生胸闷、疲劳的感觉。

经过短时间的休息、开窗通风或到室外呼吸新鲜空气、思想放松、调节情绪，很快就能恢复正常。

像这一类的胸闷可以说是功能性的胸闷，不必紧张、也不必治疗。

二、病理性胸闷（即有器质性病变的胸闷）：胸闷不仅可以是生理性的，也可以是由于身体内某些器官发生疾病而引起的，即病理性的胸闷。

如： 1.呼吸道受阻：气管支气管内长肿瘤、气管狭窄，气管受外压（甲状腺肿大、纵隔内长肿瘤）； 2.肺部疾病：肺气肿、支气管炎、哮喘、肺不张、肺梗塞、气胸； 3.心脏疾病：某些先天性心脏病风湿性心脏瓣膜病、冠心病、心脏肿瘤； 4.膈肌病变：膈肌膨升症、膈肌麻痹症； 5.体液代谢和酸碱平衡失调等。

呼吸系统病例讨论ppt

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对类似病例的启示
对于类似病例，医生应注重详细询问病史和体查，以便更准 确地诊断病情。同时，应根据患者的具体情况制定个性化的 治疗方案，并密切关注治疗效果。
在治疗过程中，医生应加强与患者及家属的沟通，及时解答 疑问，缓解他们的焦虑和紧张情绪。这有助于建立良好的医 患关系，提高患者的治疗依从性和满意度。
吸功能。
雾化吸入
将药物通过雾化器变成 微小颗粒，直接作用于 呼吸道，提高治疗效果
。
康复治疗
如肺功能锻炼、呼吸操 等，用于改善呼吸功能
和预防并发症。
பைடு நூலகம்
治疗方案选择依据
疾病类型
不同呼吸系统疾病的病因和病理生理不同，治疗方案也有 所差异。
年龄和健康状况
不同年龄段和健康状况的患者对药物的耐受性和治疗效果 可能会有所不同，需根据个体情况制定治疗方案。
症状描述
长期咳嗽、咳痰、气喘，活动后呼吸困难，时有发热、乏力、食欲不振。
02
病例分析
病因探讨
01
02
03
感染性病因
如细菌、病毒、支原体等 感染，可能导致急性上呼 吸道感染、支气管炎、肺 炎等。
非感染性病因
如吸入异物、哮喘、慢性 阻塞性肺疾病等，也可能 引发呼吸系统疾病。
环境因素
如空气污染、吸烟等环境 因素，可能增加呼吸系统 疾病的发生风险。
需要进一步研究的问题
对于某些罕见或复杂的呼吸系统疾病，目前的治疗手段可 能存在一定的局限性。因此，需要进一步开展临床研究， 探索更有效的治疗方案。
在呼吸系统疾病的预防和早期干预方面，仍有许多未知领 域需要深入研究。例如，如何通过改善生活习惯和环境因 素来降低呼吸系统疾病的发生率等。
THANKS

呼吸系统疾病病例讨论-copd18

呼吸系统疾病病例讨论-copd18
患者4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、 化疗。术后恢复良好，但声嘶一直存在。
病后精神食欲较差，大小便正常。
3
查体：体温36.7℃，脉搏122次/分，血压98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑， 全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管 右偏，桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手术切口愈合疤痕，后背有一长约 20cm的手术切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线 第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率 122次／分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下 肢无浮肿。
824U／L，AST l22U／L，CK-MB 42U／L。 床边心电图示：1、窦性心动过速；2、完全性右束支传导阻滞；3、顺钟向转位。
13
胸片
14
血气分析示： pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9％ HC03- 34.2mmol/L。
II型呼吸衰竭 何种酸碱失衡？
15
酸碱失衡的类型的判断及原因分析
单纯性酸碱失衡代偿公式
原发失衡 原发变化 代偿反应 代偿预计公式
＝
代偿时限 代偿极限
代酸 HCO3－↓ PaCO2↓ PaCO2=40-(24-HCO3－)×1.2±2 12～24 12mmHg
代碱 HCO3－↑ PaCO2↑ PaCO2=40+(HCO3－-24) ×0.9±5 12～24 55 mmHg
9
诊断 1、慢性支气管炎急性发作
慢性支气管炎诊断 分期

