微泵持续静脉输入高浓度盐水治疗慢性心衰并低钠血症的临床研究（附120例临床观察）【摘要】目的：观察比较微泵持续静脉输入高渗盐水与传统治疗方法治疗慢性心衰并低纳血症的临床效果。
方法：入选2009年3月至2011年2月山东沂源中医院内科收治的120例慢性心衰并低纳血症患者，比较持续微泵静脉输入高浓度盐水和传统治疗，低血钠纠正时间，住院天数，心功能改善情况，死亡率和不良反应。
结果：微泵持续静脉输入高浓度盐水治疗组较传统治疗组低血钠纠正时间短（p<0.01），心功能改善好（p<0.01）,住院天数少（p<0.01），死亡率低（p<0.01）。
两组均无明显不良反应。
结论：慢性心衰并低钠血症应用微泵持续静脉输入高浓度盐水，能尽快纠正低钠血症，恢复离子平衡，心衰易纠正，住院天数减少，死亡率降低，且无明显不良反应。
【关键词】慢性心衰；低钠血症；微泵持续静脉输入；高浓度盐水【中图分类号】r473 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）07-0094-02慢性心衰并低钠血症是心衰进展的标志之一，往往症状重，心衰难以纠正，死亡率高，严重影响患者的愈后，传统的治疗方法往往液体输入过多，低钠血症纠正需时间较长，且效果差。
近几年我们应用微泵持续输入高浓度的盐水来治疗慢性心衰并低钠血症患者，使低钠血症短时间内纠正，打断了心衰时的恶性循环，全身症状改善，缩短了心衰纠正时间，住院天数缩短，死亡率降低，效果满意，现总结报告如下。
1 临床资料1.1 2009年3月至2011年2月两年间我院内科收治的慢性心衰并低钠血症病人120例，随机分成治疗组和对照组。
治疗组60例，男38例，女22例，年龄20-75岁，均数63±12岁，对照组60例，男41例，女19例，年龄18-79岁，均数65±10岁。
1.2在慢性心衰的基础上空腹血钠低于135mmol/l，且血浆渗透压低于270mosm/l纳入本研究。
其中血钠130-134mmol/l为轻度低钠血症，120-129 mmol/l为中度低钠血症，<120 mmol/l为重度低钠血症。
1.3 慢性心衰入院时的程度；按nyha分级标准，治疗组ⅱ级10例，ⅲ级24例，ⅳ级26例。
对照组ⅱ级８例，ⅲ级28例，ⅳ级24例。
1.4 入院时低钠血症的程度：治疗组：轻度12例，中度40例，重度8例；对照组：轻度18例，中度32例，重度10例。
1.5 基础心脏病：治疗组：肺心病18例，高心病16例，冠心病12例，风心病8例，扩心病6例；对照组：肺心17例，高心病19例，冠心病10例，风心病5例，扩心病9例。
1.6 下列情况未纳入本研究病例：1.6.1急性左心衰肺水肿者1.6.2合并慢性肾脏病、肾功能不全者；1.6.3慢性肝病，肝硬化并腹水者；1.6.4脑失盐综合征和抗利尿激素不适当分泌综合征；1.7 治疗方案1.7.1积极处理基础心脏病1.7.2慢性心衰按指南①给acei或arb，β-受体阻滞剂，地高辛及醛固酮受体拮抗剂。
1.7.3低钠血症的治疗方案1.7.3.1 治疗组：按公式[预计血浆钠浓度一实测血浆钠浓度]×体重（kg）×50%（女40%）/17计算出所需氯化钠的克数②，应用10%氯化钠溶液，用微量泵，经外周静脉或中心静脉24小时持续均衡输入，再分别于24小时，48小时，72小时，5天，7天后清晨空腹复查血钠浓度，根据血钠情况，依前公式计算出需补充的氯化钠量再按第一个24小时的方法补给，至到测血钠正常停用。
