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一例顽固性低钠血症患者的病例分析一、案例背景知识简介随着人类寿命的延长，心血管疾病诊治水平的提高，慢性心力衰竭患病率日益增长。
慢性心力衰竭合并电解质紊乱的发病率也明显增高。
慢性心力衰竭合并低钾血症已被大家熟知，而低钠血症往往未能够引起医师的重视。
低钠血症是指血清钠＜135mmol/L，据报道心力衰竭患者合并低钠血症的发生率为37%～50%。
本例患者主要因长期心力衰竭，多次入院治疗，本次入院发生低钠血症，分析其可能的原因及如何处理。
二、病例内容简介患者男，68岁，主因1年前晕厥1次，夜间阵发性呼吸困难8天入院。
现病史：患者于2011年7月10日无明显诱因突然晕厥，倒地后意识转清但全身丧失知觉，20分钟后缓解，行头颅CT未见异常；行心电图检查示：窦律，左束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6段压低明显；冠脉造影示前降支40%狭窄，给予营养心肌等对症治疗，好转未再出现晕厥。
后2011年7月24日行24小时动态心电图检查示：窦性心律；完全性左束支传导阻滞；房室传导延迟；频发多源房性期前收缩，部分成对出现部分未下传；短阵房性心动过速；频发多源室性期前收缩，个别成对出现；短阵室性心动过速。
行超声心动图示肥厚型非梗阻性心肌病。
于8月2日行ICD植入术，术后一般情况良好。
8天前患者无明显诱因出现咳嗽、胸闷、夜间呼吸困难，需被迫坐起，行心脏超声：左房扩大，主动脉瓣、二三尖瓣反流，肺动脉高压，心包积液（少量），胸片：心影增大，双侧胸腔积液，心包少量积液，双肺少许纤维灶、钙化灶，给予抗感染、利尿，症状好转，查电解质：钠129mmol/L，为进一步诊治入院治疗。
入院时患者体力活动明显受限，低于日常活动量即致心悸、气促等，食欲正常，睡眠正常，体重有所减轻，大便正常，尿量约3000ml/d。
既往史：40年前患急性肝炎（具体不详）。
20年前有双侧膝盖骨粉碎性骨折行手术治疗，并输血。
入院查体：体温36.8℃，脉搏58次/分，呼吸18次/分，血压145/77mmHg，BMI 21.8。
托伐普坦联合苯磺酸氨氯地平治疗心力衰竭合并低钠血症患者
的研究
刘娜
【期刊名称】《中国循证心血管医学杂志》
【年(卷),期】2018(10)11
【摘要】近年来随着生活水平提高,高血压及冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者的发病率逐年增高,治疗不及时,则会引起心力衰竭(心衰)、心肌缺血等严重疾病。
低钠血症(血清钠<135mmol/L)[1]为心衰常见并发症,给家庭及社会带来了很大负担。
我们应用托伐普坦联合苯磺酸氨氯地平治疗心衰合并低钠血症患者,疗效较好,现报道如下。
【总页数】2页(P1417-1418)
【作者】刘娜
【作者单位】100054 北京,北京市健宫医院心内科
【正文语种】中文
【中图分类】R541.61
【相关文献】
1.托伐普坦联合氨氯地平治疗高血压合并低钠血症心力衰竭患者的临床观察 [J], 毕莎莎
2.托伐普坦结合苯磺酸氨氯地平治疗老年心力衰竭合并高血压、低钠血症的效果分析 [J], 陈翠翠
3.托伐普坦联合高渗盐水对心力衰竭合并低钠血症患者心功能及血浆B型利钠肽的影响 [J], 金曼;张洁;殷令妮;魏伟;于振宇;陈德宣
4.观察托伐普坦治疗慢性心力衰竭合并低钠血症患者的近期疗效及安全性 [J], 霍从伟
5.左西孟旦联合托伐普坦治疗急性心力衰竭合并低钠血症患者临床效果观察 [J], 杨启岭;段卡丹;邱梅红
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托伐普坦治疗心衰合并低钠血症患者临床效果观察1. 引言1.1 背景心衰是一种临床常见的病症，其发病率高、病死率和致残率也相对较高，给人们的生活和健康带来了严重的威胁。
虽然在心衰治疗中取得了很大的进展，但是心衰患者合并低钠血症时的治疗仍然是一个具有挑战性的问题。
低钠血症是一种常见的电解质紊乱，其合并心衰患者的情况并不少见。
低钠血症不仅会加重心衰的病情，还会增加患者心衰的病死率和致残率。
如何有效地治疗心衰合并低钠血症的患者，提高其生存率和生活质量，是当前临床工作中急需解决的问题。
托伐普坦是一种有效的心力衰竭治疗药物，具有血管扩张和利尿作用。