呼吸系统疾病病例讨论copd

呼吸系统疾病病例讨论copd
8
诊断
1、慢性支气管炎急性发作
慢性支气管炎诊断 分期
2、慢性阻塞性肺气肿
病史 体征
3、慢性肺源性心脏病 ？
9
4、左侧肺癌术后(鳞癌)
5、左侧胸腔积液性质待查：
肺癌胸膜转移?
6、呼吸衰竭,分型?
10
下一步要做的检查
急查血气分析、血常规、生化、心电图、 胸片检查，1小时内完成。
三大常规，痰培养、痰涂片检查、超声 心动图检查2天内完成。
数分钟 18 mmol/L
慢性: HCO3－=24-(40-PaCO2)×0.4±2.5
2～3天 12 mmol/L
近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多， 质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服 “克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚6时许 进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓， 在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏1片、地塞 米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下 含服，安定10 mg肌注” 症状无缓解，急诊收入我 科。
胸腔穿刺抽液化验
痰细胞学检查
必要时胸部CT
11
血气分析示： pH 7.105，Pa02 7.29KPa， PaC0214.8KPa ， Sa02 89.9 ％ ， HC0334.2mmol/L。
血常规：WBC l3.2G／L，NEU％ 84．1％， HGB l38g／L，PLT 209G／L。
4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支气管 鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。术 后恢复良好，但声嘶一直存在。
病后精神食欲较差，大小便正常。
7
查体：体温36.7℃，脉搏122次/分，血压 98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑， 全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结 无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏， 桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手 术切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术 切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清 音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼 吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音 消失。心界不大，心率122次／分，律齐，各 瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋 缘下未触及。双下肢无浮肿。

呼吸系统病例讨论


实用文档
23
女性，68岁。有慢支肺气肿病史20余年，突然气促、 呼吸困难加重半天入院。胸片提示右侧肺压缩40％。 予插管引流5日后患者自觉症状无明显好转，水封瓶液 面仍随呼吸波动。
进一步考虑的治疗是： A. 继续水封瓶引流 B. 剖胸手术 C. 加用负压吸引装置 D. 胸腔镜下手术 E. 胸膜固定术
实用文档
32
男性37岁。1周前受凉后出现高热、寒战、咳嗽、咯黄 色脓痰，近2日觉右胸胀痛、气促、乏力。血象： WBC19×109/L，N89％；HB108g/L。胸片示右下肺野均 匀致密阴影，上缘呈弧形，外高内低。
为明确诊断下列何种检查最有价值： A. 胸部CT检查 B. 痰及胸液细菌学检查 C. 纤维支气管镜检查 D. 胸膜活检 E. PPD试验
实用文档
30
女性，40岁。大量胸腔积液第一次行胸腔穿刺抽液， 10min内抽液1200ml，患者自觉气促症状减轻;15min后 患者突感胸闷、呼吸困难、剧咳伴咳白色泡沫痰。体 检：发绀，双肺广泛湿啰音，心率120次/分。
下列哪项措施可预防该情况出现： A. 持续吸氧 B. 麻醉药足量 C. 避免抽液量过多过快 D. 操作熟练 E. 胸穿部位定位准确
实用文档
34
女性，28岁。发热2周，有左侧胸痛，体重下降。X线 胸片示左胸中量积液片，胸液呈草黄色，下列哪些检 查暂不考虑：
A. 胸腔穿刺液细菌培养 B. 胸膜活检 C. 胸液找抗酸杆菌 D. 胸液脱落细胞学检查 E. 剖胸探查
实用文档
35
最可能引起漏出液的疾病是： A. 恶性肿瘤 B. 结核病 C. 食管破裂 D. 胸导管阻塞 E. 肝硬化
13
男，30岁，2天前受凉后突然寒战、高热、胸痛、咳铁 锈色痰。