1.7.3.2 对照组：按传统的治疗方法将计算所需的氯化钠量，减半量在第一个24小时应用0.9-3%的盐水溶液经外围静脉用普通输液器补给，以后每日测血钠浓度，据测得血钠浓度再按第一个24小时方法补充，在血钠浓度正常后停止使用。
1.8 入院后观察指标1.8.1每日清晨空腹测血钠浓度。
1.8.2按nyha分级标准评估心功能。
1.8.3bp、尿量、外围水肿情况，肺水泡音变化。
1.8.4意识情况，神经系统体征。
1.8.5局部注射部位红肿及静脉炎，皮肤坏死情况。
1.9 统计学处理：所有统计学资料均以均数±标准差表示（±s），两组间标本均数的比较采用独立标本t检验。
计数资料采用x2检验，p<0.05为差异有统计学意义，应用spss11.5统计学软件进行统计学处理分析。
2 结果2.1 血钠纠正时间：治疗组短1天，长者5天，均数3天，对照组：短者3天，长者10天，均数7天。
两组p<0.01，差异有显著性。
2.2 心功能情况：治疗组：心功能改善1级者25例，2级以上者30例，未改善或恶化者5例。
对照组：心功能改善1级者30例，2级以上者12例，无改善或恶化者18例。
p<0.05统计学有差异。
2.3 住院天数：治疗组：7±3天，对照组：15±5天，p<0.01，两组差异有显著性。
2.4 死亡率：住院期间治疗组死亡5例，死亡率8.3%，对照组死亡18例，死亡率30%，两组p<0.01，差异显著。
2.5 不良反应。
两组均未发现桥脑中央髓质溶解综合征及注射局部静脉炎或皮肤坏死。
3 讨论3.1 低钠血症是指血钠浓度低于135mmol/l,反映了血浆中钠浓度的相对或绝对不足。
慢性心衰合并低钠血症临床并不少见，发生率在11.3-22.5%③，有报告达36%或50%，分析其原因有以下几点：3.1.1摄入不足，排泄增多，致缺钠性低钠血症。
一是长期有意的限盐或忌盐；二是胃肠道瘀血出现纳差、恶心、呕吐、腹泄；三是大量出汗经皮肤排泄增加；四是反复大量利尿经肾脏排泄增加；五是大量胸水和腹水形成和排出。
3.1.2稀释性低钠血症，血浆渗透压低于正常范围，细胞外液不低，多呈高溶量性，原因一是心衰时心输出量降低，肾血流量减少，ras系统激活，作用于近曲水管，减少了到达集合管水和钠浓度，加上远曲小管对利钠肽的拮抗作用，使游离水排泄障碍，发生低钠血症；二是交感神经激活，使肾脏血管收缩，促使水钠潴留；三是压力和渗透压感受器受刺激，抗利尿激素释放增加，加强运曲小管和集合对水的重吸收；四是其它因素有血管紧张素引起的渴觉增强，至水摄入过多，再是心衰肝细胞长期瘀血，肝功能受损，对机体产生过多的抗利尿激素灭活减少，加重钠水潴留。
其次是肾脏本身处于代偿或失代偿状态，肾小球滤过率降低，肾小管稀释功能障碍，若输液过多过快，排尿减少，水潴留超过钠潴留，也引起稀释性低钠血症。
3.2 慢性心衰合并低钠血症的危害：3.2.1低钠血症是心衰进展的标志之一，往往症状重，死亡率高，严重影响患者的预后。
3.2.2预后与血钠下降程度和发展速度密切相关，低钠血症越严重，愈后越差。
3.2.3慢性心衰合并低钠血症死亡率和住院天数增加，有报告心衰血钠<136mmol/l和血钠正常者相比，30天内住院死亡率增加50%，本组研究入院期间死亡率增加21.7%。
3.2.4并低钠血症，进一步减少肝脏和肾脏的血流量，增加肾前性氧质血症，甚至引起血肝酶的升高。
3.2.5低钠血症易发体位性低血压，血流动力学不稳定，造成慢性心衰病人acei、β受体阻滞剂使用困难。