近年来，有研究表明托伐普坦对于心衰患者合并低钠血症的治疗效果也较好，但是相关研究仍然较少，临床实践中的经验也不够丰富。
本研究旨在观察托伐普坦治疗心衰合并低钠血症患者的临床效果，为临床实践提供更多的参考依据。
1.2 目的本研究的目的是评估托伐普坦治疗心衰合并低钠血症患者的临床效果。
目前，心衰合并低钠血症是一种常见且严重的并发症，常常导致患者病情加重、住院时间延长以及死亡率增加。
托伐普坦是一种首个获批用于治疗低钠血症的药物，但其在心衰合并低钠血症患者中的临床应用效果尚不清楚。
本研究的目的在于通过观察这一患者群体的治疗情况和临床结果，探讨托伐普坦在治疗心衰合并低钠血症中的作用、安全性及临床效果，并为临床实践提供依据和参考。
通过这项研究，我们希望能够为改善心衰合并低钠血症患者的治疗效果、降低其病情恶化和死亡率提供科学依据，从而为临床实践提供更有效的策略和方法。
【目的】1.3 方法在本研究中，我们采用了前瞻性观察性研究的方法，旨在评估托伐普坦治疗心衰合并低钠血症患者的临床效果。
研究对象为符合入组标准的心衰合并低钠血症患者，排除不符合条件的患者。
所有患者在入组前签署知情同意书，并接受详细的病史记录和体格检查。
治疗方法包括口服托伐普坦治疗，剂量根据患者具体情况调整，同时针对低钠血症进行相应处理。
药物与临床China &Foreign Medical Treatment 中外医疗沙库巴曲缬沙坦钠对心力衰竭伴低钠血症患者心功能及血钠水平的影响黄小春东台市中医院心血管内科，江苏盐城 224200［摘要］ 目的 探讨沙库巴曲缬沙坦钠治疗心力衰竭伴低钠血症患者的意义以及对患者心功能和血钠水平的效果。
方法 方便选取2020年6月—2022年12月东台市中医院收治的112例心力衰竭伴低钠血症患者作为研究对象，根据摸球法分为两组，每组56例。
对照组用依那普利进行治疗；观察组用沙库巴曲缬沙坦钠进行治疗。
对比两组的治疗效果、心功能改善情况及相关血钠指标变化。
结果 观察组的治疗总有效率（98.21%）高于对照组（87.50%），差异有统计学意义（χ2=4.846，P <0.05）。
观察组的心功能指标、6 min 步行距离均优于对照组，差异有统计学意义（P 均<0.05）。
观察组生化指标均优于对照组，差异统计学意义（P <0.05）。
结论沙库巴曲缬沙坦钠在心力衰竭伴低钠血症患者中疗效更为确切，在改善患者心功能和血钠中均有突出作用。
［关键词］ 心力衰竭伴低钠血症；心功能；血钠；沙库巴曲缬沙坦钠［中图分类号］ R541 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-0742（2024）03(a)-0105-04Effect of Sacubitril Valsartan Sodium on Cardiac Function and Blood So⁃dium Level in Patients with Heart Failure and HyponatremiaHUANG XiaochunDepartment of Cardiovascular Medicine, Dongtai Hospital of Traditional Chinese Medicine, Yancheng, Jiangsu Prov⁃ince, 224200 China[Abstract] Objective To investigate the significance of sacubitril valsartan sodium in the treatment of patients with heart failure and hyponatremia and the effect on cardiac function and blood sodium level. Methods A total of 112 pa⁃tients with heart failure and hyponatremia admitted to Dongtai Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2020 to December 2022 were conveniently selected as the study objects. The patients were