呼吸系统疾病的常见病例分析讨论


预防：戒烟、避免空气污染、 职业防护等
肺癌
肺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一 肺癌的病因包括吸烟、环境污染、职业暴露等 肺癌的症状包括咳嗽、咳血、胸痛、呼吸困难等 肺癌的治疗方法包括手术、化疗、放疗、靶向治疗等
病例分析
2
感冒病例分析
症状：鼻塞、流 涕、咳嗽、喉咙 痛等
病因：病毒感染， 如流感病毒、鼻 病毒等
治疗方法：休息、 多喝水、使用抗 病毒药物等
预防措施：勤洗 手、戴口罩、保 持室内空气流通 等
哮喘病例分析
症状：喘息、咳 嗽、胸闷、气短 等
病因：遗传、环 境因素、过敏原 等
治疗方法：药物 治疗、生活方式 调整、避免过敏 原等
预防措施：保持 室内空气清新、 避免接触过敏原 、加强体育锻炼 等
慢性阻塞性肺疾病病例分析
心理治疗：减轻心理压力，提高生 活质量
预防措施
4
增强免疫力
保持良好的生活习惯，如充足的睡眠、 合理的饮食、适量的运动等
保持良好的心理状态，如保持乐观、 积极的心态，避免过度紧张和焦虑
接种疫苗，如流感疫苗、肺炎疫苗等， 以预防相关疾病的发生
增强身体抵抗力，如适当补充维生 素、矿物质等营养素，以及使用一 些增强免疫力的药物或保健品
肺癌的症状： 咳嗽、咳血、 胸痛、呼吸困 难等
肺癌的诊断： X光、CT、病 理活检等
肺癌的治疗： 手术、化疗、 放疗、靶向治 疗等
肺癌的预防： 戒烟、保护环 境、职业防护 等
治疗方法
3
药物治疗
抗生素：用于治疗细菌感染引起的呼吸系 统疾病
抗病毒药物：用于治疗病毒感染引起的呼 吸系统疾病
支气管扩张剂：用于治疗支气管哮喘等疾 病
等
限酒的方法：适量饮酒、 避免空腹饮酒等

呼吸系统疾病的常见病例分析讨论


临床表现与诊断方法
临床表现
咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、发热等。不同疾病可能具有不同的特异性表现。
诊断方法
包括体格检查、实验室检查（如血常规、痰培养等）、影像学检查（如X线、CT等）以及肺功能检查 等。
治疗原则及预后评估
治疗原则
针对病因治疗，缓解症状，改善肺功 能，预防并发症。具体方法包括药物 治疗、物理治疗、手术治疗等。
病情评估
根据病情严重程度，评估患者的肺功能和生活质量受影响程度。
治疗方案
制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、氧疗、呼吸康复等，以改 善患者症状和生活质量。
患者管理与康复指导
患者教育
向患者和家属普及COPD相关知识， 提高他们对疾病的认识和管理能力。
生活方式调整
建议患者戒烟、避免接触有害气体或 颗粒、保持室内空气清新等，以减轻 症状并预防疾病进展。
肺癌分期及预后评估方法
TNM分期系统
根据原发肿瘤（T）、区域淋 巴结（N）和远处转移（M） 情况，对肺癌进行准确分期。
预后评估指标
包括患者年龄、体能状态、病 理类型、分子分型、临床分期 等，综合评估患者预后情况。
生存期预测模型
利用统计学方法建立生存期预 测模型，为个体化治疗提供参
考依据。
多学科协作诊疗模式应用
关。
诊断依据与鉴别诊断
诊断依据
根据患者的病史、症状和体征，结合肺 功能检查和过敏原检测结果，诊断为中 度持续性哮喘。
VS
鉴别诊断
在诊断过程中，排除了慢性阻塞性肺疾病 、心源性哮喘等其他可能引起喘息的疾病 。
治疗方案及效果评估
治疗方案
患者开始使用吸入性糖皮质激素和长效β2受体激动剂进行联合治疗，同时避免接触过 敏原。