3.2.6低钠血症是造成难治性心衰的一个重要原因，使心衰病人久治不愈，难于出院甚至死亡，rlein统计，心衰病人入院时低钠血症者，60天内再住院率可高达60%，死亡率高达10%，本组病人未进行再住院率观察。
3.2.7美国西北大学芬堡gheorghiade报告，持续低钠血症可独立预测心衰死亡率，escape研究纳入433例重度心衰患者，其中103例存在低钠血症占23.8%,其中持续低钠占68.9%,研究发现血钠每降低３mmol/l，患者６月死亡率增加的风险比1.23，持续低钠血症出院６月死亡率[65%对43%]均显著高于无低钠血症者。
3.2.8美国klein等报告；optime-chf研究，纳入949例因心衰恶化而住院的收缩功能障碍的患者，结果显示，血钠低者心衰重，病程长，收缩压低，ｂuｎ高，血钠每下降３mmol/l，60天死亡风险比1.18。
3.2.9klein指出仅38%在住院期低钠血症得到纠正，而血钠正常后使预后有所改善，分析纠正率低的原因，一是未引起临床医生的重视；二是难以纠正。
本组研究均能使钠恢复正常，未发现血钠不易纠正者。
3.2.10以色列研究者报告［rambarn医疗中心，ｄoron ａronson 博士］观察978例，因stemi住院患者，有11%血钠<136mmol/l,发现低钠血症使出院后死亡率加倍，使心衰再入院风险提高60%,血钠每降低１mmol/l，心衰死亡风险升高12%。
3.2.11国内报告，慢性肺源性心脏病合并低钠血症，死亡率在50-60%，而无低钠血症者死亡率在30%。
3.3 并低钠血症传统处理存在的问题：3.3.1低钠血症难以纠正，纠正时间过长，一般在10天左右④。
3.3.2心功能改善差，形成顽固性心衰多。
3.3.3病人往往存在难以控制的口渴，频繁饮水，液体入量很难控制在24小时1200亳升以内。
3.3.4若补充3%的氯化钠，需要补充的液体较多。
3.3.5短时间内血钠不纠正，往往利尿剂效果欠佳，水肿持续存在。
3.3.6低钠血症加重心衰，使心衰难以纠正，心衰又引起低钠血症形成恶性循环，最终引起心衰病人的死亡。
4 本研究应用微泵持续静脉输入高浓度盐水治疗慢性心衰并低钠血症的优点：4.1 采用10%的氧化钠溶液，使用量少。
4.2 应用微泵由外周或中心静脉持续输入。
4.3 24小时内均衡给入，防治短时间过快纠正低钠血症。
4.4 按公式计算出的氯化钠用量不减半在第一个24小时补给，以后每日清晨空腹测血钠，根据监测数值经公式计算出氯化钠的量，用同样的方法24小时内补给。
4.5 达到了以下目的：4.5.1短时间内纠正低钠血症，恢复离子平衡。
4.5.2增强利尿剂的利尿效果。
4.5.3心衰易纠正4.5.4减少住院天数，降低死亡率。
4.5.5无明显心衰加重、脑水肿、渗透性脱髓鞘病及局部注射部位的不良反应。
5 本研究存在的问题和不足5.1 本研究病例观察时间偏短，未能观察对远期预后的影响。
5.2 大量短期应用高浓度的盐水有引起桥脑中央髓质溶解综合征的顾虑，本组病例未出现，仍需长期大量病例研究，故我们在应用时原则上每日血钠纠正<20mmol/l，每小时纠正不超过2mmol/l，一般每小时在0.5-1mmol/l左右。
5.3 细胞外液增多，水肿明显者我们一般在泵入盐水的同时泵入速尿，每日500mg，6-10小时内给入。
5.4 因条件限制，本组病人未把抗利尿激素受体拮抗剂（托伐普坦）和脑钠肽应用列为常规治疗。
5.5 心衰的基础病不同，病因治疗不尽相同，可能影响本研究的结果。