divided into two groups ac⁃cording to ball-touch method, with 56 cases in each group. The control group was treated with enalapril, and the ob⁃servation group was treated with sacubitril valsartan sodium. The therapeutic effect, the improvement of cardiac func⁃tion and the changes of blood sodium index were compared between the two groups. Results The total effective rate ofobservation group (98.21%) was higher than that of control group (87.50%), and the difference was statistically signifi⁃cant (χ2=4.846, P <0.05). The cardiac function indexes and 6 min walking distance of the observation group were bet⁃ter than those of the control group, and the differences were statistically significant (both P <0.05). The biochemical in⁃dexes of the observation group were better than those of the control group, and the differences were statistically signifi⁃cant (P <0.05). Conclusion Sacubatrol valsartan sodium is more effective in patients with heart failure and hyponatre⁃mia, and has a prominent role in improving heart function and blood sodium.[Key words] Heart failure with hyponatremia; Heart function; Blood sodium; Sacubitril valsartan sodium低钠血症常出现在心力衰竭进行性恶化患者中，超过半数的心力衰竭合并重度低钠血症会有DOI ：10.16662/ki.1674-0742.2024.07.105[作者简介] 黄小春（1977-），男，本科，副主任医师，研究方向为心血管方向、冠状动脉粥样硬化性心脏病及慢性心力衰竭。
托伐普坦治疗心衰合并低钠血症患者临床效果观察
心衰是指心脏无法提供足够的血液和氧气，以满足身体的需要。
低钠血症则是指血液中钠离子的浓度低于正常范围。
心衰患者常常合并低钠血症，这会对患者的治疗和预后产生负面影响。
托伐普坦是一种利尿剂，可以减少体内的水分和钠离子，从而治疗心衰患者的水肿，并可能改善低钠血症。
本文旨在观察托伐普坦治疗心衰合并低钠血症患者的临床效果。
研究方法：选取2019年1月至2020年12月，我院收治的60例心衰合并低钠血症患者，随机分为托伐普坦组和对照组，每组30例。
托伐普坦组患者口服托伐普坦，对照组患者口服螺内酯，治疗持续2周。
对两组患者的治疗前后进行观察和比较。
研究结果：治疗后两组患者的心功能等级均有所提高，但托伐普坦组的心功能等级提高显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。
托伐普坦组的钠离子浓度明显上升（P<0.05），而对照组的钠离子浓度没有明显变化。
两组患者的水肿情况均有所改善，但托伐普坦组的水肿程度减轻显著，差异具有统计学意义（P<0.05）。
两组患者的血糖、血压、血尿酸、尿素等指标变化无明显差异。
结论：托伐普坦治疗心衰合并低钠血症患者可以显著改善心功能并提高血液中钠离子的浓度，同时可以减轻水肿程度，在临床上有一定的应用价值。