呼吸困难病例讨论


转归情况
3.1循环好转 3.4脱机拔管 3.6转心内科 4.9室颤抢救无效死亡
谢谢！
SVRI（1760-2600）
PVRI(45-225) RVSWI(4-8) LVSWI(44-68) SHg） MPAP（11-16） PAWP（6-12） 376
↑↑
5 13 ↓↓↓ 66%
↑ 27 ↑ ↑
参数解读
1、右心： CVP：14↑、 MPAP： 37 ↑ ↑ RVSWI：5 提示：右心前负荷足够或过多，后负荷明显升高， 做功尚正常 2、左心：PAWP： 28 ↑ ↑ MAP：88mmHg， LVSWI：13↓ ↓ ↓ SVRI： 3200↑↑ 提示：左心前负荷过多，后负荷增加，做功减小，提 示左室心肌收缩力下降存在收缩功能衰竭。
心电图
入院诊断
• 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合症？ 急性左心功能衰竭 ？ 心房颤动 • 2.重症肺炎？ • 3. 高血压病3级极高危组 • 4.股动脉切开取栓支架植入术后；
入院治疗情况
• 1. 气管插管，呼吸机辅助； • 2. 建立基本血流动力学检测： 深静脉置管； 有创动脉血压。 • 3. 头孢他啶抗炎； • 4. 左卡尼汀(可益能)营养心肌，乌斯他丁抑 制心肌抑制因子释放。
参数解读
• SVRI： 3200↑↑CI：1.8 提示：低排高阻，原因：心源性休克，血管活性药物相关 补液试验：提示可补液，但实际补液后循环恶化，需考虑心 肌顺应性下降有关。
病理生理推理
左 心 室 收 缩 功 能 下 降
左室舒张末 容积增加 肺淤血 PAWP↑ PA ↑ 右心存在后 负荷增高 梗阻性
10小时后
Monitored CO（5-6L/min） HR MAP CVP（6-12mmHg） 4.0 98 93 10 Calculated CI（2.8-3.6） SV（60-90） SVRI（1760-2600） PVRI(45-225) 2.2 41 2686 185
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患者4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支 气管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。 术后恢复良好，但声嘶一直存在。原有吸烟史近30 年。
三基培训
体征查什么？
视、触、叩、听
三基培训

查体：体温36.7℃，脉搏122次/分，血压98/41mmHg， 半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩 膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无 充盈。桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手术 切口愈合疤痕，后背有一长约20cm的手术切口愈合疤 痕，气管右偏，左侧语颤减弱。左肺叩诊浊音，右肺 叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺 呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。 心界不大，心率122次／分，律齐，各瓣膜区未闻及 病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢 无浮肿。
三基培训
鉴别诊断
②化脓性胸膜炎化脓性胸膜炎为细菌感染所 致，患者高热，白细胞计数明显增高，胸 水脓性，脓细胞为主，胸水培养可有细菌 生长。与本例不符。
三基培训
鉴别诊断
③结缔组织疾病引起的胸水以类风湿性关节 炎和系统性红斑狼疮为多见,胸水为渗出液, 有结缔组织疾病的临床和实验室检查的表 现。确诊有待胸膜活检,糖皮质激素治疗有 效。与本例不符。
三基培训
此次呼吸困难的原因：
患者进食后呛咳，气管痉挛，导致哮喘样急
性发作
感染
胸腔积液 气胸？
痰堵窒息？
三基培训
真实治疗情况

氨茶碱、呼吸兴奋剂(可拉明、洛贝林)静滴，
爱全乐、博利康尼雾化吸人，每2小时—次
患者呼吸困难稍缓解，血压由98/41mmHg回
升至116／60 mmHg

20:30 化验检查回报Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸
三基培训

体格检查:稍气急，不发绀，气管轻度右移， 颈静脉无怒张，左胸廓饱满，呼吸运动减 弱，触觉语颤减低，叩诊呈实音，呼吸音 消失，未闻及胸膜摩擦音。心率90次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软， 肝脾肋下未触及，腹部无移动性浊音。下 肢无浮肿。
三基培训

辅助检查白细胞8.4×109/L，中性粒细胞0.70,血 沉40mm/h,尿常规正常。PPD试验（+）。胸水 常规：外观黄色清亮，比重1.024，李凡他试验 阳性，细胞数>500×106/L ；胸水抗酸杆菌涂 片2次（-）。胸水脱落细胞：未找到癌细胞。胸 部X线显示：左中下肺密度均匀一致的阴影。上 缘外高内低，心膈角消失，纵隔右移。胸部CT 显示:左侧胸水，两肺无肿块，纵隔淋巴结不大。 胸腔超声：探及左侧胸水，定位左肩胛线第9肋 间，液平56mm。胸膜活检病理找到结核结节。
三基培训
鉴别诊断

④心、肝、肾功能不全引起的胸水胸水为 漏出液，可合并腹水、心包积液和浮肿， 与本例不符。
三基培训

漏出液 渗出液 原因 非炎症所致 局部炎症所致 外观 淡黄，透明或微浊 黄色、血色、多混浊 比密 <1.018 >1.018 凝固性 不易凝固 易凝固 蛋白定量 <25g/L >30g/L 糖定量 近似血糖量 多低于血糖量 粘蛋白定性 阴性 阳性 细胞总数 小于100×106/L 大于500×106/L 细胞分类 淋巴细胞为主 急性感染以中性粒细 胞为主；慢性以淋巴 细胞为主
三基培训
病例3
王XX,男性.31岁
主诉 咳嗽,咳黄痰,间断高热20年,咯 血1周.
三基培训
呼吸系统病例讨论
马红岗
2012.4.19
三基培训
病例1
患者王xx，男性，77岁。 主诉：因反复咳嗽、咳痰40年余，加
重10天，呼吸困难1小时
三基培训
病史问什么？
时间、地点、发病情况、诱因、加重缓解情 况、阴性症状、伴随症状、治疗情况、病情 进展、本次住院情况、既往史
问

诊
三基培训
患者王xx，男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，
加重10天，呼吸困难1小时急诊平车入院。

患者缘于40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰
为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为
重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每 年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷， 无喘 息，病情反复并逐年加重， 20年前开始出现登楼、 长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促， 曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。
并逐年加重。

20年前开始出现活动后即感气促，近年轻度活动 后即感气促。
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病史特点

今晚6时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难， 大汗淋漓，在当地卫生所治疗 症状无缓解。

4年前因“左侧支气管鳞癌”而行左上肺癌切除术， 术后行放、化疗。
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病史特点

查体：体温36.7℃，血压98/41mmHg，半坐 卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤 巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀， 颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，左肺叩诊 浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中 线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿 性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率 122次／分。

予派奇、左克抗感染，


继续爱全乐、博利康尼雾化吸入，每2小时—次。
经以上处理后患者呼吸困难明显减轻，右肺哮鸣 音明显减少，病情稳定，抢救成功。
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病例2