但需要注意的是，托伐普坦有一定的副作用，如低血钾、疲劳等，需严密监测。
【心基础】重症心衰合并低钠血症的处理
来源：365心血管网
重症心力衰竭是指在正规抗心力衰竭药物治疗的基础上，患者的临床症状仍然不能缓解，需要更进一步的药物或者非药物治疗干预，患者常表现为顽固性水肿和低钠血症。
365医学网转载请注明一．低钠血症预示心衰病情重、预后不佳365医学网转载请注明
低钠血症是重症心衰患者最常见的电解质紊乱。
有报道门诊心衰患者低钠血症的发生率为10％～17％，住院心衰患者低钠血症的发生率为20％～30％，重症心衰患者可达40％以上。
我国阜外心血管病医院报道住院心衰患者低钠血症发生率为9.2％，其中91.7％为轻度低钠血症。
日本ATTEND大样本心衰注册登记研究报道住院心衰患者低钠血症的发生率为11.6％。
上述研究还表明伴低钠血症的患者不仅住院时间长，而且短期及长期病死率（全因死亡率和心血管原因死亡率）和心衰再入院率高。
入院时低钠血症是心衰住院患者随访1年内全因死亡和心衰死亡的独立预测因素。
因此低钠血症成为多种心衰风险预测模型的重要预测因素，如EFFECT模型、西雅图心衰模型和ESCAPE 模型等。
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不仅如此，低钠血症还是心衰病情严重的一种反映，低钠血症患者较非低钠血症患者，心衰住院次数增多、住院时间更长、入院收缩压水平低、NYHA心功能分级高、血尿素氮及NT-proBNP水平高、伴肾功能受损和贫血者均更多。
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二．重症心衰时低钠血症的发生机制365医学网转载请注明
目前临床治疗中限盐、限水与利尿仍然是重症心衰的基础治疗，低钠血症的发生与以下因素有关：1. 心衰患者食欲减退以及长期限制盐的摄人量，减少了胃肠道对血钠的吸收；2. 长期使用利尿剂，排钠增加，尤其是大量应用袢利尿剂，激活肾素-血管紧张素系统-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统，降低肾小球滤过率，使心衰进入恶性
循环；3. 心衰时心排血量明显减少，促使RAAS激活，加重水、钠储留，但水潴留重于钠潴留；4. 心衰时抗利尿激素分泌增强、灭活减弱，增强了水在集合管和远端肾小管的重吸收能力，加重水储留；5. 严重心衰时常常出现低血钾，细胞外钠进入细胞内。
总而言之，严重心衰时水潴留明显重于钠潴留，机体出现稀释性低钠血症。
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三．低钠血症的临床表现365医学网转载请注明
低钠血症缺乏特异的临床表现，容易被忽略。
重症心衰时大多为稀释性低钠血症（高容量性低钠血症），血钠浓度130～134 mmol/L 为轻度低钠，血钠浓度为120～129 mmol/L为中度低钠；血钠浓度<120>120>365医学网转载请注明
低钠血症的临床表现严重程度取决于血钠水平和血钠下降的速率。
轻度低钠时较少引起症状。
严重低钠时影响最明显的靶器官是脑，故常伴有神经、精神症状，即低钠性脑病。
Arieff将低钠血症的患者按意识障碍的程度分为正常、嗜睡、精神异常及昏迷4个阶段。
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四．低钠血症的救治365医学网转载请注明
稀释性低钠血症是心衰治疗的难点，目前尚缺乏统一的指南，临床大多依赖经验性治疗。
重症心衰伴低钠血症的患者如果大量补钠会加重容量负荷，加重心衰，如此形成恶性循环。
轻度低钠的患者可以恢复正常饮食，从消化道补充钠盐4～6g/d，甚至更多。
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（一）适度补钠治疗（边补钠边利尿）365医学网转载请注明
传统观念认为，稀释性低钠血症时机体钠盐总量不低，应当利尿、限钠，但重症心衰合并低钠血症时，常常出现利尿剂抵抗，此时即使增加剂量，也不一定能得到满意的利尿效应，反而会加重低钠血症，使心衰进行性恶化。
有临床研究报道应用高渗盐水和大剂量襻利尿剂的方法治疗重症心衰合并低钠血症取得了较好效果。
补钠量可参照如下公式进行计算：补钠量(mmol/L)= (135mmol/L一血钠实测值)×体重(kg)×0.6。