王××，女性，30岁。 主诉发热、左侧胸痛、干咳1个月。
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现病史:患者低热1个月，体温波动在 37.5℃～38℃左右，伴有左胸刺痛、干咳， 时有气急，尤以活动后明显。起病以来食 欲不振，乏力、消瘦，体重减轻约4kg。 既往史无心脏病和肝肾病史。
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PPD试验时通常用0.1mlPPD稀释液（5IU） 在左前臂屈侧作皮内注射，注射后48～72 小时测皮肤硬结的直径（mm），如小于 5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～ 19mm为阳性，20mm以上或局部有水疱、 坏死、淋巴管炎均为强阳性。
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PPD试验的临床意义：（1）婴幼儿：常用于卡 介苗接种的选择和监测。阳性时常表示已感染结 核菌并产生抗体而不需要接种卡介苗；阴性时则 应该及时接种卡介苗。未接种卡介苗的儿童，如 果皮试呈强阳性时常表示体内有活动性结核灶， 应及时进行结核菌检查、影像学检查、血沉等检 查以确定诊断和治疗。（2）成年人：因我国城 镇中人口密集区成年居民的结核感染率很高，所 以，如果PPD5单位试验阳性，仅表示有结核感 染，并不一定患病；但呈强阳性时，常提示有活 动性结核灶。因此，PPD试验在诊断成人结核性 疾病时诊断价值受限。
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提问：
该患者的病情特点、初步诊断、下一
步拟行的化验检查、治疗方案？ 患者此次呼吸困难的原因是什么？
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病史特点

男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，加重10
天，呼吸困难1小时急诊车送入院。原有吸烟史。

咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年2、3月寒冷季
节症状加剧，每年发作时间超过3个月，病情反复
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另外，在临床上有感染结核的确切依据而 患者PPD试验却阴性，这种情况常见于以 下疾病：初次感染结核菌4～8周以内、重 度营养不良、恶性肿瘤、机体免疫缺陷性 疾病（先天性免疫缺陷症、艾滋病）、免 疫抑制剂使用者等，个别老年人因机体变 态反应功能低下也常呈阴性反应。
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结核病变态反应。结核病的变态反应多发 生在结核菌初次侵入人体4～8周后，此时 机体对结核菌及其代谢产物蜡质和结核蛋 白所产生的敏感反应使组织炎性浸润渗出， 甚至干酪样坏死、结核播散。此时结核菌 素试验呈阳性，皮肤可出现结节性红斑。
II型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
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治疗
吸氧
高流量？ 低流量？
心电、血压、氧饱和度监护
解痉、平喘 纠正酸碱失衡
（各种药物、速效）
化痰、吸痰 、保持气道通畅 宁酸勿碱
抗感染
处理并发症
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治疗
呼吸兴奋剂 适当强心、利尿 胸腔穿刺抽液 必要时机械通气
无创通气、有创通气
防止和处理新的并发症



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胸片
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血气分析示： pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9％ HC03- 34.2mmol/L。
II型呼吸衰竭 何种酸碱失衡？
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血气分析示： pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9％ HC03- 34.2mmol/L。
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1.总结本病例临床特点？

本病例临床特点： ①女性，30岁，低热，左胸痛、干咳、气急1个 月。 ②食欲不振、乏力、体重减轻4Kg。 ③无心、肝、肾病史。 ④体检左侧胸腔积液体征。 ⑤胸片和肺CT显示左侧胸水，肺、纵隔和胸膜 无块影。 ⑥胸水渗出液。 ⑦PPD试验（+）。
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2.根据上述资料，该患者的临床诊断是什么？
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近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多， 质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服 “克林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚6时许 进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓， 在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏1片、地塞 米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下 含服，安定10 mg肌注” 症状无缓解，急诊收入我 科。
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4.该患者应如何进行治疗？

结核性胸膜炎的治疗为抗结核治疗，抽胸水减轻 压迫症状和防止胸膜粘连。 可进行短程化疗，疗程6个月，开始2个月为强化 期，用异烟肼，0.3g/d,吡嗪酰胺0.5g，3次/天,利 福平，0.45g/d,链霉素，0.75g/d肌肉注射，以后 4个月为巩固期，用异烟肼和利福平两种药。每 周抽胸水2次，每次不超过800～1000ml,直到抽 不出为止。