可制成3％的氯化钠溶液给予缓慢静滴。
第一天补充1/3
量，首日血钠上升速度≤12 mmol／L，不可过快，以免引起脱髓鞘症。
以后根据心力衰竭程度、血钠情况及症状严重程度等综合考虑，调整用量，直到血清钠水平恢复至130 mmol/L以上。
治疗过程中严密观察患者的精神状况、心肺功能、24h出入量、血钠、尿钠等，及时调整补钠量和补钠速度。
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补钠+利尿治疗需谨慎进行，不可过多、过快，这对心衰治疗是新的挑战：一方面，需冒着加重心脏容量负荷的风险静脉输注高渗盐水来提高血浆渗透压；另一方面低钠血症易导致襻利尿剂抵抗，加大利尿剂剂量又会进一步加重低钠血症，激活RAAS，对远期预后不利。
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（二）血管加压素受体拮抗剂365医学网转载请注明
血管加压素（AVP，又称抗利尿激素）是一种由下丘脑分泌的肽类激素，当血浆渗透压升高、心房牵张、血容量减少、血压降低、心排出量下降时均可引起AVP释放人血。
AVP的主要作用是提高远曲小管和集合管对水的通透性，促进水的吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素。
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研究结果显示，血AVP水平与心衰严重程度呈正相关。
心衰时心输出量下降，刺激垂体后叶非渗透性释放AVP，AVP与V2 受体结合后增加肾脏对水的重吸收，增加心脏前负荷，不仅加重心衰，而且导致低钠血症。
此外，AVP与V1受体结合使血管收缩，心脏后负荷增加，心肌耗氧增加，加重心衰。
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与传统利尿剂比较，AVP受体拮抗剂通过阻止AVP与V2受体结合，增加自由水排泄，不仅减轻容量负荷，而且提高血清钠浓度，且不激活神经激素，因而可有效治疗伴低钠血症的心力衰竭。
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AVP受体拮抗剂主要有托伐普坦、利希普坦和考尼伐坦等，目前临床应用最广泛、临床证据最多的是托伐普坦。
国内外针对托伐普坦进行了多项临床研究，均表明口服托伐普坦可增加心力衰竭患者尿量，减轻心力衰竭患者体质量，可快速有效地改善心力衰竭患者的呼吸困难、水肿，升高血钠水平。
EVEREST研究纳入了4133例重度心衰患
者，托伐普坦与安慰剂比较，在短期内明显减轻呼吸困难和水肿，且低钠血症患者血钠明显恢复。
长期结果显示托伐普坦对远期预后无不良影响。
进一步的亚组分析提示托伐普坦能改善中重度低钠血症(< 130="" mmol／l)的心血管病预后。
我国2014年心衰诊治指南推荐：托伐普坦推荐用于心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善心衰症状，无明显短期和长期不良反应。
对肾功能、长期病死率和心衰相关患病率无不良影响="">365医学网转载请注明
（三）其他365医学网转载请注明
重组人脑利钠肽是RAS的天然拮抗剂，可提高肾小球滤过率，增强水的排泄，降低体循环血管阻力，减轻心脏前、后负荷。
重组人脑利钠肽联合利尿剂和补钠治疗可有效改善重症心衰低钠状态。
晚期重症心衰患者的顽固性水肿可通过血液超滤减轻水负荷，纠正电解质。
重症心衰患者常存在低钾、低镁，补钾治疗后，细胞外钠离子进入细胞内减少，有利于低钠血症的纠正。
镁为细胞膜ATP酶的必需元素，补镁后可为细胞钠泵提供能量，帮助纠正低钠血症。
糖皮质激素有储钠作用，对于重症心衰伴重度低钠血症且无激素禁忌证的患者，可考虑应用，但由于激素的副作用，其应用仍有争议。
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重症心衰患者合并低钠血症时病情重、预后差，老年患者更为常见，常常合并肝脏、肾脏等多脏器功能损害。
当患者出现乏力、纳差、精神神智改变时应警惕低钠血症。
给予患者合理的饮食指导，合理使用利尿剂，纠钠速度不宜过快，治疗过程中应严密监测患者心功能、电解质和全身状况的改善。
洛阳心脏网。
